Le syndrome sérotoninergique

D’après le New England Journal of Medicine (4), en 2005, 85 % des médecins ne connaissent pas l'existence du syndrome sérotoninergique. Pourtant de nombreux médicaments et surtout associations de médicaments peuvent entraîner un syndrome sérotoninergique.

Epidémiologie

L'incidence du Syndrome sérotoninergique fait débat. En effet, le syndrome est mal connu du corps médical et donc manifestement sous diagnostiqué, même dans ses formes graves. Quelques études font état d'une incidence d'environ 0,4 % pour les traitements en monotherapie par IRS et de 15 % environ en cas de surdosage.

Beaucoup de soignants soupçonnent que le syndrome hyperthermique du MDMA pourrait être, au moins partiellement, l'effet d'une toxicité sérotoninergique.

Une publication américaine (http://www.medscape.com/viewarticle/776124) fait état de 43 % de syndromes frustres, dépistés par la recherche du clonus de la cheville chez des patients sous Suboxone. Elle me paraît assez étonnante, par rapport à l'expérience clinique avec le Subutex et la Suboxone,

mais elle mérite d'être citée, au moins pour attirer l'attention des professionnels de santé.

L'incidence paraît très élevée avec les IMAO non selectifs, qui sont très peu prescrits (le danger de l'association IMAO, avec les autres antidepresseurs, le Dolosal, les aliments contenant de la tryptamine etc.. sont connus depuis très longtemps) mais la multiplication actuelle des substances sérotoninergiques impose au moins la prudence.

Medicaments en cause

Produits

Voici deux listes indépendantes, non exhaustives et qui se recoupent largement.

http://en.wikipedia.org/wiki/Serotonin_syndrome

Antidepresseurs

Inhibiteurs de la MonoAmineOxydases, Antidepresseurs tricycliques, Antidepresseurs inhibiteurs de la recapture de la serotonine, de la dopamine , de la noradrenaline, bupropion (zyban) nafazodone, trazodone mirtazapine, tapentadol.

Opiacés

Tramadol, Pethidine (Dolosal)), Fentanyl , Pentazocine, Buprenorphine (Subutex) , Oxycodone, Hydrocodone

Stimulants

MDMA, MDA, Phentermine, methylphenidate (Ritaline), amphetamines, cocaine

Agonistes

Triptans (contre la migraine)

Psychedeliques

LSD,

Vegetaux Millepertuis, ginseng, Noix muscade

Others

Tryptophane, L Dopa, Valproate (Depakine) Buspirone, (Buspar), Lithium, Linezolid, DXM, chlorpheniramine, risperidone, olanzapine, ondansetron, metoclopramide, ritonavir.

Tableau 4 : Substances associées à des cas publiés de toxicité ou de syndrome sérotoninergiques* (http://www.pharmacoclin.ch/_library/pdf/2006_33_5_6.pdf)

IMAO Linézolide, moclobémide, sélégiline

Antidépresseurs tricycliques Amitriptyline, clomipramine, dosulépine, doxépine, imipramine, nortriptyline, trimipramine

Autres antidépresseurs Lithium, maprotiline, miansérine, millepertuis, mirtazapine, trazodone, venlafaxine (+ Dapoxetine (Priligy) utilisée pour traiter l'ejaculation prématurée) ISRS Citalopram, duloxétine, escitalopram, fluoxétine, fluvoxamine, paroxétine, sertraline

Triptans Elétriptan, naratriptan, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan

Antiépileptiques Carbamazépine (avec ISRS chez l'humain), valproate (avec venlafaxine et lithium)

Dérivés de l’ergot Dihydroergotamine, ergotamine

Antiémétiques Métoclopramide, ondansétron

Antiparkinsoniens Bromocriptine, cabergoline, pergolide

Tranquillisant Buspirone

Neuroleptiques Clozapine, halopéridol, olanzapine, rispéridone, quétiapine (interaction avec tricycliques et ISRS,sertraline dans une moindre mesure)

Opiacés

Les opioïdes de la série des phénylpipéridines (péthidine, fentanyl, sufentanil, alfentanil, rémifentanil), le dextrométhorphane, le tramadol, la méthadone et l’oxycodone ont été associés à des syndromes sérotoninergiques, soit à haute dose, soit en association avec des IMAO ou des ISRS. Aucune association entre le syndrome sérotoninergique et morphine, codéine, buprénorphine, hydromorphone n’est actuellement démontrée

