Consommation de drogues et allaitement
generalites
Le site suivant fournit des données sur le nourissage au sein pour un grand nombre de medicaments et quelques drogues
En français le CRAT
En anglais
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/#IX-M
Ce pdf aborde la theorie du transfert des produits par le lait
https://bpspubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/bcp.14538
Amphetamine
L'amphetamine utilisée à des doses thérapeutiques semble assez safe, bien que certains experts recommandent l'arret de l'allaitement. A doses superieures aux doses therapeutiques des effets chez le bébé peuvent survenir et l'allaitement est deconseillé ou au moins le lait tiré pet jeté pendant 48 heures.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501307/
Résumé de l'utilisation pendant l'allaitement
À des dosages prescrits pour des indications médicales, certaines preuves indiquent que l'amphétamine n'affecte pas négativement les nourrissons allaités. L'effet de l'amphétamine dans le lait sur le développement neurologique de l'enfant n'a pas été bien étudié. De fortes doses d'amphétamine pourraient interférer avec la production de lait, en particulier chez les femmes dont l'allaitement n'est pas bien établi. Des dosages thérapeutiques d'amphétamine peuvent être utilisés pendant l'allaitement avec un suivi de l'enfant pour détecter des signes d'irritabilité, d'insomnie et de difficultés d'alimentation. L'allaitement est généralement déconseillé chez les mères qui abusent activement des amphétamines.
Niveaux de médicaments
Niveaux maternels. Une femme allaitante prenait de l'amphétamine racémique 5 mg par voie orale 4 fois par jour à 10 h, midi, 14 h et 16 h pour la narcolepsie. Des niveaux de lait de 55 et 68 mcg/L ont été trouvés avant la dose de 10 h aux jours 10 et 42 après l'accouchement, respectivement. Les niveaux de lait étaient de 118 et 138 mcg/L avant les doses de 14 h aux jours 10 et 42, respectivement.
Une femme a pris 35 mg d'amphétamine par jour pour la narcolepsie et a allaité exclusivement son enfant pendant 6 mois. Des échantillons de lait maternel ont été prélevés juste avant sa dose du matin à 2, 5 et 9 semaines après l'accouchement. Les niveaux d'amphétamine dans le lait maternel étaient de 74, 82 et 82 mcg/L, respectivement. Ces valeurs représentent un dosage ajusté en fonction du poids de 1,9 % à 2,1 % du dosage maternel et un dosage absolu pour le nourrisson de 11,1 à 12,4 mcg/kg par jour.
Niveaux chez le nourrisson. L'amphétamine a été mesurée dans une collecte d'urine de 12 heures chez un nourrisson allaité dont la mère prenait de l'amphétamine racémique 5 mg 4 fois par jour. L'excrétion urinaire d'amphétamine du nourrisson variait de 0,1 à 0,3 % de l'excrétion urinaire de la mère.
Le nourrisson d'une mère prenant 35 mg d'amphétamine par jour pour la narcolepsie pendant la grossesse et après l'accouchement a été allaité exclusivement pendant 6 mois. Des échantillons de sang du nourrisson ont été prélevés juste avant la dose matinale d'amphétamine de la mère à 2, 5 et 9 semaines après l'accouchement. Les concentrations sériques du nourrisson à ces moments étaient de 3,1, 2 et 1,4 mcg/L, respectivement. Ces valeurs représentaient 15 %, 7 % et 5 % des concentrations sériques maternelles simultanées.
Effets sur les nourrissons allaités
Un nourrisson dont la mère était traitée pour la narcolepsie avec de l'amphétamine racémique 5 mg 4 fois par jour a été exposé au médicament dans le lait pendant la durée (non spécifiée) de l'allaitement. Aucun signe de développement anormal n'a été observé au cours des deux premières années de vie.
Le nourrisson d'une mère prenant 35 mg d'amphétamine par jour pour la narcolepsie pendant la grossesse et après l'accouchement a été allaité exclusivement pendant 6 mois. Le nourrisson n'a présenté aucune réaction indésirable et a grandi normalement.
Une étude prospective a suivi 13 femmes prenant une amphétamine (7 sels d'amphétamine racémiques mixtes [Adderall] et 6 lisdexamfétamine) pendant l'allaitement (9 exclusivement). L'âge médian de l'enfant au suivi était de 18 mois (IRQ 5,25 à 34). Des effets indésirables ont été rapportés chez 5 enfants : somnolence chez 1, pleurs ou agitation chez 3, et coliques ou constipation chez 4. Tous les enfants ont été rapportés comme ayant un développement moteur global normal, basé sur l'échelle de développement de Denver. Le neurodéveloppement était également normal avec un score médian de PEDsQL de 97,16, un score de santé psychosociale de 99,33 et un score de santé physique de 98,75.
Methamphetamine
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501612/
Résumé de l'utilisation pendant l'allaitement
Étant donné qu'il n'existe aucune expérience publiée concernant l'utilisation de la méthamphétamine en tant qu'agent thérapeutique pendant l'allaitement, un médicament alternatif peut être préféré, en particulier lors de l'allaitement d'un nouveau-né ou d'un nourrisson prématuré. Un expert recommande de ne pas utiliser les amphétamines à des fins thérapeutiques chez les mères allaitantes.
La méthamphétamine et son métabolite, l'amphétamine, sont détectables dans le lait maternel et le sérum des nourrissons après un abus de méthamphétamine par des mères allaitantes. Cependant, ces données proviennent de collectes aléatoires plutôt que d'études contrôlées en raison de considérations éthiques liées à l'administration de méthamphétamine récréative aux mères allaitantes. D'autres facteurs à considérer incluent la possibilité de tests urinaires positifs chez les nourrissons allaités, ce qui pourrait avoir des implications légales, et la possibilité d'autres contaminants nocifs dans les drogues de rue. L'allaitement est généralement déconseillé chez les mères qui abusent activement des amphétamines. Chez les mères qui abusent de la méthamphétamine pendant l'allaitement, il est recommandé de suspendre l'allaitement pendant 48 à 100 heures après l'utilisation maternelle, bien que chez de nombreuses mères, la méthamphétamine soit indétectable dans le lait maternel après une moyenne de 72 heures depuis la dernière utilisation. Il a été suggéré que l'allaitement puisse être rétabli 24 heures après un test urinaire maternel négatif pour les amphétamines.
