Morphine, effets, risques, témoignages

La Morphine est l’alcaloïde principal de l'opium. L'opium brut contient de 2 à 18 % de Morphine selon la provenance mais l'opium officinal doit en contenir 10 %..

L'extraction de la morphine à partir de l'opium est connue depuis le début du 19ème siècle (Sertruner) et elle a été utilisée en pharmacopée dès le milieu des années 1820-1830. Avec l'invention en 1850 de la seringue de Pravaz, elle a été largement utilisée dans les guerres de la deuxième moitié du 19ème siècle (Guerre de Sécession, de Crimée).

La morphine est utilisée dans le traitement de la douleur, mais aussi pour la substitution à l'héroine. Elle est aussi détournée de son usage, principalement en injection sous la forme de Skénan. Elle est classée sur la liste des stupéfiants.

Historique

L'opium

Un usage plurimillénaire

Le pavot à opium est connu depuis des milliers d’années. Des graines et des capsules ont été retrouvées dans des habitats néolithiques européens datant de cinq mille ans avant notre ère. Les Sumériens le connaissaient près de quatre mille ans avant notre ère et une de leurs tablettes le qualifie de plante de la joie. Il était largement utilisé aussi dans l'ancienne Égypte, notamment par les Pharaons, non seulement à des fins thérapeutiques mais également pour ses propriétés psychotropes. Dans la Grèce antique, il figurait sur des monnaies et la déesse Déméter était représentée avec des plants de pavot dans ses mains. Le Népenthès, boisson procurant l’oubli de tous les chagrins décrite par Homère dans L’Odyssée, contenait vraisemblablement de l’opium de même que le soma de l’Inde antique. Il a probablement été introduit en Inde par les armées d’Alexandre le Grand trois siècles avant notre ère mais sa culture ne s’y est développée que vers le neuvième siècle. A la fin du treizième siècle, Marco Polo observa des champs de pavot dans le Badakhshan, région du nord de l’Afghanistan où se trouvent encore aujourd’hui de nombreuses plantations. 

 

De la Rome antique aux Grands Moghols

C'est à Rome que sa première description scientifique en fut faite par Dioscoride au premier siècle de notre ère. Un peu plus tard, Pline l'Ancien signalait ses propriétés analgésiques et antidiarrhéiques et c'était le principal constituant de la thériaque inventée par Galien. Il était d’ailleurs largement consommé dans la Rome impériale, pas seulement pour ses propriétés thérapeutiques, puisqu’en l'an 312 il y existait près de 800 magasins vendant de l’opium et que son prix, modique, était fixé par décret de l’empereur. La récolte y était faite par scarification des capsules comme c'est encore le cas aujourd'hui. Les Arabes utilisaient également l’opium, tant pour ses propriétés thérapeutiques que pour le plaisir et ils contribuèrent à le faire connaître dans tout l’ancien monde, notamment en Inde après les conquêtes musulmanes. Sous le règne des Grands Moghols, empereurs musulmans des Indes du seizième au dix-huitième siècle, la culture du pavot et le commerce de l’opium devinrent monopole d’état. L’opiophagie se développa alors puis l’habitude de le fumer, importée de Java ou de Formose. 

L'Europe

En Europe, l’Anglais Thomas Sydenham étudia son action au dix septième siècle et mit au point une nouvelle formulation du laudanum. Cette drogue opiacée, la première à  répondre à une formulation précise, avait été inventée par Paracelse un siècle plus tôt. Sans l’opium, la médecine serait manchote et bancale, écrivit Sydenham qui en consommait lui-même de grandes quantités. D’importants personnages politiques comme Pierre le Grand, Frédéric II, Catherine de Russie, Richelieu, Louis XIV et bien d’autres en consommaient tous les jours de même qu’un peu plus tard de nombreux artistes et intellectuels comme Goethe, Shelley, Coleridge, Goya, etc.