Divers

Bupropion, isoniazide (Rimifon) (connu avec la tyramine alimentaire, risque théorique avec les sérotoninergiques), sibutramine, clarithromycine avec fluoxétine ou paroxétine, ritaline (risque théorique avec les IMAO)

Abus de substances

Ecstasy-MDMA, lysergic acid diethylamide (LSD), cocaïne, amphétamines

On remarquera particulièrement la présence des Triptans, du Tramadol, du Buspar, du Primperan, de l'acide valproique etc.. tous produits relativement « banaux » et qui n'attirent pas l'attention en cas de symptomatologie « bizarre » (les symptômes initiaux du Syndrome Sérotoninergique sont souvent peu spécifiques = angoisse, agitation, tremblements). Ainsi une personne sous IRS peut prendre du Tramadol ou des Triptans pour une migraine banale et déclencher un syndrome sérotoninergique. Le Linezolid (Zyvoxid) est un antibiotique qui possède aussi une activité IMAO. Enfin Le Griffonia Simplicifolia est une source de 5-HTP, vendue comme complément alimentaire pour elever la Serotonine cérébrale (à visée antidepressive). Son usage est limité du fait de complications liées peut être à un lot contaminé.

Mais il faut aussi noter la présence de substances illicites mais de consommation assez répandue, spécialement en milieu festif = Ectasy, LSD, Amphetamines, Cocaine. A signaler aussi la DXM (antitussif, parfois détournée, type ERGIX Toux Sèche), les champignons hallucinogènes et les RC (Research Chemical) type tryptamine ou cathinone (mephedrone). Voir l'adresse 5 en annexe. L'adresse 6 est une bonne revue des différents produits.

Associations à risque

La plupart des syndromes serotoninergiques surviennent lors de l'association de plusieurs de ces produits « à risque ».

Les dangers de l'association de plusieurs produits avec les IMAO irreversibles sont bien connus depuis longtemps mais ces IMAO ne sont plus très utilisés. Par contre il existe des IMAO partiels ou reversibles utilisés notamment dans la Maladie de parkinson et certains medicaments (Linezolid, Isoniazide) ont une activité IMAO « masquée ».

Voir par exemple qui regroupe des associations formellement interdites, notamment en raison du syndrome serotoninergique

Actuellement la grande majorité des syndromes serotoninergiques surviennent chez des patients traités par anti-depresseurs, le plus souvent IRS, et qui prennent d'autres agents serotoninergiques pour des douleurs (Tramadol notamment mais aussi fentanyl), des migraines (Triptans), une anxiété (Buspar), etc.. .

De nombreux produits psychoactifs sont aussi de puissants sérotoninergiques = cocaîne, MDMA, Amphetamines, LSD. Enfin les TSO ne sont pas « innocents », des syndromes sérotoninergiques ont été décrits avec la Methadone et La Buprenorphine.

Une question souvent posée dans le cadre de consommations illicites de psychostimulants est le risque pris en associant cette consommation par exemple à des anti-depresseurs. Il paraît difficile de répondre exactement à cette question actuellement etant donné le manque de connaissances sur l'épidémiologie de ce syndrome mal connu.

On peut penser que de nombreux (la plupart ??) syndromes hyperthermiques constatés avec le MDMA sont au moins en partie liés au syndrome serotoninergique. 

Toutefois de nombreux usagers associent anti-depresseurs et psychostimulants sans inconvenient notable. Dans l'état actuel des connaissances on ne peut donc que mettre en garde et apppeler à la vigilance en cas d'association « à risque » .

Toutefois le risque augmente avec le nombre d'associations et la prise de medicaments qui disposent d'alternatives comme le Tramadol, le Buspar, le DXM doit absolument être évitée chez les patients prenant deja des produits serotoninergiques. 

Surtout, en cas de symptome évocateur (voir + bas) , les produits non indispensables doivent être arrêtés immédiatement en attendant un avis médical.

Délais de survenue du syndrome

Le syndrome sérotoninergique survient dans 60 % des cas dans les 6 heures qui suivent la consommation mais peut encore survenir jusqu'à 48 heures après.

