Méthadone et constipation

La constipation est un effet secondaire courant de la prise de méthadone. Une étude a montré que la constipation affectait 41% des usagers recevant un TSO.(Kalso et al. 2004)

Réduire les doses de méthadone ne préviendra pas la constipation parce que la dose qui produit la constipation est approximativement quatre fois moins que la dose analgésique (Yuan 2005;Yuan and Foss 2000)

Les risques de la constipation à la méthadone

Le mégacôlon

La méthadone comme d'autres opioïdes peut produire une constipation prolongée chez certains individus qui, si non traitée peut conduire à un mégacôlon. Les seuls décès de méthadone sans rapport avec le surdosage ont été causés par cet effet secondaire.

«	Je suis allée aux urgences hier pour des douleurs importantes aux ventres (et des gaz que je me tape depuis 3/4 semaines). Je précise que je ne me sentais pas vraiment constipé car j'avais été 2 fois aux toilettes ce jour et j'avais sortie des choses assez longues... (Désolé des détails sordides). Bref ils m'ont fait une radio et ont vu que j'étais extrêmement constipé, que j'avais énormément de selles et que mon estomac était tout comprimé. Ils m'ont donné un lavement à faire. Ils m'ont dit de prendre rendez-vous avec un gastro enterologue pour voir ce qu'il en était. Ils m'ont parlé de mégacôlon acquis à cause de prise prolongé d'opiacé.	»
	-(Source, stella, Psychoactif)

Les Fécalomes

Une des complications de la constipation chronique est la survenue de fécalomes, boules de selles durcies, le plus souvent restant dans le rectum. Les fécalomes entraînent des douleurs abdominales, des envies de défécation sans résultats et parfois même paradoxalement des fausses diarrhées, diarrhées douloureuses mais de petite abondance, secondaires à l'irritation rectale. La référence suivante donne des détails supplémentaires notamment sur le traitement.

http://www.docteurclic.com/maladie/fecalome.aspx#p1

Le Narcotic Bowel Syndrome

Des USA nous vient une nouvelle notion le Narcotic Bowel Syndrome, constitué de douleurs abdominales, le plus souvent gastriques, récurrentes et croissant en sévérité, résistant à l'augmentation des opiacés mais répondant à un sevrage progressif ou à une diminution des doses. Il peut y avoir aussi des douleurs coliques ou même une constipation, donc cette possibilité doit être envisagée en cas de douleurs "de constipation" persistantes.

Ce syndrome est surtout décrit avec les traitements opiacés de la douleur, beaucoup plus fréquents aux USA, mais pourrait être associé à la Méthadone. En effet les douleurs surviennent surtout en fin de dose et sont calmées quelques heures par la prise des opiacés. Mais, comme il a déjà été signalé, l'augmentation des doses mène à l'augmentation des douleurs.

Il serait dù à un effet algogène paradoxal des opiacés (les opiacés calment la douleur mais stimulent en réaction les circuits de la douleur, ce qui, par exemple, rend le sevrage particulièrement douloureux parce qu'il "démasque" l'augmentation de la douleur).

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2074872/

Le NBS surviendrait chez environ 5% des patients prenant chroniquement des opiacés.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24751914

Une revue complète et récente

http://www.nature.com/ajgsup/journal/v2/n1/full/ajgsup20146a.html

Comment réduire la constipation

Les fibres

Il y a un mythe selon lequel manger des fibres permettrait de soigner ou d'atténuer la constipation. Mais une étude a montré qu'il n'y a pas de différence dans la prise de fibre entre les usagers sous TSO constipés et ceux qui ne sont pas constipés.(Müller-Lissner et al. 2005). Les patients sous TSO ne bénéficieront pas d'un régime alimentaire à base de fibre à part si il y a déja une defficience dans la prise de fibre.