Si l’opium a été pendant des siècles l’un des médicaments les plus importants de la pharmacopée en raison de ses multiples propriétés physiologiques, l’abus d’opium à grande échelle en Europe est apparu au dix-huitième siècle en Angleterre, d’abord sous forme du Laudanum de Sydenham utilisé comme apéritif puis sous forme de pilules d’opium brut vendues dans les pharmacies. Au dix-neuvième siècle, des milliers d’ouvriers en consommaient en Grande-Bretagne tandis que l’habitude de fumer le chandou se développait en France. En 1916 il y avait environ 1 200 fumeries d’opium clandestines à Paris.  C’est à partir de l’opium qu’au début du dix neuvième siècle l’Allemand Friedrich Sertürner isola la morphine, premier alcaloïde obtenu sous forme chimiquement pure. À partir de la morphine, fut ensuite fabriquée l’héroïne.

Qu'est ce que c'est

La Morphine est un alcaloide de l'opium au côté de la codéine notamment. La plupart des alcaloides se présentent sous forme de sels et la Morphine ne fait pas exception à la règle (Sulfates et Chlorhydrates de Morphine, mais 1 mg de l'un correspondent à 1 mg de l'autre).

La Morphine exerce une action rapide sur la plupart des douleurs (15 à 30 mn par voie orale, quelques minutes par voie injectable) qui dure environ 4 heures. Des formes galéniques orales permettent de prolonger l'effet pendant 12 heures (Skenan, Moscontin).(Attention c'est la forme galénique qui donne la prolongation de l'effet. Si le comprimé est pilé et dilué, le surnageant contient de la Morphine « ordinaire »)

La Morphine est considérée comme l'opiacé de référence de première intention en cas de passage au traitement de niveau 3 de l'OMS (opiacés forts). D'ailleurs la pluaprt des autres opiacés de niveau 3 n'ont d'AMM que pour les douleurs d'origine cancéreuse et/ou en deuxième intention. Cf les indications de la Sophidone = Ce médicament est préconisé dans les douleurs intenses d'origine cancéreuse en cas d'échec ou d'intolérance aux opioïdes forts).

La dose orale habituelle pour le traitement de la douleur chez le sujet « naif » (ne prenant pas d'opiacé de manière chronique) est d'environ 1 mg par kilo et par jour (donc divisée en 4 à 6 prises par jour pour les formes immédiates). Cette dose est divisée par 2 en cas d'injection sous cutanée et par 3 en cas d'injection intraveineuse.

La morphine est aussi une substitution semi-officielle en France. Elle est utilisée par 3000 à 4000 personnes. Son statut de traitement de substitution est précaire puisqu'il ne dépend que d'une note de la Direction Générale de la Santé (appelée Circulaire Girard). Il existe une possibilité très limitée d'un accord par le Médecin Conseil en cas d'intolérance avérée à la Méthadone et au Subutex.

«	Pour moi, apres 15 ans d'heroine je suis passé au subu(2 ans) puis la metha(5 ans) et mntn depui 2 ans je suis au skenan. Avec le subu j'ai fait 2 trombophlebites aux 2 jambes(merci a l'etat pour le sterifilt) et j'arrivais a bosser. Avec la metha l'eccesive transpiration m'empechait de travailler même au moins j'ai epargné mes veines. Le skenan  de tmps en tmps en i.v avec la peur d'avoir les mm problemes du subu...Que dire, certe le skenan se rapproche le plus aux effets de l'hero mais le petit flash(si on peut le definir comme ca) disparait au bout de quelques semaines et les effets sont de +en+ courts(jusq'a 10 trou par jour de 100mg)et chaque fois c'est la frustration et par fois des larmes apres avoir chuté( on est loin de la beatitude qu'on cherche)	»
	-(Source, trytry, Psychoactif)

Les formes pharmaceutiques (En France)

Les formes orales

Une gélule de Skénan 100mg

Il existe des formes à liberation immédiate, à prendre toutes les 4 heures soit en comprimé (ActiSkenan, Sulfate de Morphine) soit en solution buvable (Oramorph). Des formes à libération prolongée permettent une prise toutes les 12 heures (Skenan, Moscontin, Sulfate de Morphine LP). Certaines formes peuvent être diluées dans l'eau pour dispensation par sonde gastrique (Skenan), d'autres non (Moscontin). Il existait une forme orale durant 24h (Kapanol LP) mais elle n'est plus commercialisée.