Niveaux de drogue
La méthamphétamine est métabolisée en plusieurs métabolites, y compris le métabolite actif, l'amphétamine.
Niveaux maternels. Deux mères allaitantes qui étaient des consommatrices intraveineuses de méthamphétamine ont prélevé des échantillons de lait juste avant l'injection de méthamphétamine et toutes les 2 à 6 heures après l'injection pendant 24 heures. Étant donné que les drogues étaient des drogues de rue illicites, les doses de méthamphétamine n'étaient pas connues. Les concentrations maximales et moyennes de méthamphétamine dans le lait étaient d'environ 160 mcg/L et 111 mcg/L chez une femme, et de 610 mcg/L et 281 mcg/L chez l'autre, respectivement. Les concentrations de méthamphétamine dans le lait ont diminué avec des demi-vies de 13,6 et 7,4 heures, respectivement. L'amphétamine, considérée comme dérivée du métabolisme de la méthamphétamine, était présente à des concentrations relativement constantes dans le lait des deux mères, avec des moyennes de 4 et 15 mcg/L, respectivement. Les auteurs ont estimé que les nourrissons auraient reçu des dosages quotidiens de 16,7 et 42,2 mcg/kg de méthamphétamine et de 0,8 et 2,5 mcg/kg d'amphétamine, respectivement. Ces doses estimées de méthamphétamine en mg/kg pour les nourrissons sont inférieures aux doses thérapeutiques de la dextroamphétamine équivalente pour les enfants plus âgés atteints de trouble du déficit de l'attention avec hyperactivité. Cependant, cela ne constitue pas une preuve de sécurité pour les nourrissons allaités, car les données sur ces deux femmes ne peuvent pas être extrapolées à d'autres consommateurs de méthamphétamine.
Trente-trois mères en Thaïlande ont été identifiées comme ayant des tests urinaires positifs pour la méthamphétamine avant l'accouchement. En moyenne, elles utilisaient la méthamphétamine 2,4 fois par semaine, principalement en fumant des comprimés écrasés. Parmi celles-ci, 22 avaient des niveaux de méthamphétamine dans le lait indétectables après l'accouchement. Parmi les 11 mères ayant de la méthamphétamine dans le lait maternel, seules deux mères avaient plus d'un échantillon de lait consécutif contenant de la méthamphétamine qui a été analysé. Les mères avaient fumé de la méthamphétamine (dosage incertain) 53 et 68 heures avant l'accouchement, respectivement. Les premiers échantillons de lait contenaient 142 et 345 mcg/L de méthamphétamine chez les deux mères. Les demi-vies de la méthamphétamine dans le lait maternel étaient de 11,3 et 40,3 heures, respectivement. Les auteurs ont estimé que dans les 24 premières heures après la naissance, leur nourrisson exclusivement allaité aurait reçu des dosages quotidiens de 59,3 mcg ou 21,3 mcg/kg dans le premier cas et 93,0 mcg ou 51,7 mcg/kg dans le second cas, bien que les auteurs aient utilisé une consommation de lait irréaliste pour un nourrisson d'un jour afin d'estimer la dose. La méthamphétamine est devenue indétectable dans le lait maternel environ 100 heures après la dernière utilisation de drogue chez les deux mères, ce qui était environ un jour avant que les urines des mères ne deviennent négatives pour la méthamphétamine.
Le lait de 2 mères soupçonnées d'abus de méthamphétamine a été analysé par 5 méthodes différentes. Dans un échantillon, la concentration moyenne de méthamphétamine était de 327 mcg/L (plage de 294 à 347 mcg/L) et la concentration moyenne d'amphétamine était de 79,9 mcg/L (plage de 74,9 à 88,4 mcg/L). Dans le deuxième échantillon, la concentration moyenne de méthamphétamine provenant de 3 des méthodes était de 3,8 mcg/L (plage de 3,4 à 4,1 mcg/L) et la concentration moyenne d'amphétamine provenant de 2 des méthodes était de 1 mcg/L. Les autres méthodes n'ont pas détecté les drogues.
Mdma
La MDMA ne semble pas avoir été testée directement dans le lait maternel mais sa proximite chimique et physiologique avec les amphetamines est generalement invoquée. Voir ci dessous.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK582535/
Allaitement pendant la prise de MDMA
L'allaitement pendant l'utilisation de MDMA n'est pas recommandé. La MDMA passe dans le lait maternel. Les médicaments amphétaminiques (comme la MDMA) se trouvent à des niveaux plus élevés dans le lait maternel que dans le sang. Si la MDMA a déjà été prise, il est recommandé d'exprimer et de jeter le lait maternel pendant 48 heures. Si vous soupçonnez que le bébé présente des symptômes (fièvre, convulsions, rythme cardiaque rapide, yeux qui roulent, regardant vers le haut pendant un certain temps), contactez le professionnel de santé de l'enfant. Assurez-vous de parler à votre professionnel de santé de toutes vos questions concernant l'allaitement.
Ketamine
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK500566/
Résumé de l'utilisation pendant l'allaitement
La kétamine et son métabolite actif apparaissent dans le lait à des niveaux très faibles et sa biodisponibilité orale est faible, ce qui indique un faible risque pour les nourrissons allaités. Les données disponibles indiquent que l'utilisation de la kétamine chez les mères allaitantes peut ne pas affecter le nourrisson allaité ou l'allaitement. Jusqu'à ce que d'autres données soient disponibles, la kétamine doit être utilisée avec une surveillance attentive du nourrisson pour détecter une sédation, une mauvaise alimentation et un mauvais gain de poids.
