La Prep : Indications, risques, témoignages

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La PrEP (Pre-Exposure Prophylaxis, Prophylaxie pré-exposition) est une nouvelle méthode de prévention de l'infection par le VIH (Virus de l'Immunodéficience Humaine). La PrEP consiste, pour une personne séronégative, à prendre un traitement antirétroviral en prévision d'une exposition au VIH et en vue d'empêcher l'installation du virus dans l'organisme. A l'heure actuelle, la PrEP s'addresse aux hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes.

La PrEP : Le princeps (à gauche) et le générique (à droite)

A quoi ça ressemble ?

Les pilules. Les pilules du princeps (droite) sont bleues et les pilules du générique (gauche) sont turquoise

Les deux molécules actuellement autorisées par l'ANSM sont l'emtricitabine et le ténofovir disoproxil. Ce sont tous les deux des inhibiteurs de la transcriptase inverse et ont été (sont toujours) utilisés en association avec d'autres molécules pour traiter des séropositivités avérées. Le médicament original (princeps) est une combinaison de ces deux molécules. Il est connu sous le nom de Truvada et se présentait sous la forme de pilules bleues. Le générique, sorti en juillet 2017, n'a pas de nom particulier et se présente sous la forme de pilules turquoises.

La PrEP est prise en charge à 100% par la sécurité sociale. Heureusement d'ailleurs, car en 2017, le princeps coûte 406,87€ la boîte de 30 comprimés et le générique 179,90€ la boîte de 30. https://www.lequotidiendumedecin.fr/actualites/breve/2017/07/27/le-generique-du-truvada-de-mylan-lance-en-france_849577

A qui s'adresse la PrEP ?

Pour être éligible à la prescription de la PrEP, il faut :

- Etre un homme ou une personne transgenre ET au moins un des items suivant :

Avoir eu au moins un rapport anal (actif ou passif) sans préservatif au cours de l'année écoulée.
Avoir contracté plusieurs IST (Infections Sexuellement Transmissibles) au cours de l'année
Avoir eu recours à un traitement d'urgence (Traitement Post-Exposition ou TPE)
Consommer des drogues en contexte sexuel

OU

- Etre une travailleuse du sexe et être exposé régulièrement à des rapports sexuels non protégés (cas des prostituées en Afrique par exemple).

Les médecins font une différence entre ces deux cas de figure car la diffusion des antirétroviraux dans l'organisme ne se déroule pas pareil chez les hommes et chez les femmes. En effet, la diffusion dans les muqueuses et les organes génitaux chez l'homme est beaucoup plus rapide et il est possible d'obtenir une protection optimale une ou deux prises. La diffusion dans la muqueuse vaginale est, quant à elle, beaucoup plus lente et il faut un mois de prise quotidienne pour que la protection soit optimale.

«	Pour moi je n'ai pas l'impression d'un changement radical, c'est surtout un outil supplémentaire de prévention, qui me permet essentiellement d'être tranquille si je sais que je risque de me retrouver dans des conditions un peu borderline (consommation d'alcool ou de prods notamment, ou sexe "de groupe").	»
	-(Source, Assoactis, Psychoactif)

Comment ça se passe ?

Il est très important de comprendre que la PrEP n'est pas une pilule magique. La PrEP n'est pas un outil, c'est un protocole. En effet, non seulement la prise d'antirétroviraux peut avoir des effets secondaires sur la santé (en particulier sur les reins), mais aussi il est très important que la PrEP ne soit pas prise par des personnes ignorant leur séropositivité afin d'empêcher le développement de souches virales résistantes. Ceci nécessite un bilan rénal et hépatique complet, ainsi qu'un check-up de toutes les MST avec prélèvement buccal, génital et anal, tous les 3 mois.

«	J'ai été pris en charge au cisih pour obtenir la Prép et ils te font un bilan de toutes les mst sûrement pour palier à ce problème de fausse sécurité que ce traitement procure. J'ai eu droit à tous les prélèvements possibles si vous voyez ce que je veux dire.	»
	-(Source, kaparka, Psychoactif)

«	Elles sont rapides et le personnel est très compétent (je suis suivi à l'hôpital Tenon, Paris). Les consultations peuvent depuis mars 2017 être faites chez un médecin de ville s'il est compétent en la matière.	»
	-(Source, littlefraker, Psychoactif)

La PrEP ne protège que du VIH. En aucun cas la PrEP ne protège des autres IST (Syphilis, Hépatite B, Clamidiae, Gonorrhée, etc).