Les formes injectables

Chlohydrates et Sulfates de Morphine en concentration et volume variables, typiquement 10 ou 20 mg. Certaines préparations sont spécialement dédiées aux perfusions continues (PCA, pompes à morphine) ou à des indications spécifiques (injection sous durale par exemple).

Règles de prescription de la morphine

La prescription des stupéfiants comme la morphine doit se faire sur une ordonnance sécurisée. Outre les mentions devant figurer sur les ordonnances de tout médicament, vous devez indiquer en toutes lettres : la quantité prescrite, les unités thérapeutiques par prise, les doses ou les concentrations de substances, etc. (Art. R5132-5 et 29 du code de la santé publique).

L'ordonnance est exécutée dans sa totalité si elle est présentée au pharmacien dans les 3 jours suivant sa date d'établissement. Au-delà de ce délai, la délivrance sera limitée à la durée restant à courir.

Une nouvelle prescription de stupéfiants ne peut ni être établie ni être exécutée par les mêmes praticiens pendant la période déjà couverte par une précédente ordonnance prescrivant de tels médicaments, sauf si le prescripteur en décide autrement, par une mention expressément portée sur l'ordonnance (Art. R5132-33 du code de la santé publique).

Pour la Morphine orale la durée de prescription et de délivrance (sauf mention contraire) est de 28 jours au maximum. Il en est de même pour les prescriptions de morphine injectable par administration continue (pompe à morphine) , par contre pour les autres formes d'injection (y compris sous cutanée) la durée de prescription et de délivrance est de 7 jours.

Mode de consommation

Dans le traitement de la douleur, la Morphine peut être utilisée par voie orale, par voie injectable, par voie rectale (certains pays commercialisent des suppositoires). La Morphine peut etre également injectée directement au niveau du système nerveux central, par des procédures et dispositifs strictement réservés aux soins spécialisés (aneshésie, traitement de la douleur).

Lorsqu'elle est utilisée comme drogue, la morphine, principalement sous forme de Skénan est majoritairement injectée. Selon l’enquête Enacaarud de 2008, près de 9 usagers sur 10 vus en structures de première ligne ayant consommé du Skenan au cours du mois précédent l’ont ainsi injecté. Un article récent (statistiques françaises mais résumé en anglais) montre que plus de 60 % des prises illégales de Skenan se font par voie intraveineuse.

«	sa fait a peu près 1 ans que je m'injecte du skènan, je prèpare de la façon suivante ,j'ecrase mon sken dans du papier plier a l'aide d'un briquet je le réduit en fine poudre en suite je fais chauffer de l'eau dans ma cup puis verse la poudre dedans melange puis fais rechauffer léger; en suite je filtre le tout avec le coton du stéricup.	»
	-(Source, basile, Psychoactif)

Voir aussi : Injection de Skenan en photos

Mais le Skenan peut être aussi pris oralement, fumé ou sniffé.

«	Pour ta réponse le skenan est tout a fait sniffable il faut juste mettre les billes dans une feuilles de papier et passer un briquet dessus plusieurs fois , ça va écraser les billes et en résulter une poudre blanche tout a fait sniffable.	»
	-(Source, Stopmetha77, Psychoactif)

Les effets recherchés

Les effets de la morphine ressemblent à ceux de l'héroine. Ils peuvent être désinhibants, anxiolytiques, euphoriques, calmant...

Lorsqu'elle est injectée (avec des doses allant de 20mg à plusieurs centaines de milligramme), il y a un flash qui se traduit par des fourmillements/picotements dans tous le corps (au contraire de l'héroine).

«	lor de l'injection tu ressent un fourmillement au pied et au jambe dans les main enfin c'est un flash que t'oubli pas tu chauffe tu te sens trop bien ouai c'est le pied !! de se qui est mon experience j'ai kiffé heureusement que je n'ai plus d'occaz d'en avoir car comme j'ai dit c'est pire que l'hero et que la méta d'ailleurs. De se qui est des mollécule elle se combine trés bien avec la méta tu na aucun risque !! pas comme si tu prenai du sub et de la méta la tu risque de le regretter et a 45 de méta 200MG sa va mais debute quand meme avec la moitier pour voir apres tou depend ton mode de prise	»
	-(Source, ekko, Psychoactif)