Niveaux de médicaments
La kétamine est métabolisée en norkétamine, déhydronorkétamine et hydroxynorkétamine. Parmi les métabolites, seule la norkétamine est active, mais elle a seulement environ un tiers de l'activité de la kétamine.
Niveaux maternels. Quatre femmes ayant une lactation bien établie ont reçu deux doses de kétamine par voie intramusculaire, 0,5 et 1 mg/kg avec un intervalle de 5 à 14 jours entre les doses. Des expressions complètes de lait ont été collectées à 3, 6, 9 et 12 heures après une dose. Les niveaux moyens de pic de kétamine dans le lait étaient de 51 mcg/L après la dose de 0,5 mg/kg et de 125 mcg/L après la dose de 1 mg/kg, tous deux à 3 heures après la dose. Très peu de médicament a été détecté dans le lait d'une mère après 12 heures. Les auteurs ont calculé des doses relatives pour le nourrisson de 0,65 % après la dose de 0,5 mg/kg et de 0,77 % après la dose de 1 mg/kg. Les métabolites norkétamine, déhydronorkétamine et hydroxynorkétamine avaient des schémas d'excrétion similaires dans le lait, la norkétamine ayant des niveaux similaires à ceux de la kétamine.
Une participante à une étude clinique qui était environ 6 mois après l'accouchement a reçu une perfusion de kétamine sub-anesthésique à 0,1 mg/kg par heure pendant 12 heures. Elle a collecté 7 échantillons de lait sur 20 heures après le début de la perfusion. Le niveau de pic de kétamine d'environ 115 mcg/L est survenu environ 8 heures après le début de la perfusion. Les concentrations de norkétamine et de déhydronorkétamine étaient assez constantes pendant la durée de l'étude, avec une concentration de norkétamine de pic d'environ 45 mcg/L survenant environ 12 heures après le début et une concentration de déhydronorkétamine de 15 mcg/L survenant environ 2 heures après le début de la perfusion.
Quatre femmes recevant des perfusions de kétamine à des intervalles variés ont collecté des échantillons de lait sur une période de 24 heures, commençant juste avant le début de la perfusion. Les concentrations maximales de kétamine et de norkétamine ont été observées 1 heure après le début de la perfusion et leurs concentrations ont diminué sur 24 heures. Leurs dosages variaient de 0,61 à 4,17 mg/kg. La dose quotidienne estimée de kétamine pour le nourrisson variait de 0,003 mg/kg à 0,017 mg/kg, et la dose quotidienne estimée de norkétamine variait de 0,005 mg/kg à 0,018 mg/kg. La dose relative de kétamine pour le nourrisson variait de 0,34 % à 0,57 %, et la dose relative de norkétamine était de 0,29 % à 0,95 %.
Niveaux chez les nourrissons. Aucune information pertinente publiée n'a été trouvée à la date de révision.
Effets sur les nourrissons allaités
Quatre mères ayant reçu une analgésie péridurale avec de la lidocaïne et de la bupivacaïne pour une césarienne ont également reçu une anesthésie générale avec de la kétamine et du midazolam (dosages non spécifiés). Leurs nourrissons ont été soit allaités, soit ont reçu le lait maternel par biberon. Aucun effet indésirable n'a été signalé chez les nourrissons.
Une revue rétrospective des dossiers de 298 mères et nourrissons nés à 37 semaines ou plus a été réalisée pour déterminer les effets de la kétamine et du diazépam sur les nourrissons allaités après une chirurgie de ligature des trompes chez la mère. La chirurgie a eu lieu à une médiane de 2 jours (intervalle de 1 à 6) après l'accouchement. La plupart des nourrissons étaient entièrement allaités, l'allaitement ayant repris 2 à 4 heures après la procédure. Aucune différence n'a été trouvée dans la perte de poids ou les besoins en photothérapie des nourrissons dont les mères ont reçu une kétamine à faible dose (<1,16 mg/kg) et à forte dose (1,16 mg/kg ou plus).
Effets sur l'allaitement et le lait maternel
Une femme enceinte a subi des brûlures couvrant 28 % de la surface corporelle près du terme. Elle a subi une césarienne d'urgence à la date prévue sous anesthésie à la kétamine. Bien que le nourrisson ait nécessité une réanimation vigoureuse, il a commencé à allaiter immédiatement. Le nourrisson a présenté une jaunisse transitoire qui s'est résolue en quelques jours.
Une étude a comparé des femmes subissant une césarienne qui ont reçu soit un placebo, soit de la S-kétamine (esketamine) 0,5 mg/kg par voie intramusculaire, suivie d'une perfusion continue de 2 mcg/kg/minute pendant 12 heures. Cette faible dose a été utilisée pour améliorer l'analgésie et réduire la douleur résiduelle plutôt que pour fournir une anesthésie. Toutes les femmes ont reçu de la bupivacaïne intrathécale 8 à 10 mg et du sufentanil 5 mcg pour l'analgésie, ainsi que du midazolam 0,02 mg/kg par voie intraveineuse avant l'injection de S-kétamine ou de placebo. Après l'opération, les patientes ont reçu de la morphine intraveineuse contrôlée par le patient pendant 24 heures, suivie d'acétaminophène, de kétorolac oral et d'une dose unique d'ondansétron 8 mg par voie intraveineuse au besoin. Parmi les 56 patientes inscrites à l'étude (28 dans chaque groupe), 13 dans chaque groupe ont été contactées 3 ans après l'accouchement. Les patientes ayant reçu un placebo ont déclaré allaiter en moyenne pendant 10,5 mois et celles ayant reçu de la S-kétamine ont déclaré allaiter en moyenne pendant 8 mois ; cependant, la différence n'était pas statistiquement significative.