Le Tableau Clinique

Il comporte

• Troubles de la conscience et du comportement
  • Agitation
  • Coma
  • Confusion
  • Hallucinations
  • Manie
  • Mutisme
• Troubles dysautonomiques
  • Diarrhées
  • Fluctuations de la pression artérielle
  • Frissons
  • Hyperthermie
  • Mydriase
  • Sueurs profuses
  • Tachycardie
• Troubles neuro-musculaires
  • Akathisie
  • Convulsions
  • Crises oculogyres
  • Hyperréflexie ostéo-tendineuse
  • Hypertonie généralisée
  • Incoordination motrice
  • Myoclonies diffuses
  • Nystagmus horizontal ou vertical
  • Opisthotonos
  • Rhabdomyolyse

Mais les critères de Hunter permettent une meilleure spécificité (97%) sans perte de la sensibilité (84%)

Présence de

• soit clonus spontané (http://fr.wiktionary.org/wiki/clonus)
• soit clonus inductible PLUS agitation ou sueurs
• soit clonus oculaire PLUS agitation ou sueurs
• soit Tremulations PLUS hyperreflexie
• soit Hypertonie PLUS fièvere > 38ºC PLUS clonus inductible ou oculaire

Selon Prescrire

Des symptômes surtout neuropsychiques, neurovégétatifs et musculaires

Il n'existe pas de définition consensuelle précise, ni de description typique du syndrome sérotoninergique, mais une série de symptômes diversement associés d'un patient à un autre.

Plusieurs synthèses des cas publiés ont été réalisées. Parmi les plus intéressantes, une analyse de 38 observations date de 1991. Ces données ont conduit l'auteur de cette synthèse à proposer des critères diagnostiques du syndrome sérotoninergique :

présence d'au moins 3 des symptômes suivants :

confusion ou hypomanie, agitation, myoclonies, hyperréflexie, sudation, frissons, tremblements, diarrhée, incoordination, hyperthermie ; coïncidant avec le début d'un traitement ou une augmentation récente des doses d'un médicament sérotoninergique ; en l'absence d'une autre cause expliquant l'apparition de ces symptômes ; et dans la mesure où il n'y a pas eu adjonction ou augmentation des doses d'un neuroleptique.

Cette définition a souvent été reprise depuis. Les précautions dont elle s'entoure soulignent sa fragilité. En particulier, il est  parfois difficile de distinguer le syndrome sérotoninergique du syndrome malin des neuroleptiques, dont la définition est, elle aussi, imprécise.

En 1997, une nouvelle synthèse, à partir de 127 cas de syndrome sérotoninergique, a rapporté la fréquence des symptômes observés. Plus de la moitié des cas présentaient au moins un des symptômes suivants : myoclonies, hyperréflexie, confusion, hyperthermie ou sudation. Les autres symptômes les plus fréquents étaient : tachycardie, rigidité musculaire, tremblements des extrémités, agitation.

En 1998, des auteurs ont proposé une échelle pour évaluer la présence et la sévérité d'un syndrome sérotoninergique. Cette échelle, non validée, est basée sur la cotation de 9 symptômes : agitation, désorientation, hyperréflexie, tremblements, sensations vertigineuses, hyperthermie, sudation, diarrhée.

Une définition française pragmatique

Une définition française du groupe de travail interactions médicamenteuses de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé figure dans le supplément "Interactions médicamenteuses" du dictionnaire Vidal 2003 : « (…) apparition (éventuellement brutale, simultanée ou séquentielle d'un ensemble de symptômes pouvant nécessiter l'hospitalisation, voire entraîner le décès.

Ces symptômes peuvent être d'ordre psychique (agitation, confusion, hypomanie, voire coma), végétatifs (hypotension ou hypertension, tachycardie, frissons, hyperthermie, sudation), moteurs (myoclonies, tremblements, hyperréflexie, rigidité, hyperactivité), digestifs (diarrhée) ».

Un article fait état de la recherche systématique du clonus de la cheville, qui aurait révélé un nombre important de syndromes frustes (A vérifier)

La recherche des trémulations de la langue et de mouvements oculaires anormaux est aussi préconisée.

La recherche du clonus provoqué de la cheville est décrite dans les videos suivantes

http://www.youtube.com/watch?v=0WsK8sXJwb4

http://www.youtube.com/watch?NR=1&feature=endscreen&v=z_XBOtCLDCs

Evolution et Traitement

La mortalité du Syndrome Sérotoninergique est proche de 10 % pour les cas où le diagnostic est fait mais beaucoup de formes frustres ne sont pas diagnostiquées. Le traitement comporte des Benzodiazepines et, bien sûr, l'arrêt des médicaments en cause, dans les formes mineures. L'Hyperthermie sera traitée par des bains tièdes. La cyproheptadine (Periactine) est un inhibiteur de la sérotonine qui peut etre prescrit dans les formes légères. Les formes majeures peuvent imposer la réanimation avec ventilation et parfois curarisation.

