Baclofène dans le traitement de la dépendance à l'alcool

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Le Baclofène, à l'origine commercialisé sous le nom de Liorésal, est un dérivé aromatique halogéné de l'acide gamma-aminobutyrique(GABA). C'est un myorelaxant agoniste du récepteur GABA B inhibant les réflexes mono- et polysynaptiques au travers de la moelle épinière dont l'effet se concentre sur la relaxation des muscles squelettiques. En France, Il est proposé en recommandation temporaire d'utilisation (RTU) dans le traitement de l'alcoolodépendance. Son efficacité est en cours d'évaluation.

Le système GABAergique

Le GABA

L’acide gamma-amino-butyrique (GABA) est le principal neurotransmetteur inhibiteur du système nerveux central (cerveau et moelle épinière). Il a pour fonction de diminuer l’activité nerveuse des neurones sur lesquels il se fixe. (nb= Le GHB est son (presque) équivalent médicamenteux).

Il interviendrait dans de nombreux processus physiologiques comme la mémorisation, le sommeil ou la dépendance aux drogues. Véritable frein pour la transmission de l’influx nerveux le GABA servirait entre autres à contrôler la peur ou l’anxiété qui se manifeste par une surexcitation neuronale.

Ainsi, il apparaît qu’un dysfonctionnement du système GABAergique est à l’origine de nombreux troubles du système nerveux. Alors qu'une hyperactivité de ce système est associée à la schizophrénie, une hypoactivité peut provoquer des crises d’épilepsie, d’anxiété, des états dépressifs ainsi que des troubles du sommeil.


Récepteurs du GABA

Le GABA exerce ses effets par l'intermédiaire de deux types de récepteurs [1]

  • les récepteurs canaux GABA-A à réponse rapide, responsables de l'effet anxiolytique et sédatif, et notamment de l'effet des benzodiazépines et des barbituriques.,
  • et les récepteurs GABA-B liés aux protéines G à réponse plus lente, responsables de l'effet myorelaxant.

Le Baclofène est un agoniste spécifique des récepteurs GABA-B utilisé dans les contractures spastiques (cf AMM). Toutefois les récepteurs GABA-B joueraient également un rôle dans l'anxiété, la dépression et les conduites addictives, ce qui étend évidemment les potentielles indications thérapeutiques du Baclofène. Ils ont aussi notamment un rôle dans la douleur et dans le fonctionnement des systèmes sérotoninergique et dopaminergique.

Le Baclofène et le GHB sont actuellement les deux seuls médicaments commercialisés agonistes des récepteurs GABA-B mais le Baclofène est spécifique des récepteurs GABA-B, alors que le GHB agit sur les deux types de récepteurs.[2][3]


Le texte suivant[4] donne une idée de la complexité du problème des récepteurs GABA et de leurs interactions, notamment avec l'alcool. (rappelons que l'association du GHB et de l'alcool est responsable d'overdoses mortelles).


Les mécanismes neurophysiologiques qui sont impliqués dans l’intoxication à l’alcool et dans le développement de la dépendance ne sont pas encore clairement élucidés à l’heure actuelle. L’alcool n’a pas de récepteur spécifique, mais semble agir de façon privilégiée au niveau des récepteurs canaux, jouant un rôle dans les transmissions excitatrices et inhibitrices.

Les récepteurs GABA A sont les acteurs principaux de la transmission inhibitrice rapide dans le système nerveux central des mammifères. Ils sont la cible des molécules sédatives et hypnotiques telles que les barbituriques et les benzodiazépines qui augmentent de manière allostérique la fonction des récepteurs GABA A. Il est également maintenant bien établi que les effets cognitifs et comportementaux de l’alcool sont médiés, au moins en partie, par une potentialisation de l’inhibition synaptique médiée par les récepteurs GABA A. En dépit de la popularité de cette hypothèse, l’alcool ne potentialise pas la fonction du récepteur GABA A dans toutes les régions cérébrales, et cet effet dépend aussi des conditions expérimentales. La controverse demeure et il n’est pas rare d’entendre dans certains congrès que cet effet de l’alcool dépendrait en partie du laboratoire et du lieu géographique où sont réalisé les expériences…