Une étude randomisée en double aveugle a comparé les effets du propofol intraveineux 0,25 mg/kg, de la kétamine 0,25 mg/kg, de la kétamine 25 mg plus propofol 25 mg, et d'un placebo saline pour le contrôle de la douleur chez les mères après une césarienne. Une dose unique a été administrée immédiatement après le clampage du cordon ombilical. Le temps jusqu'au premier allaitement était de 58 minutes pour celles ayant reçu un placebo, 31,9 minutes avec la kétamine et 25,8 minutes avec le propofol plus la kétamine. Le temps était significativement plus court que dans les autres groupes avec la combinaison.
Une petite étude préliminaire sur l'utilisation de la kétamine pour la prévention de la dépression postpartum après une césarienne a administré aux mères de la kétamine 0,5 mg/kg par injection sous-cutanée ou intraveineuse ou un placebo. Aucune différence statistique dans les taux d'allaitement n'a été observée ; cependant, le nombre de patientes dans chaque groupe était faible (7 ou 8), donc l'étude n'avait pas la puissance nécessaire pour faire une détermination finale.
cocaine
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501588/
Résumé de l'utilisation pendant l'allaitement
Aucune donnée n'est disponible sur l'utilisation médicale de la cocaïne chez les mères allaitantes. Cependant, en raison de sa nature chimique, des concentrations élevées de cocaïne sont attendues dans le lait maternel. La cocaïne et ses métabolites sont détectables dans le lait maternel, bien que les données proviennent d'analyses aléatoires de lait maternel de mères ayant utilisé la cocaïne de manière récréative plutôt que d'études contrôlées. Les concentrations de cocaïne dans le lait maternel ont varié de plus de 100 fois dans ces rapports. Les nouveau-nés sont extrêmement sensibles à la cocaïne car ils n'ont pas encore développé l'enzyme qui l'inactive, et des réactions indésirables graves ont été rapportées chez un nouveau-né exposé à la cocaïne par le lait maternel.
La cocaïne ne doit pas être utilisée par les mères allaitantes ni fumée (comme avec le "crack") par quiconque à proximité des nourrissons, car ces derniers peuvent être exposés en inhalant la fumée. D'autres facteurs à considérer sont la possibilité de tests urinaires positifs chez les nourrissons allaités, ce qui pourrait avoir des implications légales, et la possibilité d'autres contaminants nocifs dans les drogues de rue. Une période d'abstinence de 24 heures pour l'allaitement a été suggérée pour les femmes qui utilisent occasionnellement de la cocaïne pendant l'allaitement, basée sur l'élimination rapide de la cocaïne par la mère. Certains auteurs ont proposé que l'allaitement soit interrompu uniquement pour les nourrissons qui testent positifs pour l'exposition à la cocaïne.
Niveaux de drogue
La cocaïne est métabolisée en benzoylecgonine, qui sert de marqueur pour l'ingestion de cocaïne. D'autres métabolites de la cocaïne incluent l'ester méthylique d'écgonine et la norcocaïne. Lorsque la cocaïne et l'alcool sont consommés ensemble, la cocaéthylène est produite ; son métabolite est l'éthylbenzoylecgonine. Ces deux composés sont des marqueurs de l'utilisation simultanée de cocaïne et d'alcool.
Niveaux maternels. Une femme a rapporté avoir utilisé 500 mg de cocaïne par voie intranasale sur une période de 4 heures. Son lait contenait environ 10 à 15 mcg/L de cocaïne 12 heures après ingestion, qui a lentement diminué jusqu'à 36 heures après la dernière utilisation, où elle était indétectable. La concentration de benzoylecgonine dans son lait maternel était d'environ 400 mcg/L 12 heures après ingestion et est tombée à des niveaux indétectables 36 heures après ingestion.
Le dépistage des échantillons de lait maternel de 11 femmes en postpartum ayant admis avoir utilisé de la cocaïne avant l'accouchement a trouvé principalement de la cocaïne et de la benzoylecgonine dans le lait maternel de 6 des femmes. L'ester méthylique d'écgonine n'était généralement pas détecté et seules des traces de norcocaïne étaient détectées à moins que les concentrations de cocaïne ne soient très élevées. Un tel sujet avait une concentration de 12,1 mg/L de cocaïne, 4,1 mg/L de benzoylecgonine et 119 mg/L d'ester méthylique d'écgonine dans son lait maternel.
L'éthylbenzoylecgonine a été trouvée dans le lait maternel de mères ayant ingéré de la cocaïne et de l'alcool.
Le lait maternel d'une mère ayant admis l'utilisation de cocaïne contenait de la cocaïne à une concentration de 5 mcg/L. Le moment de la collecte et la quantité de consommation de drogue n'ont pas été précisés.
Deux femmes suspectées d'utilisation de cocaïne avant l'accouchement avaient des niveaux de cocaïne de 8 et 10,3 mcg/L dans leur colostrum. La benzoylecgonine (7,8 mcg/L) et les produits pyrolytiques, l'anhydroécgonine méthylique (9,5 mcg/L) et l'anhydroécgonine (9,8 mcg/L) ont également été détectés chez la mère avec le niveau de cocaïne le plus élevé dans le colostrum. Les produits pyrolytiques résultaient du tabagisme de crack.
Une femme ayant admis 2 ans d'utilisation de cocaïne et de cannabis a fourni un échantillon de lait maternel 24 heures après l'accouchement. Elle a nié l'utilisation de drogues illicites au cours des jours précédents, bien que son urine ait été positive pour les cannabinoïdes et les métabolites de la cocaïne. Son lait maternel contenait 138 mcg/L de cocaïne. Ni la norcocaïne ni la cocaéthylène n'étaient détectables dans le lait maternel.
Des échantillons uniques de lait maternel ont été collectés dans un hôpital brésilien auprès de 5 femmes suspectées d'abuser de la cocaïne. Les concentrations de cocaïne dans le lait maternel variaient de 24,4 à 38,5 mcg/L avec une moyenne de 32,4 mcg/L. Les concentrations de benzoylecgonine variaient de 17,6 à 91,2 mcg/L avec une concentration moyenne de 53,5 mcg/L. Les rapports de cocaïne à benzoylecgonine variaient, possiblement en relation avec le moment de l'ingestion de cocaïne avant l'échantillonnage du lait maternel. Le lait d'une femme ne contenait aucune cocaïne ou métabolite détectable.