Conclusion

Il est important que les médecins, et notamment ceux qui s'occupent d'adolescents ou de jeunes adultes, connaissent ce syndrome potentiellement mortel.

D'autant que des signes peu spécifiques (tremor, anxiété) permettent parfois de le diagnostiquer avant qu'il ne soit trop tard.

Liens

• Une version plus ancienne et légérement différente de cet article
• https://www.orpha.net/data/patho/FR/fr-ISRS.pdf
• http://titan.medhyg.ch/mh/formation/article.php3?sid=20501
• http://www.medecine.unilim.fr/formini/descreaso/decembre_2006/intoxication_drogues_illicites.pdf
• http://www.smbs.buffalo.edu/acb/neuro/readings/SerotoninSyndrome.pdf
• http://www.psychoactif.fr/forum/t6533-p1-syndrome-serotoninergique-danger-letal.html
• http://www.srlf.org/rc/org/srlf/htm/Article/2011/20111201-211930-411/src/htm_fullText/fr/20111209-B_Megarbane-Drogues.pdf

Des témoignages

«	Sludge, ton exemple sur le risque sérotoninergique MD/MXE est très bon. J'en ai déjà fait les frais. Ce qu'il faut savoir avec le syndrome S, c'est qu'il peut se manifester sous des formes plus ou moins violente. Le plus souvent, c'est sous ses formes les moins violentes qu'on assimile la plupart du temps à un effet secondaire lambda. Je parle ici en connaissance de cause, car il y quelques années, j'ai souffert de plusieurs symptômes d'un S.S. (à l'époque je ne savais pas que ça en était un) et j'ai du consulté plusieurs médecins puis des spécialiste (ORL, Ophtalmo puis enfin neurologue). Je souffrais de brainzaps (ces fameux vertiges qui t'assaillent au moment de dormir voire toute le temps pendant plusieurs semaines dans mon cas), d'hyper sensibilité aux images qui défilent vite et aux sons.. Un neurologue m'a enfin expliqué qu'il s'agissait là d'un des symptômes d'un S.S. La plupart du temps, il est provoqué par une sur consommation d'une même drogue (trop de MD pdt plusieurs jours d'affilé, trop de mephedrone, trop de speed...). On va dire que dans ces cas là, le plupart des gens s'en remettent. Là où ça devient plus corsé, c'est quand on consomme à la fois un libérateur de sérotonine et un autre qui empêche la recapture de sérotonine. Un exemple: le combo MD/DXM qui peut être fatal. Pour ma part, je me sens le friser à chaque fois que je consomme trop sur une longue période.	»
	-(Source, L'alchimiste, Psychoactif)