Il existe deux schémas de prise :

Prise en continu (Hommes et Femmes).

Le protocole de prise le plus simple : il suffit de prendre un seul comprimé tous les jours à la même heure. Attention : avec ce shéma, la protection n'est optimale qu'au bout d'une semaine de prise chez les hommes, et un mois chez les femmes.

Prise à la demande (Hommes uniquement. Impossible pour les femmes)

Principe de base : deux comprimés entre 24 heures et 2 heures avant un rapport sexuel (peu importe le nombre de partenaires), puis un comprimé 24 heures après, et un comprimé 48 heures après. Pour information, l'emtricitabine et le ténofovir ont des demie vie d'élimination longues et les molécules sont actives et détectables jusqu'à une semaine après la dernière prise.

Si les rapports sexuels sont répétés sur plusieurs jours : rallonger la durée du traitement. Il doit toujours s'écouler 2 jours de traitement depuis le dernier rapport.

Si dernière prise de PrEP de moins d'une semaine : un seul comprimé au lieu de 2 pour éviter un surdosage pour les mêmes raisons que ci dessus.

La règle précédente ne s'applique pas en cas de plan raté. Si vous prévoyez un plan, que vous prenez 2 comprimés, mais que le mec ne vient finalement pas, vous devez reprendre 2 comprimés pour le prochain plan même s'il la dernière prise date de moins d'une semaine. En cas de plan raté, reprendre 2 comprimés même si la dernière prise date de moins d'une semaine.

«	Seuls deux schémas de prise existent: prise à la demande et prise en continu. Ce sont les deux seuls à avoir été actuellement testés et prouvés comme efficaces dans le monde. Oubliez les autres schémas entendus par le pote du pote croisé en backroom à Berlin. Pour information: Prise en continu: (7x1, puis 1+1+1…) - Un comprimé tous les jours pendant 7 jours avant le premier rapport non protégé, puis continuer aux mêmes heures la prise de comprimés (+/- 2 h: OK), qu'on ait prévu ou non des rapports dans les jours / semaines à venir. Pour les femmes, le schéma est un peu différent, il faut prendre 21 jours avant de pouvoir commencer les rapports non protégés (21x1, puis 1+1+1…. Ce schéma est plus lourd pour le corps, le mental (et les finances si l'on est pas remboursé). Prise à la demande: (2+1+1…) De 24 à 2h avant le rapport non protégé, prise d'une double dose "de charge" soit 2 comprimés. 24h après la première prise, prendre un comprimé. 48h après la première prise, prendre un comprimé. > Si les rapports sont répétés quotidiennement, prendre chaque jour un comprimé, toujours à la même heure (+/- 2h: OK). On passe dans les faits en prise en continu. L'important c'est que les rapports soient toujours encadrés par la prise de comprimés. Si on n'a pas de rapports dans les jours ou semaines suivants, on peut arrêter la prise. Si on reprend les rapports quelques jours plus tard, deux possibilités: a- le dernier rapport était il y a moins de 7 jours: on ne prend qu'un comprimé avant le prochain rapport puis de nouveau un comprimé 24h après puis de nouveau un 24h après. a- le dernier rapport était il y a plus de 7 jours: on reprend deux comprimés, "double dose de charge" avant le prochain rapport (tjs entre 24h à 2h avant) puis de nouveau un comprimé 24h après puis de nouveau un 24h après.	»
	-(Source, littlefraker, Psychoactif)

Mais ça marche vraiment ? Les résultats médicaux

En France, les études relatives à PrEP s'appellent Ipergay et ont été conduites par le professeur Jean Michel Molina. L'objectif était de vérifier s'il est possible de prévenir la contamination par le VIH via un schéma de prise à la demande tel que décrit ci dessus, et de le quantifier le cas échéant. L'expérience a consisté à sélectionner 445 volontaires. Sur ces 414 volontaires, sur ces 414 volontaires, 208 ont été destiné à être traités avec un placebo (un médicament fake sans aucun principe actif) et 206 à être traités avec le vrai médicament, suivant un schéma à la demande, pendant 26 mois. L'essai a été conduit en double aveugle, c'est à dire que ni les participants, ni les médecins qui les suivaient ne savaient à quel bras ils appartenaient. A l'issue de ces 26 mois, voici les résultats :

Bras placebo : 177 personnes, 31 perdus de vue, 14 contaminations Bras Truvada : 176 personnes, 30 perdus de vue, 2 contaminations

à l'interrogatoire des 2 personnes contaminées dans le bras Truvada, il s'est avéré que ces deux personnes ne prenaient pas leur traitement.