Niveaux chez les nourrissons. Une femme qui allaitait sa fille de 2 semaines a rapporté avoir utilisé environ 500 mg de cocaïne par voie intranasale sur une période de 4 heures et allaité 5 fois pendant cette période. L'urine du nourrisson contenait de la cocaïne à une concentration d'environ 100 mcg/L à 4 et 12 heures après la dernière utilisation de cocaïne par la mère ; la concentration a chuté à des niveaux bas au bout de 24 heures, mais était détectable jusqu'à 60 heures après la dernière dose de la mère. La concentration de benzoylecgonine dans l'urine était supérieure à 200 mcg/L à 4 heures après ingestion et près de 900 mcg/L à 12 heures après ingestion. La concentration de benzoylecgonine est restée proche de 200 mcg/L jusqu'à 60 heures après ingestion, où elle est devenue indétectable.
Un nourrisson de 6 semaines, à terme et allaité, a été trouvé avec de la benzoylecgonine dans son urine. Le nourrisson semblait normal mais était petit pour son âge. La mère du nourrisson a rapporté avoir utilisé de la cocaïne tout au long de sa grossesse et après l'accouchement.
Effets sur les nourrissons allaités
Une femme qui allaitait sa fille de 1 semaine a rapporté avoir utilisé un "dab" de cocaïne sur sa gencive inférieure et allaité son nourrisson sans effet sur le comportement ou le rythme de sommeil de ce dernier. Une semaine plus tard, elle a utilisé environ 500 mg de cocaïne par voie intranasale sur une période de 4 heures et a allaité 5 fois pendant cette période. Trois heures après avoir ingéré la cocaïne, la mère a remarqué que son nourrisson devenait très irritable, avait des pupilles dilatées, et commençait à vomir et à avoir de la diarrhée. Le nourrisson est devenu de plus en plus irritable et a été emmené aux urgences 4 heures plus tard. À l'examen, le nourrisson était tremblant et irritable avec des sursauts fréquents après une stimulation minimale, et avait des pleurs aigus, des réflexes hyperactifs, une labilité de l'humeur et de l'hypertension. Le nourrisson présentait également certains signes de syndrome d'alcoolisme fœtal. Le nourrisson est resté irritable 12 heures après la dernière exposition à la cocaïne et est resté tremblant et facilement effrayé 24 heures après la dernière exposition. L'irritabilité et le tremblement ont lentement diminué au cours des 24 heures suivantes. Une légère hypertension a persisté jusqu'à 72 heures après la dernière exposition à la cocaïne par le lait maternel.
La mère d'un nourrisson de 11 jours a appliqué de la poudre de cocaïne sur ses mamelons pour soulager la douleur. Elle a ensuite allaité son nourrisson en utilisant un protège-mamelon qui permettait la protrusion de ses mamelons. Trois heures plus tard, elle a trouvé le nourrisson haletant, suffoquant et bleu. À son arrivée aux urgences, le nourrisson était pâle et cyanotique. Il avait de l'hypertension, une tachycardie, une respiration superficielle, une hypothermie et était en état de mal épileptique. Les crises ont disparu en quelques heures après traitement et le nourrisson a été libéré à 16 jours d'âge sans séquelles apparentes. Bien que l'exposition du nourrisson à la cocaïne ne soit pas passée par le lait maternel, cela illustre le risque extrême d'exposition des jeunes nourrissons à la cocaïne.
Un nourrisson âgé d'un mois et de 3 jours, né à 36 semaines de gestation, a été amené aux urgences avec une hypoactivité, une altération sensorielle et des saignements de nez. Le nourrisson était afébrile, irrité, en larmes, mais sans signes d'effort ventilatoire ou de saignement actif. Les tests ont montré une leucocytose, une acidose métabolique légère, une augmentation des transaminases glutamiques-oxaloacétiques sériques et des tests de coagulation anormaux. Le dépistage toxicologique a révélé de la cocaïne dans le plasma du nourrisson et la mère a admis avoir utilisé de la cocaïne et de la marijuana. Le nourrisson était apparemment allaité, mais la quantité n'a pas été précisée. Au cours d'une hospitalisation de 4 jours, le patient a eu deux crises, avec des mouvements des membres supérieurs et une désaturation en oxygène. Les auteurs ont attribué les symptômes du nourrisson au sevrage de la cocaïne.
Effets sur l'allaitement et le lait maternel
L'utilisation chronique de cocaïne peut entraîner une hyperprolactinémie chronique à faible niveau. Le niveau de prolactine chez une mère ayant une lactation établie peut ne pas affecter sa capacité à allaiter.
Methadone
L'article ci dessous précise que l'allaitement est insuffisant pour prevenir le syndrome de sevrage du nourrisson mais il permet parfois de l'attenuer. L'allaitement est donc recommandé, en général.
ETAT DES CONNAISSANCES
La quantité de méthadone ingérée via le lait est faible : l’enfant reçoit environ 3% de la dose maternelle (en mg/kg). Aucun évènement particulier n’est retenu à ce jour chez les enfants allaités.
EN PRATIQUE
Au vu des données disponibles sur la méthadone et l’allaitement (cf. Etat des connaissances), son utilisation est possible en cours d’allaitement. Ceci sera reconsidéré en cas de prise d’autres substances : alcool, toxiques, psychotropes… L’allaitement ne permet pas de prévenir ou de traiter un syndrome de sevrage à la méthadone chez le nouveau-né car les quantités ingérées via le lait sont insuffisantes.
tramadol
https://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/affichageDoc.php?specid=67105161&typedoc=R
Dans les 4 premiers jours qui suivent l’accouchement l’utilisation du tramadol par voie orale est possible chez une femme qui allaite.
Au-delà de cette période, un traitement par tramadol peut être envisagé en cours d’allaitement à condition qu’il soit bref (de l’ordre de 2 à 3 jours) et à la posologie la plus faible possible.