«	en me shootant 200 mg, je peux etre peinard quelques heures mais à la moitié de la journée je suis déjà en sueur et quand je n'avais pas de sken sous la main, je commençai à etre extrêmement mal apres 10-12 heures... 24 heures après le dernier shoot, j'étais déjà totalement immobilisé dans un état de fièvre et de nausées... bref si tu peux tenir 48 h entre deux shoots, c'est pas mal... il te suffirait d'attendre quelques heures de plus (environ 96h) pour que ca s'estompe, les métabolites de morphine ne meme plus traçables dans les urines 5 jours après la dernière prise et un sevrage à ton niveau pourrait se régler en 5 jours.	»
	-(Source, ziggy, Psychoactif)

Les risques de la consommation de morphine

Effets secondaires

Les effets de la Morphine ne se limitent malheureusement pas à la réduction de la douleur, la Morphine a beaucoup d'autres effets qui peuvent se révéler gênants voire mortels. Parmi les effets secondaires gênants, on peut citer la somnolence, parfois la désorientation, la constipation, les nausées et vomissements et le prurit (démangeaisons cutanées).

Overdose

L'effet secondaire le plus craint est la dépression respiratoire qui peut mener à l'arrêt de la respiration (apnée) et à la mort. Elle est notamment favorisée par les doses excessives (overdose) , par l'association à d'autres médicaments ou substances dépressives (BZD, alcool, sédatifs, hypnotiques), par l'association à des pathologies pulmonaires (bronchopneumopathie obstructive), neurologiques ou autres (âge avancé). L'injection intra-veineuse, notamment, par sa rapidité d'action est associée à un risque important de dépression respiratoire et d'apnée.

Tolérance et dépendance

Tolérance

La tolérance à la morphine se traduit par une diminution de ses effets lors des administrations répétées. Cette tolérance dont l'importance a peut-être été exagérée, peut être dissociée, l'effet analgésique s'atténuant plus rapidement que le myosis et la constipation. Les antagonistes NMDA et les inhibiteurs de la synthèse de NO réduiraient la tolérance à la morphine.

Dans le cas du traitement de la douleur, la tolérance à la Morphine est en général largement sur-estimée. Si certains patients douloureux demandent en effet des doses croissantes d'opiacés pour calmer leur douleur, l'immense majorité se satisfait de doses stables, une fois la douleur calmée correctement. Les demandes d'augmentation importante des doses, que certains médecins craignent particuliérement quand ils prescrivent de la Morphine, sont le plus souvent dues à l'évolution de la maladie ou à la frilosité des dosages prescrits.

Dans le cas de l'injection der Skénan, la tolérance exisite bien et conduit les usagers a augmenter rapidement les doses pour avoir le même flash.

«	Moi aussi au début, je prenais les skens par moitié (50 mg) et je shootai deux fois ou trois maximum dans la journée... ca marche un moment puis à un moment, le truc s'effondre, t'as envie de sentir l'onde de choc et tu la sens de moins en moins, les proportions évoluent et progressivement un beau matin tu te rends compte que tu te shootes 1 gramme de morphine pur par jour et que ca va être chaud bouillant pour sortir de là, plus le choix, c'est metha direct et encore ca marche pas si bien que ça, au début avec le shoot en tete, meme apres des doses de 60/80 mg, l'envie d'un taquet peut etre extrêmement obsédante. La différence c'est qu'une fois sous metha, la morphine ne fait presque plus rien même à 300 mg dans la cuillere.	»
	-(Source, ziggy, Psychoactif)

Dépendance

Il existe une dépendance à la fois psychique et physique à la morphine qui se développe rapidement. Elle semble provenir d'une activation du système dopaminergique qui est étroitement lié au système enképhalinergique. L'arrêt brutal de la morphine chez un morphinomane se traduit par un état de manque psychique et physique. Les symptômes apparaissent environ 8 à 12 heures après l'arrêt : anxiété, appréhension, lacrymation, rhinorrhée, toux, sueurs. On observe également : élévation de la température, insomnie, céphalées, mydriase, hypertension, nausées, hypersalivation et diarrhée. La dépendance se manifeste aussi chez le nouveau-né lorsque sa mère prenait de la morphine avant l'accouchement. Dans ce cas, à la naissance, on observe chez l'enfant hyperactivité, cris, tremblements, respiration accélérée, diarrhée, fièvre, traduisant l'état de manque. La clonidine, a2-stimulant présynaptique, atténue le syndrome de sevrage morphinique en inhibant la libération de catécholamines qui est augmentée en cas de dépendance.