Hydratation

Il n'y a pas d'évidence que la constipation puisse être traitée seulement en augmentant la prise de fluide, à moins qu'il y ait une preuve de déshydratation. Dans ce cas, la constipation peut être améliorée dans une certaine mesure en ajoutant des fluides (Müller-Lissner et al. 2005, Yuan 2005).

Activités physiques

La réduction de la constipation induite par les TSO par l'activité physique n'a pas été spécifiquement étudiée. Et bien qu'un peu d'activité physique puisse aider les usagers avec une constipation légère, il n'y a pas d'évidence que l'activité physique puisse être bénéfique pour une constipation chronique et plus sevère (Bingham and Cummings 1989).

Il peut être raisonnablement assumé que pour avoir une bonne santé générale, on a besoin d'ingérer une certaine quantité de fibres et de liquides par jour et de maintenir un niveau raisonnable d'activités physiques. Beaucoup de gens dans la société d'aujourd'hui sont probablement déficients dans ces domaines, et cela devrait être un objectif d'atteindre les niveaux recommandés pour le maintien de la santé globale. Mais que les déficiences de fibres, d'apport hydrique ou d'activité physique puisse causer ou contribuer à la constipation est discutable. Il est encore plus douteux de penser que l'élimination de ces carences puissent à elles seules réussir à traiter la constipation induit par la méthadone (Müller-Lissner et al. 2005)

«	je ne suis plus constipé aujourd'hui à cause des traitement VIH qui devraient normalement me filer une chiasse d'enfer, mais avant de prendre ces medics j'avais de gros problème de ce coté la (si je peux m'exprimer ainsi... lol) je prenais du lactulose (laxatif en gel) et ça ne marchait pas trés fort.... l'hygiène de vie et la nourriture n'y ont rien changé non plus...	»
	-(Source, behrthram, Psychoactif)

Les laxatifs

Une gestion efficace de la constipation induite par les TSO implique l'utilisation d'agents laxatifs comme des émollients fécaux et/ou des stimulants de l'intestin. Ceux habituellement utilisées dans le traitement de la constipation induite par les TSO sont résumées dans le tableau.

Laxatifs pour la constipation induite par les TSO (Yuan 2005)

Type	Exemples	Mécanisme d'action	Commentaires
Emollient fécal Tensioactif	Docusate de sodium	Ramollit les selles en facilitant le mélange de graisse et d'eau	A utiliser en combinaison avec un laxatif stimulant
Emollient fécal Osmotique	Lactulose (Duphalac®) Hydroxyde de magnesium (lait de magnésie) Sulfate de magnesium (sel d'Epsom) Polyethylène glycole (Magrogol 4000®) Phosphate de sodium	Tirer de l'eau vers le côlon, hydratatant ainsi les selles	Ces différents agents ont des degrès d'effet différent. Certains peuvent causer un déséquilibre électrolytique.
Emollient fécal Lubrifiant	Huile minérale (Lansoyl)	Lubrifie l'intestin, retarde l'absorption de l'eau fécale dans le côlon, et ramollit les selles	A utiliser en combinaison avec d'autres laxatifs, lorsque les selles sont dures et sèches
Stimulants	Bisacodyl (Dulcolax®) Sorbital (E420) (Microlax®) Cascara sagrada Senna (Anthraquinone) (Correctol®, ExLax®, Senokot®)	Irrite les terminaisons nerveuses sensorielles, augmentant les contractions musculaires; réduit l'absorption d'eau.	Contrecarre l'absence d'activité de propulsion induite par les opioïdes, à utilisater en combinaison avec un émollient fécal
Laxatifs augmentant le volume des selles	Methylcellulose Psyllium Extrait de malt en soupe Calcium polycarbophil	Stimule l'absorption d'eau	Ne pas utiliser pour la constipation à la méthadone

Si vous êtes constipés, certains changements alimentaires et de mode de vie pourrait être utile, suivie par des laxatifs si nécessaire. Si une carence existe, augmentez la consommation de liquides, de fruits, de jus de fruits et de légumes, et augmenter l'activité.