Allaitement
Environ 0,1% de la dose de tramadol administrée à la mère est excrété dans le lait maternel. Durant la période du post-partum immédiat, une prise orale quotidienne jusqu’à 400 mg de tramadol par la mère correspond à une quantité moyenne de tramadol ingérée par le nourrisson allaité de 3% de la dose prise par la mère ajustée au poids corporel. Ainsi, il convient soit de ne pas utiliser le tramadol pendant la lactation, soit d’interrompre l’allaitement lors d’un traitement par tramadol. L’interruption de l’allaitement n’est généralement pas nécessaire à la suite d’une prise unique de tramadol.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501260/
Résumé de l'utilisation pendant l'allaitement
L'excrétion de tramadol dans le lait est faible et les quantités de son métabolite actif, O-desméthyltramadol, sont encore plus faibles. Avec un dosage maternel habituel, la quantité excrétée dans le lait maternel est bien inférieure à la dose administrée aux nouveau-nés pour l'analgésie et il est peu probable qu'elle affecte négativement les nourrissons allaités. Des études sur des nouveau-nés allaités n'ont trouvé aucun effet indésirable attribuable au tramadol. Si la mère d'un nouveau-né a besoin de tramadol, cela ne justifie pas d'interrompre l'allaitement ; cependant, une fois que le lait maternel est en place, il est préférable de contrôler la douleur avec un analgésique non narcotique et de limiter la prise orale de tramadol par la mère à 2 à 3 jours à faible dosage avec une surveillance étroite du nourrisson. La Food and Drug Administration des États-Unis et le fabricant déconseillent l'utilisation de tramadol pendant l'allaitement. Si le tramadol est utilisé, il faut surveiller les nourrissons pour détecter une somnolence accrue (plus que d'habitude), des difficultés à allaiter, des problèmes respiratoires ou une flaccidité, et contacter immédiatement un médecin si l'un de ces symptômes se manifeste.
Niveaux de médicament
Chez les adultes, le tramadol a une biodisponibilité orale de 70 à 100 % et est métabolisé en O-desméthyltramadol (M1) actif. Le tramadol a un effet inhibiteur de la recapture des monoamines plus puissant, tandis que M1 a un effet agoniste mu-opioïde plus puissant. M1 est environ 10 % aussi puissant que la morphine en liaison avec les récepteurs mu-opioïdes, bien que certains chercheurs aient rapporté une différence de puissance de 450 fois. Les femmes qui sont des métaboliseurs étendus de tramadol peuvent avoir des niveaux sériques de M1 plus élevés que prévu, ce qui peut entraîner des niveaux plus élevés de M1 dans le lait maternel. La capacité des nourrissons prématurés et nouveau-nés à métaboliser le tramadol en M1 est limitée.
Niveaux maternels. Le fabricant rapporte que dans les 16 heures suivant une dose intraveineuse de 100 mg de tramadol, l'excrétion cumulative dans le lait maternel était de 100 mcg de tramadol et de 27 mcg de M1. Aucun autre détail n'est fourni.
Des niveaux détectables (>12 mcg/L) de tramadol ont été trouvés dans des échantillons de lait maternel prélevés 10 heures après une dose maternelle de 50 mg de tramadol intraveineux ou oral. Aucun autre détail clinique ou niveau de lait n'a été rapporté.
Une mère prenait 300 mg de tramadol par voie orale quotidiennement pendant sa grossesse et présumément la même dose après l'accouchement pour des douleurs chroniques au dos. Environ au troisième jour après l'accouchement (temps non spécifié), la concentration de tramadol dans le lait maternel était de 1,8 mg/L.
Soixante-quinze mères qui étaient à 2 à 4 jours après l'accouchement ont fourni 3 échantillons de lait des deux seins pendant les 6 heures suivant une dose de 100 mg de tramadol oral après avoir pris au moins 4 doses. La concentration moyenne de tramadol dans le lait était de 748 mcg/L et celle de M1 de 203 mcg/L. Ces valeurs se traduisent par une posologie moyenne pour le nourrisson de 112 et 30 mcg/kg par jour du médicament et du métabolite, respectivement. Un nourrisson exclusivement allaité recevrait des dosages ajustés au poids maternel de 2,24 % de tramadol et 0,64 % de son métabolite.
Une réanalyse des données ci-dessus utilisant un modèle pharmacocinétique avec des taux de conversion de premier passage basés sur des valeurs de littérature et simulant un dosage maternel de 100 mg toutes les 6 heures a donné des niveaux moyens de tramadol dans le lait de 0,82 mg/L chez les métaboliseurs étendus et de 0,99 mg/L chez les mauvais métaboliseurs. Les niveaux moyens de M1 dans le lait étaient de 0,36 mg/L et 0,18 mg/L, respectivement. L'exposition des nourrissons au tramadol et à M1 était la même dans les deux groupes phénotypiques et représentait 3,1 % de la dose de tramadol ajustée au poids maternel. Sur la base de cette analyse, la posologie quotidienne moyenne de tramadol excrétée dans le lait chez les mauvais métaboliseurs serait de 0,15 mg/kg, ce qui représente 2,6 % de la dose de tramadol ajustée au poids maternel, et 1,5 % de la dose intraveineuse quotidienne recommandée de tramadol néonatal de 10 mg/kg. La posologie quotidienne moyenne de M1 excrétée dans le lait chez les métaboliseurs étendus serait de 0,054 mg/kg, ce qui représente 2 % à 3 % de la posologie quotidienne normale équivalente de morphine intraveineuse néonatale.
Une femme sous traitement de méthadone allaitait son nouveau-né. Elle prenait apparemment 50 mg de tramadol par voie orale à une fréquence inconnue. Des échantillons de lait prélevés les jours 12 et 20 après l'accouchement à des moments inconnus par rapport à la dose précédente ont montré que le lait maternel du jour 12 contenait 63 mcg/L de tramadol, 22 mcg/L d'O-desméthyltramadol et 76 mcg/L de N-desméthyltramadol. Le lait maternel du jour 20 contenait 1254 mcg/L de tramadol, 388 mcg/L d'O-desméthyltramadol et 937 mcg/L de N-desméthyltramadol.