http://vih.org/20150223/ipergay-prep-demande-ca-marche-fort-quand-prend/69902

Ces résultats ont été confirmés par de nombreuses autres études dans le monde. A titre d'exemple, on peut citer l'étude PROUD qui a donné les résultats comparable.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26364263

Pour résumer, le pourcentage de réduction des risques de l'utilisation de la PrEP est de 86%. Les études semblent indiquer que les 14% d'échecs sont dus à des défauts ou des oublis de prise. La moralité, c'est que la PrEP, ça fonctionne vraiment à condition d'être très rigoureux avec le traitement. Ca a l'air simple de "juste prendre un comprimé". Pourtant, il est très facile d'oublier de prendre son comprimé à l'heure (voir chapitre astuces et réflexes à avoir).

Où se faire prescrire la prep ?

L'emtricitabine et le Ténofovir sont des médicaments inscrits sur la liste 1, ce qui signifie qu'ils sont uniquement disponible sur ordonnance et qu'un médecin spécialisé doit vous les prescrire. De plus En général, tous les centres hospitaliers ayant un service de prise en charge du VIH proposent des consultations et des prises en charge pour la PrEP. Il est également possible de se faire suivre dans des Centres Gratuits d'Information, de Dépistage et de Diagnostic (CGIDD, anciennement appellés Centres de Dépistage Anonyme et Gratuit (CGAD)).

http://prep-info.fr/carte-des-consultations

Compatibilité de la PrEP avec les substances

Le chemsex, c'est à dire le sexe sous drogue, est un phénomène en recrudescence chez les gays et les bisexuels. Les principales substances consommées sont souvent la 3-MMC, la 4-MEC et le GHB.

Le ténofovir et l'emtricitabine sont compatible avec toutes les substances, y compris celles sus-mentionnées (Attention, ce n'est cependant pas le cas avec tous les antirétroviraux).

«	je n'ai noté aucune interaction avec les profs que j'ai pris dépresseur, morphinique, psychostimulant Aucune données sur les hallucinogène ou deliriogene	»
	-(Source, kaparka, Psychoactif)

«	Pour moi je n'ai pas l'impression d'un changement radical, c'est surtout un outil supplémentaire de prévention, qui me permet essentiellement d'être tranquille si je sais que je risque de me retrouver dans des conditions un peu borderline (consommation d'alcool ou de prods notamment, ou sexe "de groupe").	»
	-(Source, Assoactis, Psychoactif)

Astuces

Le principal piège avec la PrEP, c'est que ça a l'air super simple. C'est vrai qu'il n'a l'air de rien ce comprimé de rien du tout que vous devez prendre à heure fixe. Et pourtant, la clé de l'efficacité de la PrEP est dans la grande rigueur qu'exige ce protocole. Si vous oubliez une prise ou si vous la prenez en retard, votre protection n'est plus garantie. Voici donc quelques astuces pour ceux qui souhaitent se mettre à la PrEP :

Mettez une alarme sur votre téléphone.
Gardez toujours un voire deux comprimés de secours dans votre portefeuille ou dans tout objet que vous gardez naturellement toujours avec vous. Ca arrive très vite de se rendre compte qu'on a oublié d'emporter un comprimé alors qu'on est déjà au boulot ou chez le plan cul.
Si vous optez pour le schéma à la demande, choisissez dans la mesure du possible un horaire "intelligent". Privilégiez les moments où vous savez que vous serez chez vous et que vous aurez vos comprimés sous la main.
Utiliser un pilulier peut être pratique
Ne prenez pas la PrEP en même temps qu'une prise de drogue ou d'alcool. La drogue peut vous faire vomir et si vous vomissez votre comprimé, vous ne serez plus protégé (A part ça, la PrEP est compatible avec toutes les drogues).
N'oubliez pas que quand on est ivre ou défoncé, on a aussi vite fait d'oublier de prendre un comprimé. En cas de prise de drogue, il vaut mieux prendre le truvada avant que pendant.