Depuis quelques années, l’idée qu’un processus inconnu dépendant des récepteurs GABA B jouerait un rôle important dans la sensibilité à l’alcool des synapses gabaergiques a émergé. Ces récepteurs GABA B sont non pas couplés à un canal ionique perméable au chlore comme le GABA A, mais couplés à une protéine G, et sont localisés à la fois sur le versant pré- et postsynaptique (autorécepteurs modulateurs de la libération de GABA en présynaptique) et dépresseurs de l’activité postsynaptique via une modulation de conductance potassique.

(…..............)

Ces résultats, également couplés avec l’observation que l’éthanol augmente la libération de GABA dans l’hippocampe et dans d’autres régions cérébrales, mettent en lumière que la modulation par l’éthanol de la neurotransmission gabaergique est bien plus qu’une simple interaction allostérique avec les récepteurs GABA A postsynaptiques. Étant donné que la sensibilité in vitro de ces synapses à l’alcool est corrélée avec la réponse à l’alcool des rongeurs, ces données suggèrent que l’activité des récepteurs GABA B présynaptiques pourrait jouer un rôle dans la sensibilité comportementale à l’alcool.

M. Naassila, PhD mickael.naassila@u-picardie.fr

Groupe de Recherche sur l’Alcool et les Pharmacodépendances (GRAP), JE 2462, Amiens


 

Le Baclofène et son AMM officielle

Généralités

La dénomination du Baclofène est "LIORESAL 10 mg, comprimé sécable".

Le baclofène est indiqué comme traitement des :

  • Contractures spastiques de la sclérose en plaques.
  • Contractures spastiques des affections médullaires (d'étiologie infectieuse, dégénérative, traumatique, néoplasique).
  • Contractures spastiques d'origine cérébrale.


Débuter le traitement par 15 mg par jour, de préférence en 2 à 3 prises, et augmenter les doses progressivement avec prudence (par exemple 15 mg tous les 3-4 jours) jusqu’à obtention de la dose quotidienne optimale qui se situe habituellement entre 30 et 80 mg par jour. Une prise au coucher peut être recommandée dans les cas d’une spasticité douloureuse nocturne. Chez certains patients particulièrement sensibles aux médicaments, il est préférable de débuter avec une dose quotidienne moins élevée (5 ou 10 mg) et d’augmenter cette dose de manière très progressive.

En milieu hospitalier, des posologies journalières pouvant aller jusqu’à 100 à 120 mg peuvent être administrées sous surveillance clinique étroite.

Au cours de rééducation des spasticités neurologiques, une posologie journalière de 30 à 40 mg est souvent suffisante.


Interruption du traitement

Ne pas interrompre brutalement le traitement en raison du risque de syndrome de sevrage. En effet un arrêt brutal du traitement (par analogie avec ce qui a été observé en cas d’administration par voie intrathécale) peut entraîner un syndrome de sevrage parfois létal avec les symptômes suivants en relation avec une probable élévation du tonus sérotoninergique : troubles neuromusculaires (spasticité, dyskinésies, rhabdomyolyse, paresthésie, convulsions voire état de mal épileptique), prurit,dysautonomie (hyperthermie, hypotension), troubles de la conscience et du comportement (état confusionnel, hallucinations, état psychotique maniaque ou paranoïde) et coagulopathie.


Grossesse et allaitement

Grossesse

Des études effectuées chez l’animal ont mis en évidence un effet tératogène du baclofène par voie orale. Administré par voie orale chez l’animal, le baclofène traverse le placenta. En clinique, il n’existe pas actuellement de données suffisamment pertinentes pour évaluer un éventuel effet malformatif ou fœtotoxique du baclofène lorsqu’il est administré pendant la grossesse.

En conséquence, le baclofène par voie orale ne doit pas être utilisé en cours de grossesse que si nécessaire. En cas d’utilisation du baclofène par voie orale jusqu’à l’accouchement un syndrome de sevrage est possible chez le nouveau-né.