Niveaux chez les nourrissons
. Un nourrisson est né d'une mère prenant 300 mg de tramadol par jour pour des douleurs chroniques au dos. Au troisième jour, le nourrisson était exclusivement allaité et une concentration sérique a été obtenue (temps non spécifié). La concentration sérique de tramadol du nourrisson était de 2 mcg/L. Un niveau sérique typique de tramadol chez les nouveau-nés recevant du tramadol par voie intraveineuse pour la douleur est de 200 mcg/L.
Une femme sous traitement de méthadone allaitait son nouveau-né. Elle prenait apparemment 50 mg de tramadol par voie orale à une fréquence inconnue. Des échantillons de fluide oral prélevés chez son nourrisson le jour 12 à 15h40 n'ont montré aucun médicament ou métabolite détectable. Le jour 21 à 20h00, le fluide oral contenait 1011 mcg/L de tramadol, 1499 mcg/L d'O-desméthyltramadol et 406 mcg/L de N-desméthyltramadol. L'urine du nourrisson le jour 12 ne contenait aucun tramadol, O-desméthyltramadol ou N-desméthyltramadol détectable. L'urine du nourrisson le jour 20 contenait 14 mcg/L de tramadol et <10 mcg/L d'O-desméthyltramadol ou de N-desméthyltramadol.
Effets sur les nourrissons allaités
Un hôpital au Japon a fourni aux mères postpartum un comprimé combiné contenant 37,5 mg de tramadol et 325 mg d'acétaminophène toutes les 6 heures pendant 3 jours si elles demandaient un analgésique. Une analyse rétrospective a révélé que parmi 148 mères ayant reçu le médicament, tous les nourrissons étaient allaités et aucun des nourrissons n'avait eu de réaction indésirable, comme de la somnolence, des difficultés à allaiter ou des problèmes respiratoires. La dose relativement faible et la courte durée du traitement peuvent avoir réduit le risque de réactions indésirables.
Effets sur la lactation et le lait maternel
Le tramadol peut augmenter la prolactine sérique. L'hyperprolactinémie et la galactorrhée ont été rapportées chez une femme abusant de fortes doses de tramadol injectable. Cependant, le niveau de prolactine chez une mère ayant une lactation établie peut ne pas affecter sa capacité à allaiter.
Une étude randomisée a comparé le tramadol et le naproxène pour la douleur post-césarienne. Les patientes ont reçu les médicaments soit selon un horaire fixe, soit à la demande. Aucune différence dans les taux d'allaitement n'a été observée entre les groupes.
Une étude non randomisée et non aveugle dans un hôpital serbe de femmes proches du terme ayant subi une césarienne a comparé l'anesthésie générale (n = 284) à l'anesthésie spinale ou épidurale (n = 249). L'anesthésie spinale consistait en bupivacaïne hyperbare 12 mg et fentanyl 0,01 mg ; l'anesthésie épidurale consistait en bupivacaïne isobare 0,5 % (0,5 mg par 10 cm de hauteur) et fentanyl 0,05 mg. L'anesthésie générale consistait en propofol 2,3 mg/kg et succinylcholine 1,5 mg/kg pour l'induction et l'intubation, suivie d'un mélange de gaz anesthésiques et d'oxygène. Il a été rapporté que le protoxyde d'azote (peut-être le gaz hilarant) représentait 50 % du gaz avant l'accouchement et 67 % après l'accouchement. Le sévoflurane a également été utilisé dans certains cas. Après l'accouchement et le clampage du cordon, les mères ont reçu du fentanyl 3 mcg/kg et de la rocuronium 0,5 mg/kg par voie intraveineuse pour l'accouchement placentaire. Après la chirurgie, un renversement du bloc neuromusculaire a été effectué avec de la néostigmine et de l'atropine. Tous les patients ont reçu 1 mg/kg de diclofénac toutes les 8 heures pendant 24 heures après l'accouchement et 98 % des patients sous anesthésie générale ont également reçu 100 mg de tramadol et 78,5 % ont reçu 1 gramme d'acétaminophène. Aucun patient recevant l'un des protocoles d'anesthésie régionale n'a reçu de tramadol ou d'acétaminophène. Les patientes recevant l'un des protocoles d'anesthésie régionale ont établi la lactation plus tôt (56 % et 29 % après 18 et 24 heures, respectivement), tandis que 86 % des femmes recevant une anesthésie générale n'ont pas établi la lactation avant 36 à 48 heures après la chirurgie.
Une étude randomisée, en double aveugle, a été réalisée chez des femmes enceintes programmées pour une césarienne sous anesthésie spinale avec bupivacaïne et fentanyl. Les patientes ont reçu soit 100 mg de diclofénac (n = 100), 100 mg de tramadol (n = 100) ou un placebo (suppositoires de glycéline) n = 100, tous administrés sous forme de suppositoires rectaux toutes les 8 heures pendant les 24 premières heures après la chirurgie. Le temps pour initier l'allaitement était significativement plus court chez les mères ayant reçu du tramadol par rapport à un placebo, 1,7 contre 4,1 heures avec soutien à l'allaitement et 3,7 contre 6,2 heures sans soutien. Le diclofénac était légèrement plus efficace que le tramadol chez les mères n'ayant reçu aucun soutien (3,5 contre 3,7 heures).
codeine
DICODIN® – NEO-CODION® – PADERYL®
Dans les 2 premières semaines qui suivent l’accouchement il est préférable de ne pas utiliser la codéine. Au-delà des 2 premières semaines qui suivent l’accouchement un traitement par codéine est envisageable à condition qu’il soit bref (de l’ordre de 2 à 3 jours) et à la posologie la plus faible possible. En cas de mauvaise tolérance maternelle (sédation, nausées …), la codéine sera diminuée, voire arrêtée.