«	Pour les oublis, c'est un problème qui a été pas mal abordé pendant les échanges entre participants à Ipergay lors de réunions. Ça arrive à presque tout le monde, avec le temps: ne pas oublier de le prendre. Car ça ne marche que si l'on en prend. J'ai pas de solution miracle. Tu le prends en continu ou à la demande ? Ça change pas mal de choses. J'ai remarqué qu'en continu, c'est plus la question "est-ce que je l'ai pris aujourd'hui ? Hier ?" qui revenait souvent, surtout après des mois et des mois. Les personnes en traitement longue durée ont les mêmes oublis. C'est l'observance. À l'époque où j'étais en continu, j'utilisais un pilulier semainier: tu vois de suite si tu l'as pris ou pas. Ça fait un peu grand-mère, mais faut ce qu'il faut. Faut déjà être pratique et pragmatique: prendre les comprimés en amont dans une tranche horaire que je sais pouvoir respecter le lendemain. En gros, je ne les prends pas à 6h du matin, car je sais que le lendemain je dormirais. On a entre 2h et 24h pour choisir un horaire pratique. Mettre une alarme sur son téléphone, avoir un mini pilulier dans son sac pour les oublis (surtout s'affranchir de la grosse boite, pas très pratique et qui fait un bruit pas possible dans le sac !). On peut aussi se préparer en amont, se créer un rituel si l'on peut dire, pour y penser par réflexe, comme avec les clés de l'appart et le portefeuille. Mais parfois l'inconscient me joue des tours aussi. Après, il y a aussi les conditions parfois chaotiques de certains week-ends, sous produits, on peut oublier mais là, j'ai peu d'expérience pour éviter ça.	»
	-(Source, littlefraker, Psychoactif)

Souches résistantes

Il faut savoir que depuis que la PrEP a été mise en place, des cas de contamination dues à des souches résistantes à l'emtricitabile et au ténofovir ont été rapportés. Ces cas sont anecdotiques et il ne faut pas non plus tomber dans la paranoïa (Des échecs existent aussi avec la capote). Sachez seulement que des cas existent et ont été documentés, y compris en France, et qu'aucune méthode de prévention n'est infaillible. Des molécules sont actuellement à l'essai pour diversifier l'arsenal disponible pour la PrEP et éviter ainsi que des souches résistantes se développent.

https://www.pourquoidocteur.fr/Articles/Question-d-actu/14466-VIH-une-premiere-contamination-sous-traitement-preventif https://tetu.com/2016/10/31/vih-contaminations-prep/

C'est pour cette raison que vous ne devez pas donner votre traitement (y compris pour 2 jours) à un partenaire occasionnel : si votre partenaire est séropositif et qu'il ne le sait pas, il développera une souche résistante. Non seulement il risque de propager cette souche résistante (et les futurs partenaires sous PrEP NE SERONT PAS à l'abri), mais en plus il risque d'être lui même d'entrée de jeu en échec thérapeutique le jour ou il démarrera un traitement.

Effets secondaires et contre-indications

L'emtricitabine et le Ténofovir sont globalement bien tolérés par l'organisme. Les quelques effets secondaires cliniques qu'il peut y avoir peuvent inclure :

Diarrhées
Rêves bizarres
Douleurs hépatiques
Variation de poid

«	j'ai assez mal supporté les effets secondaires, qui n'étaient pas non plus d'une violence extrême (diarrhée et rêves "anormaux", pour ma part) mais, bon, pour faire simple, avoir la chiasse en permanence c'est pas tout à fait le top quand tu prends un truc pour être tranquille et te faire de bons plans cul donc j'ai arrêté	»
	-(Source, Assoactis, Psychoactif)

«	Je n'ai pas eu d'effets indésirables, et cela dès le début d'Ipergay (j'étais sans le savoir dans le bras Truvada de l'essai). Pas de prise / perte de poids, pas de cauchemars ou rêves étranges, pas de diarrhées. J'ai pris le traitement en continu sur de longues périodes mais aussi à la demande. Actuellement, je suis en prise à la demande (comme Assoactis, je suis en couple plutôt stable et je n'ai pas bcp de partenaires extérieurs). Les études montrent qu'entre 9 et 15% des personnes ont des effets indésirables. Pas besoin de flipper avant de commencer donc, la majorité des personnes n'ont pas de problèmes. Pour les effets secondaires que provoque le Truvada, je n'ai eu ni pb rénaux, ni de déperdition de de densité de masse osseuse ce qui sont les effets secondaires connus du Truvada.	»
	-(Source, littlefraker, Psychoactif)

Cependant

Le Ténofovir est réputé avoir une toxicité modérée sur les reins. C'est la raison pour laquelle la prise de la PrEP impose un bilan rénal tous les 3 mois pour vérifier que les reins fonctionnent correctement. C'est d'autant plus important qu'une défaillance rénale peut être asymptomatique. C'est également la raison pour laquelle les maladies et lésions rénales sont des contre-indications à la PrEP

En cas de problème, les effets secondaires sont réversibles à l'arrêt du traitement.