«	Infos : fille, 55 kg, produit: 3mmc en cristaux, a pris environ 4 grammes en 2 jours, mode de conso: IV Bonsoir tout le monde, je vous écris dans un état "second", je viens de vomir pour la Xème fois...ça va vraiment pas fort! je suis désolé si je dégoûte certains amateurs de ce produit mais ça me paraît important de signaler ce qui m'arrive. Puis vous allez peut-être m'aider aussi.... Voilà, lundi soir je rentre du travail, très contente de trouver dans ma boîte aux lettres ma dernière commande de 3 mmc (je consomme ce produit régulièrement depuis 1 an), 5 grammes. Malgré mes bonnes résolutions d'y aller mollo, de faire attention...etc. Je commence par m'envoyer direct un bon o,3 en IV, cool, tout va bien, je sens le produit monter, douce sensation, je l'attendais depuis un moment, tout va bien. Le reste de la soirée se déroule bien, j'ai réussi à pas tout taper avant d'aller me coucher. Jusqu'ici tout va bien. Le lendemain idem je me fais mon taquet en me levant histoire de me mettre bien pour la journée de boulot. C cool je commence qu'à 16, j'ai le temps pour redescendre un peu et gérer au taf. Les 2 premières heures de boulot se passent à peu près bien. Puis je commence à avoir du mal à respirer, la tête qui tourne, du mal à tenir debout...Je m'assois, j'essaye d'attendre que ça passe. Je me relève et 2 min après : 1er vomissement! j'ai repeins mon bureau, c'est cool, c'est super discret! On me fait rentrer chez moi plus tôt. Re-belote en arrivant chez moi, 2ème vomissement! ça sera pas le dernier, car ça a duré toute la nuit + le lendemain. Vomissements toutes les 10 min, une horreur, surtout avec l'estomac vide! Vous allez me trouver maso mais j'ai quand même essayé de me refaire un shoot le lendemain. Ben c'est que je commençais à être en descente...en + j'avais vomi ma méthadone, la totale! J'ai même pas eu le temps de finir l'injection que j'ai revomi direct...Cette fois, c'est sûr, ce qui m'arrive a un rapport direct avec la 3mmc, comme si j'avais été intoxiquée par ce produit. Comme je commençais à sérieusement m'inquiéter et à être de plus en plus mal, on m'a accompagné aux urgences et fallait que je m'en doute, on m'a traité comme de la merde, fait une prise de sang et on m'a renvoyé chez moi. Donc déjà à priori rien à signaler dans le sang. Ils m'ont quand même marqué une échographie par rapport aux vomissements, j'en saurais plus la semaine prochaine de ce côté là. Aujourd'hui je suis toujours très faible, du mal à tenir debout... j'ai toujours pas pu reprendre le boulot. En + je suis en descente et psychologiquement très mal. Je crois que je suis bel et bien dégoûtée de ce produit!! J'ai conscience que mes forts dosages ont sûrement une incidence sur mon état physique. Mais ça fait la 2ème fois que ça m'arrive après une prise de 3mmc, donc il y a forcément un lien. Si c'est arrivé à certains d'entre vous, ça m'intéresse. Je pense utiliser le même site d'achat que beaucoup d'entre vous, ça serait important de savoir si c'est leurs produits qui craignent ou si c juste la molécule... Merci de m'avoir lu. Si vous avez des conseils, je suis aussi preneur, j'avoue être vraiment pas bien autant moralement que physiquement	»
	-(Source, Niglo, Psychoactif)