La dépendance à la Morphine est une réalité incontournable. Après quelques jours à quelques semaines de traitement l'arrêt brutal du traitement opiacé (d'ailleurs justement déconseillé) entraîne un syndrome de manque. Toutefois ce syndrome de manque, essentiellement physique, ne doit pas être confondu avec l'addiction, d'abord état mental et comportement, et dont la dépendance physique n'est que l'un des éléments. Les patients douloureux dont les douleurs guérissent peuvent, dans la grande majorité des cas, être sevrés dans un délai raisonnable par une diminution progressive des doses, associée ou non à des traitements adjuvants (ketamine, clonidine). Toutefois certains patients n'arrivent pas à se sevrer de la Morphine. Lorsque cela entraine des difficultés médicales, psychiques ou sociales et que, malgré cela, le patient ne peut pas se sevrer, cela définit en principe l'addiction.

Addiction à la Morphine et détournement du Skenan

L'addiction à la Morphine est un trouble du comportement qui obéit à bien d'autres impératifs que le syndrome de sevrage. Elle persiste après un sevrage physique, même totalement réussi, et entraîne un risque de rechute, notamment au cours de nouvelles rencontres avec le produit ou d'événements stressants.

L'addiction à la Morphine est relativement minoritaire dans les addictions aux opiacés. Pour les produits pharmaceutiques la Morphine vient « en concurrence » avec d'autres opiacés, Oxycodone, Hydromorphone (Dilaudid) très utilisés en Amérique du Nord, Fentanyl.

Il existe toutefois un problème spécifique avec l'injection de Skenan, très majoritairement, et d'autres formes LP (Moscontin), qui justifie une vigilance..

voir notamment http://droguesblog.wordpress.com/2012/01/04/laffaire-du-skenan-a-saint-pol-une-hecatombe-pour-les-professionnels/

Traitement de la dépendance au Skenan détourné

Comme avec le Subutex, l'usager cherche de l'aide essentiellement quand son système veineux devient gravement affecté voire inutilisable, ou en cas de complications (abcès, nécroses, parfois seroconversion etc..). L'essentiel est donc d'amener l'usager à « faire le deuil de l'injection ». Evidemment il est préférable que cette phase puisse se faire avant que le système veineux ne soit totalement devenu inutilisable. Mais, que la décision de changement ait été prise ou non, les techniques de Réduction des Risques doivent impérativement être proposées.

A travers le deuil de l'injection le toxicomane doit renoncer :

• à la convivialité de la consommation

• à tout le rituel de préparation de l'injection (tout ce travail occupe la pensée et la dirige hors de soi, de ses problèmes de son angoisse etc..)

• au reflexe conditionné autocréé : injection = apaisement

• à une partie de son environnement

in « le médecin et le toxicomane – guide pratique » Vincent Fontaa

Sur l'injection voir la synthese de bibliographie de Chantal Mougin

Lorsque la décision d'arrêt de l'injection a été prise, plusieurs pistes peuvent être proposées :

• le sevrage progressif, avec ou sans substitution temporaire (Skenan pris per os, methadone, buprenorphine), avec ou sans hospitalisation.

• le passage à un TSO. Dans ce cas, la methadone sirop est clairement le produit de choix, étant donné la quasi impossibilité de l'injecter.

• Le sevrage peut être proposé avec un suivi qui permette l'induction rapide de Methadone sirop, en cas de récidive ou de risque imminent de récidive.

Certains ont proposé de conseiller des injections « substitutives » de serum salé isotonique mais, dans mon expérience ce conseil est rarement suivi. Toutefois certains usagers l'ont pratiqué avec succès. Il est donc important d'y penser.

L'expérience montre que l'addiction à l'injection de sulfate de morphine est particulièrement difficile à traiter et, pour les soignants, il est important de la prévenir, notamment en reservant l'usage du Skenan aux indications indispensables.