Allaitement

Très peu de données concernant l’utilisation du baclofène au cours de l’allaitement sont disponibles. En conséquence, l’allaitement est à éviter.

Le Baclofène et la problématique alcoolique

Introduction

On ne peut pas en parler sans citer (et rendre hommage à) le Docteur Olivier Ameisen, qui en a initié l'usage. [5]

Après des années d'incertitude, et des milliers de prescriptions hors AMM et hors RTU , engageant de façon aléatoire la responsabilité des prescripteurs « sauvages » , une RTU est publiée en Mars 2014. Elle comporte un argumentaire à lire attentivement mais aussi des restrictions d'usage, qui ne feront probablement pas l'unanimité.

Le site psychoactif a notamment mis en ligne dans ce post le texte de la RTU.[6]


Le résumé de la thèse [7] situe bien la problématique


L'alcool est la deuxième cause de décès en France et à ce jour aucun traitement ni aucune prise en charge n'ont pu contribuer à faire baisser la mortalité de manière significative. Alors que les premiers travaux consacrés au baclofène mettaient en évidence l'intérêt de cette molécule pour traiter efficacement le sevrage alcoolique et pour diminuer le craving,

le Professeur Olivier AMEISEN a proposé en 2005 de prescrire ce traitement à haute dose afin de supprimer le craving. Le case-report de son auto-traitement a fait date et inspiré plusieurs études de suivi qui ont permis de répliquer ses résultats sur des effectifs plus larges.

Notre étude s'inspire de ces travaux en proposant de suivre pendant 6 mois 81 patients alcoolo-dépendants (53 hommes et 28 femmes) traités par le baclofène sans limitation de doses entre le 1er janvier 2012 et le 31 décembre 2012. Ces patients ont été suivi par un médecin psychiatre professeur des universités et 4 internes en psychiatrie.

59,2% avaient une ou plusieurs co-morbidités psychiatriques et 55,6% avaient déjà reçu un traitement spécifique (médicamenteux ou hospitalisation) pour leur alcoolo-dépendance. La dose moyenne d'alcool ingérée quotidiennement à l'inclusion était de 172g.

Après 6 mois de traitement, la dose moyenne de baclofène était de 169,3 mg par jour soit plus de 2 fois la dose autorisée par l'AMM pour un traitement en ambulatoire. 28% des patients étaient abstinents, 68% avaient une consommation inférieure au seuil à risque faible pour la santé tel que défini par l'OMS. En tout 83% des patients avaient réduit leur consommation d'au moins 50% par rapport à l'inclusion

Au total, les données fournies par notre étude confirment l'intérêt du baclofène pour aider les patients alcoolo-dépendants à viser l'abstinence. Elle met également en lumière la stratégie de réduction des risques enfin accessible pour les patients souffrant de dépendance



Il est important de noter plusieurs points

1) La dose généralement utile est beaucoup plus élevée (en moyenne 2 fois, voire plus) que celle qui est utilisée dans l'AMM « Contractures spastiques ». Elle doit être atteinte progressivement et expose évidemment aux effets secondaires, pour lesquels nous consacrerons tout un chapitre.

2) Le but du traitement n'est pas systématiquement l'abstinence totale mais peut être la réduction de la consommation en dessous du seuil de risque pour la santé. Le baclofène semble en effet par la réduction du craving, permettre une diminution stable de la consommation. Il s'agit aussi pour le milieu de l'alcoologie d'un changement de paradigme, comparable aux TSO (Traitements de Substitution aux Opiacés) en toxicomanie.

3) Des études (voir thèse précédemment citée et argumentaire de la RTU) ont mis en évidence un intérêt chez certains patients mais il n'y a pas actuellement de consensus absolu sur l’intérêt du Baclofène, d'où une RTU assez restrictive et surtout encadrée d'un dispositif de surveillance lourd.