«	Bonsoir...ou bonjour, bref, pour beaucoup comme moi c 'est relatif... je viens de m inscrire car apres des semaines de recherche je ne trouve pas de reponse... ma demande est vraiment serieuse, je m'explique... depressive depuis toujours je crois, fille de sociopathe et de bipolaire qui à fini pendu noel dernier (oui c est cinique, moche bizarre... etc je sais... je vis depuis tjs dans le spectre de la mort et de la maladie, je vous jure qu'on relativise enormement de chose...) enfin, j abrege... apres un enchainement discontinue de tonne de traiments,je fini, sur une base logique a tester la cc, pourquoi ? ma depression est purement (ou presque), chimique, hormonale, je manque de dopamine, aucun A-D ne viens à bout de mon temperament ingerable pour mes proches (j ai 33 ans), j enchaine les phases, je suis aussi bipolaire, mais type 2 cycle court, en gros la phase maniaque (hypomanique du coup), on est au top, juste normal, avec la mega peche, mais ca passe trop vite, et la depression reviens, souvent plus longuement malheureusement.... pour moi pas de tymoregulateur, ma phase maniaque est geniale mais surtout ca m 'a deglingué le foie, apres lithium, puis depakote, on a finalement avec mon doc (le tt sur des annees) choisi de rester sur l anti dep... dont je gere le dosage selon les phases. bref... j essai d abreger mais je plante le contexte quand meme... en soirée il y a environ 1 an, et de facon totalement inopinée on me propose cc, pas craintive car avec bons amis etc, why not, putain la claque, un bien etre de dingue, avec pas grand chose (nota, je ne bois pas, parfois du vin à table, mais resto ou grand diners, sinon jamais), juste bien quoi, ce que je me repete pendant au moins trente minutes avec un sourire beat accroché à la trombine.. j en reste là, mais l'idée fait son chemin, c 'est clair, je manque de dopamine, ok, les a d la recapte, ok, mais encore faut il en fabriquer pour la garder, et c est ca qui merdouille chez moi... et franchement à part des plantes dont jamais ressenti l effet, on trouve rien pour m'en faire "fabriquer". enfin bref, au bout de 3 ou 4 semaines je fini par demander à mon pote le tel de son fournisseur, j achete 2g, qui restent au moins 3 moins sagement cachés dans une enveloppe, j hesite quand meme, jsuis maman , un taf hyper prenant, une vie sympa, enfin bref, j hesite... un soir, c est mon homme qui veut l ouvrir pour "se lacher ce soir", je suis... debut de la lune de miel pour corinne et moi... elle me reussit vraiment, en l espace de 5 mois, plus d a-d, plus de crises de boulimie-anorexie que je me traine avec un mal de chien à gerer depuis mes 12 ans, bonne humeur, performance, bref, moi en hypomanie mais h24, le succès total... c est sur, on est d accord, c est pas legal, et surtout, ca bousille (comme tant d autres choses, et toujours moins au fond qu un corde à mon coup les pieds dans le vide comme papa un jour de trop trop bad mood...). j apprend vite à gerer à ma facon, j achete 10g pour mon mois (moins que le budget clope de beaucoup, et meme que mon effexor non generique pas 100% remboursé), je dissous à l eau ppi (sterile) en contexte sterile (oui je suis dans ce genre de milieu pro... je sais, ca aussi ca parait zarbi, bref, j ai jamais ete simple), je filtre 2 fois en compresse sterile pour les merdes de base, talc, verre, gelatine, amidon, et que sais je encore, puis apres encore 2 filtrats via sterifiltre, je laisse evaporer et remet en poudre (ouais j avoue taf de dingue mdr), mais je sais que je limite la casse comme ca.... je fais ma conso en tt petit mais toute la journée tous les jours sans exceptions j avoue depuis 5 mois, je rince mes sinus à leau stérile environ 30 min apres, sinon je les laves aussi matin et soir au spray eau de mer, et pour dormir, huile goménolé, en somme, je fais hyper attention (au mieux de mes connaissances du moins). Mon malheur, alors que je n avais que des avantages, c est que depuis quelques semaines, j ai les mains qui tremblent, comme si je faisais une crise d'hypoglycémie... et dans mon job, c est juste pas compatible...jsuis degouée... j avais pour la 1ere fois en 20 ans un truc qui me stabilise, que je gere plutot je crois, non pas je ne me considere pas accro, of course je le suis et pour mon plus grand bonheur, vu que je ne ressens pas le besoin d augmenter la conso, je ne recherche pas d euphorie ou autres sensations d 'extase, jem en sers comme un putain de medicament hors de prix, à dose homeopathique et dans les conditions sanitaires les plus favorable en ce contexte... Mais mes mains c est plus possible, j ai vraiment  besoin d aide, et naturellement vous imaginez bien que demander conseil pour un truc comme ca c est tendu.... au courageux qui auront tout lu je dis merci meme si aucune solution ne vous traverse l esprit, et je reste de plus ouvert aux conseils si vous en avez pour l ensemble de la situation, tous les avis/commentaire (meme cynique ou négatifs) sont les biens venus, c est toujours bon de se remettre en question... meme si à l heure actuelle je n ai pas encore trouvé d autre pricipe actif qui me permet enfin de secreter (meme artificiellement) cette putain de dopamine qui me rend juste normale... merci par avance dans tous les cas....	»
	-(Source, Psymonceau, Psychoactif)

Annexe Serotonine et cerveau (pour ceux qui voudraient des détails techniques )

Rappel sur les neurotransmetteurs et Neuromédiateurs

Les neurotransmetteurs sont divisés en plusieurs catégories :

• les monoamines : sont synthétisées à partir d'un acide aminé :
• les catécholamines sont dérivées de la tyrosine : dopamine, noradrénaline, adrénaline (épinephrine et norépinephrine sont des francisations des termes anglais).
• la sérotonine (5-HT) qui dérive du tryptophane
• le GABA dérivé de l'acide glutamique
• l'histamine dérivée de l'histidine
• les endorphines, molécules similaires aux opiacés
• les acides aminés : acide glutamique, acide aspartique, glycine
• substances chimiques diverses : acétylcholine, adénosine, anandamide

Un neuromédiateur est libéré dans l'environnement neuronal et crée une « ambiance » chimique influant sur le fonctionnement du neurone.