La codéine est métabolisée au niveau du foie pour partie en morphine (5%) par le cytochrome P450 2D6 (CYP2D6). En raison du polymorphisme génétique de celui-ci, certains sujets (métaboliseurs ultra-rapides) sont exposés à des concentrations élevées de morphine.
ETAT DES CONNAISSANCES
La codéine, et son métabolite la morphine, passent dans le lait. L’enfant allaité reçoit donc de la codéine et de la morphine. De plus, en raison de l’immaturité de son métabolisme hépatique, le nouveau-né allaité risque d’accumuler la morphine. La quantité de codéine ingérée par l’enfant via le lait peut s’élever jusqu’à 7% de la dose maternelle en (mg/kg) (calcul effectué sur un petit effectif). Chez les nouveau-nés allaités par des mères recevant de la codéine, les concentrations plasmatiques de morphine peuvent atteindre jusqu’à 20% des concentrations analgésiques pédiatriques.
A ce jour, les données concernant l’utilisation de la codéine dans les jours suivant l’accouchement pendant une durée brève (3 jours), sont très importantes et ne mettent pas en évidence une augmentation des admissions pour une pathologie sévère à l’hôpital des nouveau-nés allaités.
A noter, que quelques effets indésirables ont été rapportés chez des enfants allaités, en particulier au cours des 2 premières semaines de vie : somnolence ou léthargie réversibles à l’arrêt de l’exposition ; et plus rarement cyanose et/ou apnée et bradycardie. Une dose maternelle élevée et la présence de symptômes de mauvaise tolérance maternelle (sédation, nausées…) sont des facteurs de risque pour l’enfant allaité. En effet, les symptômes maternels peuvent être le reflet d’un métabolisme maternel ultra-rapide de la codéine provoquant une exposition accrue de l’enfant allaité à la morphine.
EN PRATIQUE
Au vu des données disponibles sur la codéine et l’allaitement (cf. Etat des connaissances) : Pour la douleur : on préférera utiliser un autre antalgique pendant l’allaitement (cf. Antalgiques – Allaitement). Toutefois si la prescription d’un antalgique opiacé faible s’avère indispensable chez une femme qui allaite, un traitement par codéine peut être envisagé à condition qu’il soit bref (de l’ordre de 2 à 3 jours) et à la posologie la plus faible possible. En cas de mauvaise tolérance chez la mère et a fortiori chez son nouveau-né (sédation, nausées…), la codéine sera arrêtée (cf. ci-dessus).
Pour la toux : si un antitussif est nécessaire chez une femme qui allaite, on préfèrera le dextrométhorphane à la posologie efficace la plus faible et pour une durée la plus courte possible. Toutefois si la prescription de codéine s’avère indispensable chez une femme qui allaite : un traitement par codéine peut être envisagé à condition qu’il soit bref (de l’ordre de 2 à 3 jours) et à la posologie la plus faible possible. En cas de mauvaise tolérance chez la mère et a fortiori chez son nouveau-né (sédation, nausées…), la codéine sera arrêtée (cf. ci-dessus).
antalgiques
EN PRATIQUE
Au vu des données disponibles sur les antalgiques et l’allaitement (cf. Etat des connaissances de chaque molécule):
1 – DOULEUR ET INFLAMMATION
Selon la nature et l’intensité de la douleur :
L’utilisation du TENS est possible chez une femme qui allaite (cf. Neurostimulation électrique transcutanée (TENS) – Allaitement).
Parmi les médicaments, on choisira si possible en 1ère intention un antalgique de palier 1 ou un corticoïde, avant d’envisager l’utilisation d’un antalgique de palier 2 ou 3.
Antalgiques non opiacés et AINS (palier 1)
On peut choisir l’une des molécules suivantes en cours d’allaitement :
Le paracétamol
L’ibuprofène
Le kétoprofène
Le flurbiprofène
Le diclofénac
Le célécoxib
L’aspirine en prise unique.
Antalgiques opiacés faibles (palier 2), si un palier 1 ne convient pas (cf. ci-dessus)
Tramadol :
Dans les 4 premiers jours qui suivent l’accouchement l’utilisation du tramadol par voie orale est possible chez une femme qui allaite.
Au-delà de cette période, un traitement par tramadol peut être envisagé en cours d’allaitement à condition qu’il soit bref (de l’ordre de 2 à 3 jours) et à la posologie la plus faible possible.
Codéine :
Dans les 2 premières semaines qui suivent l’accouchement il est préférable de ne pas utiliser la codéine.
Au-delà des 2 premières semaines qui suivent l’accouchement un traitement par codéine est envisageable à condition qu’il soit bref (de l’ordre de 2 à 3 jours) et à la posologie la plus faible possible. En cas de mauvaise tolérance maternelle (sédation, nausées …), la codéine sera diminuée, voire arrêtée.
Antalgiques opioïdes mixtes ou forts (palier 3)
Dans les 3 jours qui suivent l’accouchement :
L’utilisation de la nalbuphine ou de la morphine est possible.
Au-delà de ces 3 jours, si un traitement par un antalgique de palier 3 est nécessaire :
L’allaitement sera suspendu.
Corticoïdes
Les corticoïdes peuvent être utilisés chez la femme allaitante quelles que soient leurs voies d’administration et leurs posologies (cf. Corticoïdes – Allaitement).
2 – DOULEURS NEUROPATHIQUES
Les traitements suivants sont utilisables pour traiter les douleurs neuropathiques en cours d’allaitement (ordre alphabétique, consultez chaque page pour plus d’information) :
L’amitriptyline(Laroxyl®).
La clomipramine (Anafranil®)
La duloxétine (Cymbalata®).
La gabapentine (Neurontin®).
L’imipramine (Tofranil®).
Le TENS.
La lidocaïne en emplâtre (Versatis®).
3- MIGRAINE
Consulter la fiche Anti-migraineux – Allaitement