RTU (Recommandation d'Utilisation Temporaire)

Notons notamment dans la RTU les critères de prescription, la liste des contre-indications, les modalités de l'instauration du traitement, les effets secondaires et les interactions[8]


critères de prescription

  • Patient âgé de 18 ans et plus, présentant une alcoolo-dépendance et une consommation à haut risque (au moins 6 verres standards par jour chez l’homme, au moins 4 verres standards par jour chez la femme) durant les 3 derniers mois ou patient récemment abstinent.
  • Après échec des tentatives de maintien de l’abstinence ou de réduction de la consommation d’alcool avec les traitements ayant l’AMM pour ces indications.
  • Contraception efficace pour les femmes en âge de procréer.
  • Suivi psychosocial défini et mis en place par le médecin

Contre indications

  • Prise concomitante d’un ou plusieurs médicaments d’aide au maintien de l’abstinence ou à la réduction de la consommation d’alcool. En cas de prise antérieure, ces médicaments doivent être arrêtés depuis au moins 15 jours.
  • Co-morbidités psychiatriques (sévères / lourdes) : notamment schizophrénie, trouble bipolaire, dépression caractérisée d’intensité sévère.
  • Les symptômes dépressifs et/ou anxieux jugés d’intensité modérée ne constituent pas une contre-indication mais nécessitent une consultation psychiatrique avant et pendant le traitement.
  • Insuffisance rénale, cardiaque et pulmonaire sévère .
  • Épilepsie ou antécédent de crises comitiales .
  • Maladie de Parkinson .
  • Insuffisance hépatique sévère .
  • Porphyrie .
  • Intolérance au baclofène ou à un de ses excipients ou allergie au blé (du fait de la présence d’amidon de blé dans les comprimés sécables Liorésal) .
  • Addiction à d’autres substances que le tabac et l’alcool .
  • Conduite de véhicule (notamment voiture, deux roues) ou utilisation de machine au cours de la phase de titration de la posologie .
  • Grossesse .
  • Situation sociale rendant le suivi aléatoire.

Modalités d'initiation du traitement

En phase de progression posologique, il est recommandé d’initier le traitement par baclofène à la dose de :

  • un 1⁄2 comprimé de baclofène 10 mg trois fois / jour pendant 2 à 3 jours, soit 15mg / jour
  • puis 1⁄2 + 1⁄2 + 1 (2-3 jours), soit 20mg / jour
  • puis 1⁄2 + 1 + 1 (2-3 jours), soit 25mg / jour
  • puis 1 + 1 + 1 (2-3 jours), soit 30mg / jour
  • puis augmenter d’un comprimé tous les 3 jours jusqu'à obtention d’une réponse clinique.

En cas d’apparition d’effets indésirables, la progression posologique peut être ralentie en augmentant la durée des plateaux jusqu’à une semaine en attendant la disparition de ces signes. La posologie peut également être diminuée en fonction de la tolérance au traitement par palier, par exemple de 10 ou 15 mg tous les deux jours.

Si la posologie de 120 mg est atteinte, le médecin doit solliciter l’avis d’un médecin plus expérimenté dans la prise en charge de l’alcoolo-dépendance (psychiatre, addictologue, médecin exerçant dans un CSAPA (Centre de Soin, d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie).

Pour toute posologie > 180 mg ou ≥ 120 mg chez le patient âgé (> 65 ans), un avis collégial au sein d’un CSAPA ou d’un service hospitalier spécialisé en addictologie est indispensable. Dès que l’objectif thérapeutique est atteint, une diminution progressive des doses peut être envisagée, puis ensuite régulièrement rediscutée.

La dose de 300 mg ne devra jamais être dépassée.

Rythme des consultations

Les consultations (classiques ou téléphoniques) auront lieu une fois tous les 15 jours lors de la phase de progression posologique afin d’adapter la posologie en fonction de l’efficacité et de la tolérance. Si nécessaire, des consultations supplémentaires pourront être programmées. Lorsque la posologie est stable, des consultations de suivi du patient seront effectuées au moins mensuellement jusqu’à l’arrêt du traitement.