Le monoxyde d'azote est un neuromédiateur unique en son genre puisqu'il s'agit d'un gaz soluble, toxique lorsqu'il est inhalé en excès. Il a la particularité de pouvoir parcourir le neurone à la fois de façon antérograde mais aussi rétrograde (de post-synaptique à pré-synaptique). Au niveau synaptique, il est produit par l'activation de la NO synthase (NOS).

Les neuropeptides ne sont pas des neurotransmetteurs. Par définition, un neurotransmetteur est une substance synthétisée et libérée dans la fente synaptique. Les neuropeptides, comme leur nom l'indique, sont synthétisés, comme les protéines dans le soma et ensuite transmises par les flux neuronaux à travers le neurone. Une forte libération d'une neuropeptide provoquera une déplétion. Le soma ne resynthétisera que lorsqu'il sera informé de cette dépletion. Il se passera beaucoup de temps ainsi entre une déplétion et le remplissage des stocks. VIP, substance P, neuropeptide Y, somatostatine, vasopressine, angiotensine II, ocytocine, gastrine, cholécystokinine, thyrotropine, insuline, glucagon, calcitonine, neurotensine et bradykinine sont des neuropeptides. (tiré de wikipedia)

De plus chaque neurotransmetteur a plusieurs types de recepteur (7 familles pour la sérotonine) avec des actions différentes voire même parfois antagonistes. De façon très (très, très) grossière on peut dire que la Noradrenaline est le NeuroTransmetteur de l'énergie , la dopamine du plaisir et la sérotonine de la « zenitude » .

Les usagers de substances psychotropes agissent donc, de façon prédominante, sur leurs neurotransmetteurs et neuromediateurs. Ainsi la cocaine augmente l'effet de la dopamine et de la sérotonine, le LSD ou l'Ectasy sont de puissants stimulants de certains recepteurs sérotoninergiques etc.. Mais la grande variété des substances aisément disponibles, ainsi que la présence de nombreuses substances légales qui ont aussi un effet sur les neurotransmetteurs, rend de plus en plus dangereuse cette « cuisine  cérébrale». Le syndrome sérotoninergique en est l'un des exemples.

L'effet des neurotransmetteurs peut être augmenté par des agonistes ou diminué par des antagonistes.

L'effet agoniste peut être par un effet direct de stimulation sur le recepteur(LSD, Ectasy) ou indirect, par diminution de la dégradation des agonistes naturels par exemple (Cocaine pour la Dopamine), IRS (Prozac, Deroxat) pour la sérotonine, IMAO selectifs ou non selectifs pour un peu tous) ou par un apport alimentaire excédentaire. Si les agonistes directs sont souvent relativement selectifs, les agonistes indirects sont souvent mixtes, par exemple la Cocaïne qui inhible la recapture de la Dopamine et de la Sérotonine. Pour les IRS (Inhibiteurs de la re-capture de la sérotonine on distingue les « purs » specifiques à la sérotonine (Prozac, Deroxat) et ceux qui inhibent la recapture de la serotonine et de la noradrenaline (Effexor, Ixel).

L'effet antagoniste peut être lui aussi direct, par action sur le récepteur ou indirect par action sur le métabolisme du neurotransmetteur.

Toutefois, les modifications des neurotransmetteurs peuvent entraîner une régulation (en plus ou en moins) des récepteurs , qui entraîne une modification de l'effet à moyen et long terme. L'interaction est donc toujours très complexe.

La Sérotonine

Il existe donc 7 récepteurs distincts de la Sérotonine, certains associés uniquement à la circulation (expliquant par exemple le risque vasculaire du Mediator) ou à la sphère gastroentérologique (des antivomitifs utilisés en chimiothérapie sont des antagonistes du recepteur 5-HT₃). Les agonistes 5-HT_1A sont anxiolytiques (Buspar), et anti-migraineux (Triptans) pour le 5-HT_1D. L'Ectasy, Le LSD, la Cocaine (mais avec bien d'autres effets) notamment sont des agonistes directs des recepteurs 5-HT₂, alors que les antidepresseurs sont des agonistes indirects.

De façon générale on peut dire que le « manque de sérotonine » est associé à la dépression, mais aussi (en fonction des autres neurotransmetteurs), à certains syndromes douloureux (fibromyalgie), à l'impulsivité voire à la violence ou au suicide. Le stress serait « antisérotoninergique », notamment par l'intermédiaire du cortisol cérébral.