Ces mesures simples peuvent ne pas suffire pour prévenir la constipation, les laxatifs seront alors nécessaires. Ceux-ci pourraient être choisis parmi l'un des laxatifs osmotiques (hydroxyde de magnésium, citrate de magnésium, ou phosphate de sodium), ou un émollient (docusate de sodium); La plupart des laxatifs nécessitent une administration quotidienne. Il peut être nécessaire d'ajouter ultérieurement un laxatif stimulant (séné ou bisacodyl) tous les 2 à 3 jours, voire tous les jours si nécessaire. Le lactulose et le polyéthylène glycol sont des approches plus agressives.

«	Moi au fil des années après avoir utilisé plusieurs traitements, j'essaie de boire bcp d'eau et de ne pas consommer (si possible) le matin au reveil, pas avant d'avoir été a la selle pour l'instant cela marche pas trop mal. Sinon au pire des cas pour éviter l'occlusion j'utilise le "bon vieux" microlax !!! J'éssais dans la mesure du possible de manger des aliments qui contiennent des fibre et (mais c plus rare) de faire un peu d'activités physique.	»
	-(Source, PAI, Psychoactif)

«	Sous métha depuis la fin du mois de juillet, c'est un effet secondaire (la constipation, ndlr) dont je découvre les désagréments depuis le début du traitement. Je suis maintenant stabilisé à 60mg. Malgré ce petit dosage, comparé aux 120 de BoilingBlood, j'ai besoin de mes 2 sachets de macrogol par jour sinon ça ne va pas du tout. Et même, j'ai tendance à me dire qu'un 3ème sachet ne serait pas de trop.	»
	-(Source, manolo33, Psychoactif)

«	Perso, on me l'a mis (le macrogol) en traitement de fond avec mes 120 Mg de metha, au début à l'hôpital, j'en prenais que quand ça allait pas, mais je me suis vite rendu compte que dans mon cas, il faut le prendre tous les jours pour qu'il soit efficace (je sais pas combien de prises par jour il t'a prescrit, mais ça s'utilise pas en "si besoin"). J'en prends 2 sachets par jour depuis longtemps, et je crois même depuis hier que je vais passer à 1 par jour (trop envie d'aller aux toilettes pour quasi rien). Sinon y'a quelques temps, je prenais pas le médoc correctement, mon doc me prescrit en plus du Duphalac (lactulose). C'était vendredi après midi, j'avais souffert de ma constipation toute la semaine, j'ai pris double dose des 2 médocs : résultat, j'ai passé le week end a me faire des voyages aux chiottes et lundi j'étais frais comme un gardon et je me sentais plus que vidé! Mais c'était vraiment parce que extrême urgence. Depuis ce jour je prends macrogol 2 X par jour, et je vais passer a 1 fois par jour pour essayer...	»
	-(Source, BoilingBlood, Psychoactif)

Les antagonistes opiacés d'action périphérique

Pour traiter les constipations sous opiacés résistantes aux traitements précédents, il existe deux antagonistes opiacés sans action centrale donc n'agissant que sur l'intestin. Ces médicaments sont essentiellement utilisés chez les cancéreux sous traitement opiacés mais pourraient, si nécessaire, constituer une option en cas de constipation grave sous Méthadone. Mais pas en automédication et, à mon avis, uniquement sur avis spécialisé (gastro-enterologie).Il s'agit de la methylnaltrexone et du Naloxégol.

MethylNaltrexone (Relistor)

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_732639/en/relistor

voir par exemple pour methylnaltrexone et methadone.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10647800

Naloxegol (Moventig)

Pour le Naloxegol les patients sous Methadone ont eu plus d'effets secondaires (douleurs abdominales etc..) à la dose de 25 mg. L'utilisation du Naloxegol chez ces patients doit donc etre prudente et si nécessaire tentée avec la dose la plus faible (12,5 mg).

http://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2014/20141208130008/anx_130008_fr.pdf

Liens

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