Prescription

L’ordonnance devra porter la mention « Prescription Hors AMM » Le traitement sera prescrit pour une période de un mois maximum. A ce jour, les conditions de prise en charge du traitement par l’Assurance Maladie ne sont pas encore définies.

Arrêt du Traitement

En cas d’arrêt du traitement celui-ci ne pourra être que progressif (en 1 à 4 semaines, par paliers par exemple de 10 ou 15 mg tous les 2 jours) en raison du risque de syndrome de sevrage.

En cas d’hospitalisation en urgence, il est important de signaler que le patient est traité par baclofène afin d’éviter toute interruption brutale du traitement.

Effets indésirables

Les effets indésirables connus avec le baclofène dans le cadre de l’AMM sont décrits dans les RCP de Liorésal et de Baclofène Zentiva3.

A ce jour, les effets indésirables rapportés avec le baclofène dans le traitement de la dépendance à l’alcool sont notamment :

  • Troubles neuropsychiatriques : sédation, paresthésies, acouphènes, syndrome confusionnel, vertiges, étourdissements, troubles de l’équilibre, trouble dépressif sévère, comportement suicidaire ou tentative de suicide, décompensation maniaque, trouble du sommeil, crises convulsives, syndrome de sevrage
  • Fracture, chute, accident de la voie publique
  • Troubles gastro-intestinaux : nausées, diarrhée, vomissements, douleurs abdominales, anorexie, constipation, sécheresse de bouche
  • Troubles cutanés : érythème, urticaire, hyperhidrose
  • Troubles musculo-squelettiques, hypotonie, myalgies, crampes, contractures
  • Troubles rénaux et urinaires : dysurie, pollakiurie, incontinence
  • Troubles cardiovasculaires : hypotension, bradycardie
  • Troubles métaboliques : hypertriglycéridémie, effet sur la glycémie, effet sur le poids
  • Troubles respiratoires : syndrome d’apnée du sommeil.

Principalement issus de la notification spontanée, leur incidence ne peut être précisément définie. Cependant, il apparaît que les effets neuropsychiatriques sont les plus fréquemment rapportés.

(Nb= Voir l'interressante discussion [9] ainsi que [10] et [11] )

NB Il est interressant de noter qu'un effet indésirable "manque à l'appel", la dépendance. En effet, malgré des années de prescription le Baclofène n'a pas montré de potentiel addictogène [12]. Ceci est en contraste frappant avec le GHB qui, lui, entraine un effet addictif, y compris dans le traitement de la dépendance alcoolique [13] [14].

Interactions

Les interactions médicamenteuses sont celles mentionnées dans le RCP de Lioresal et Baclofène Zentiva. [15] [16]


Associations déconseillées

+ Alcool (boisson ou excipient) Majoration par l’alcool de l’effet sédatif du baclofène. L’altération de la vigilance peut rendre dangereuses la conduite de véhicules et l’utilisation de machines. Éviter la prise de boissons alcoolisées et de médicaments contenant de l’alcool. Association faisant l'objet de précautions d'emploi

+ Antihypertenseurs Majoration du risque d'hypotension, notamment orthostatique Surveillance de la pression artérielle et adaptation posologique de l'antihypertenseur si nécessaire.


Associations à prendre en compte

+ Antidépresseurs imipraminiques Risque d'augmentation de l'hypotonie musculaire.


+ Médicaments sédatifs :

Dérivés morphiniques (analgésiques, antitussifs et traitements de substitution), neuroleptiques, barbituriques, benzodiazépines, anxiolytiques autres que benzodiazépines (par exemple, le méprobamate), hypnotiques, antidépresseurs sédatifs (amitriptyline, doxépine, miansérine, mirtazapine, trimipramine), antihistaminiques H1 sédatifs, antihypertenseurs centraux, thalidomide.

Majoration de la dépression centrale. L’altération de la vigilance peut rendre dangereuse la conduite de véhicules et l’utilisation des machines (voir rubrique 4.7).