Les IRS (Inhibiteurs de la Recapture de la Sérotonine) augmentent indirectement la sérotonine cérébrale, d'où très probablement leur action thérapeutique sur la dépression. L'Ectasy active directement des recepteurs de la sérotonine. Enfin le taux de sérotonine cérébrale peut etre modifié par l'alimentation (apport des precurseurs de la serotonine = tryptophane etc..) , mais si l'effet du manque (provoqué) a été prouvé dans des expériences animales et en clinique , l'effet positif éventuel de l'apport alimentaire est actuellement déconseillé en raison de complications mal expliquées (syndrome eosinophilie/myalgie). Toutefois, l'obésité serait associé à une diminution de la sérotonine cérébrale et l'avis actuel est qu'un régime équilibré et sain (si possible de type « méditerranéen) peut etre associé à une sensation de bien être.

Il semble que l'apport de sucre rapide (surtout en l'absence de prise de proteines) « augmente la  sérotonine cérébrale » , ce qui pourrait expliquer l'addiction au sucre.

Mais heureusement il existe des techniques plus physiologiques d'augmentation de la sérotonine cérébrale, en premier lieu l'exercice physique, l'alimentation saine comme nous l'avons dit, mais aussi un sommeil de bonne qualité, la méditation et beaucoup d'autres « techniques » psychologiques et spirituelles, une vie exempte de stress etc.. J'aime croire qu'il est préférable de gérer nous même notre sérotonine cérébrale (et tous les facteurs qui la modifient) plutot que de la laisser gérer notre vie.....

Le syndrome sérotoninergique

Etant donné la grande étendue d'action de la sérotonine il n'est pas étonnant que de nombreux médicaments très différents soient des agonistes sérotoninergiques = antalgiques (y compris Methadone mais surtout Tramadol) , antitussifs, antimigraineux, anorexigènes, thymoregulateurs (lithium ), anxiolytiques (Buspar) , en plus des classiques anti-depresseurs. De plus certains aliments riches en précurseurs (fromages fermentés, chianti) ont été incriminés dans des syndromes serotoninergiques en association avec les IMAO.

Avocats mûrs, bananes, figues, raisins, pepperoni, bières, crevettes, crème sûre, figues, fromages (bleu, cheddar, emmental, camembert, mozarella, parmesan, roquefort), hareng, levures poisson salé et séché , salami, saucisse, saucisson, sherry, chianti, sauce soja....

Il est donc de plus en plus facile d'associer deux ou plusieurs facteurs d'augmentation de la sérotonine et de se trouver en risque potentiel (par exemple à la merci d'une prise de tramadol) , en syndrome frustre (tremblements) voire en syndrome majeur avec un risque mortel.

Les usagers de psychotropes recréatifs (pour utiliser le terme américain) sont évidemment particulièrement à risque. Le syndrome hyperthermique de l'Ectasy a été largement décrit dans les médias, Il est dù presque exclusivement au syndrome serotoninergique avec hyperthermie , associé à des conditions d'environnement.(activité physique, chaleur) . Le conseil de boire abondamment doit être pris avec prudence, on a décrit des cas d'hyponatrémie de dilution dùs à une prise excessive d'eau pure. De façon générale beaucoup de RC (Research Chemical= drogues de synthese) sont des sérotoninergiques puissants.

Mais le LSD, les amphetamines , la cocaine, ont des effets sérotoninergiques puissants et peuvent faire basculer vers un syndrome grave , en association avec d'autres facteurs de risque. Malheureusement la quantification a priori du risque est difficile. Il est donc difficile de définir une zone de sécurité chez les usagers de psychotropes illégaux qui prennent des médicaments à risque (IRS, Tramadol, DXM notamment).

On peut néanmoins conseiller :

• De s'en tenir à des doses « habituelles » ou, à défaut, d'augmenter très progressivement les doses.
• De se méfier en cas de prise inhabituelle de médicaments à risque (Tramadol, Triptan) et d'en connaître la liste.
• D'être vigilant à l'apparition de signes nouveaux, notamment tremblements ou autres mouvements involontaires anormaux , diarrhée, crise anxieuse ou confusion

Liens

• Une revue sur le SS peut être trouvée à l'adresse suivante
• A cette adresse un site très didactique dédié au cerveau dans toutes ses dimensions.
• Avec un exemple
• http://fr.wikipedia.org/wiki/S%C3%A9rotonine (Sérotonine)
• http://research.chem.psu.edu/amagroup/publications/AMA9.pdf