+ Levodopa

Risque d’aggravation du syndrome parkinsonien ou d’effets indésirables centraux (hallucinations visuelles, état confusionnel, céphalées)

+ Médicaments à l’origine d’une hypotension orthostatique Risque de majoration d’une hypotension, notamment orthostatique.


En raison de la sédation, de l’hypotension, de l’hypotonie et des vertiges qui peuvent survenir lors d’un traitement par baclofène, le risque de chute est réel. L’utilisation concomitante de médicaments susceptibles de majorer ces effets doit être évitée dans la mesure du possible (notamment : autres médicaments antihypertenseurs, sédatifs...).

L’effet sédatif est également majoré en cas d’association avec l’alcool. [17] [18][19]

Questions en suspens sur la RTU

La RTU pose de nombreuses questions d'application pratique et notamment :

1) Dans quelle mesure la conduite automobile est elle une contre-indication à l'initiation d'un traitement au Baclofène ?? Si c'était une contre indication absolue, cela exclurait la majorité de la population française (sauf évidemment les alcooliques ayant eu un retrait de permis). Où placer la barre ?? Il serait utile que les pouvoirs publics publient des guides pour les médecins prescripteurs.

2) Les ex-toxicomanes sous traitement de Substitution aux Opiacés sont ils visés par « Addiction à d’autres substances que le tabac et l’alcool » ?? Des réponses sont espérées de la part des pouvoirs publics.

Le Baclofène et les autres addictions

Le Baclofène semble avoir un effet anti-craving intéressant vis à vis d'autres addictions. Toutefois, il n'existe actuellement ni AMM ni RTU et nous renvoyons donc pour le moment les personnes intéressées aux articles suivants.(je suis désolé , ils sont tous en anglais, mais c'est la langue commune de la science..)

Références

  1. ↑ http://pharmrev.aspetjournals.org/content/54/2/247.full.pdf
  2. ↑ http://grenet.drimm.u-bordeaux1.fr/pdf/2006/MOMBEREAU_CEDRIC_2006.pdf
  3. ↑ http://www.addictovigilance.fr/IMG/pdf/BIARRITZ-2012-MDematteis.pdf
  4. ↑ http://www.sfalcoologie.asso.fr/page.php?choix=abstract&action=detail&id=39
  5. ↑ http://www.lemonde.fr/societe/article/2013/07/19/mort-d-olivier-ameisen-heraut-du-baclofene-contre-l-alcoolisme_3450378_3224.html
  6. ↑ http://www.psychoactif.org/forum/t10314-p1-Baclofene.html
  7. ↑ http://resab.fr/wp-content/uploads/2013/12/Th%C3%A8se-Dussere-Nicolas-1.pdf
  8. ↑ http://www.baclofene.fr/pdf/Gache.ppts-1.pdf
  9. ↑ http://www.baclofene.fr/effets-secondaires/les-effets-secondaires-t23.html
  10. ↑ http://ansm.sante.fr/content/download/52485/676187/version/2/file/CR_CT012013023_Pharmacovigilance.pdf
  11. ↑ http://www.baclofene.fr/pdf/baclofene--suivi-pharmacovigilance-2011.pdf
  12. ↑ http://www.parismatch.com/Actu/Sante/Olivier-Ameisen-baclofene-145953
  13. ↑ http://www.sfalcoologie.asso.fr/download/GHB_SFA2012.pdf
  14. ↑ http://www.fosumos.ch/coroma/images/stories/pdf/Robert%20Haemmig_fGHB.pdf
  15. ↑ http://agenceprd.ansm.sante.fr/php/ecodex/frames.phpspecid=60304050&typedoc=R&ref=R0234681.htm
  16. ↑ http://agence-prd.ansm.sante.fr/php/ecodex/extrait.php?specid=64073783
  17. ↑ http://www.baclofene.fr/pdf/baclofene--suivi-pharmacovigilance-2011.pdf
  18. ↑ http://www.drugs.com/drug-interactions/baclofen-index.html?filter=3&generic_only=
  19. ↑ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2626149/
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