Usage, abus et addiction à la codéine et au tramadol

La codéine et le tramadol ont beaucoup de points communs : ce sont des opioïdes utilisés comme analgésiques de niveau II (ce sont des agonistes des récepteurs morphiniques), ils sont assez facile d'accès, ils sont tous les deux utilisés récréativement pour leurs effets opiacés, et ils peuvent induire des addictions sévères. Nous voyons ainsi arriver sur Psychoactif de plus en plus de personnes en difficulté avec ces substances psychoactives. Il nous a semblé important de faire un point sur leurs effets, leurs usages, et sur le traitement de ces addictions.

Effets et métabolisme de la codéine et du tramadol

La codéine et le tramadol sont largement utilisés comme analgésiques de niveau II, mais aussi pour la codéine comme antitussif. Pour la codéine, la plupart des spécialités la propose associée au paracétamol. La codéine n'a pas de forme injectable (en France), au contraire du tramadol.

Enfin le tramadol a un effet d'inhibition additionnel de la recapture de la sérotonine et de la dopamine, qui augmente probablement l'effet addictif et les difficultés du sevrage.

La codéine, la dihydrocodéine et le tramadol ont un métabolisme complexe et une partie des produits du métabolisme est plus active que la molécule d'origine (par exemple 10 % environ de la codéine est métabolisée en morphine) ; ce sont donc des pro-médicaments. Toutefois, il a été dit que seuls ces métabolites étaient actifs, ce qui ne paraît pas exact. L'effet est donc plus complexe que ce que l'on croyait.

Codéine

10 % de la codéine environ est transformée en morphine par le cytochrome CYP2D6, alors que le CYP3A4 la transforme en norcodéine, inactive. Les inhibiteurs spécifiques de ces enzymes peuvent donc modifier l'effet de la codéine. 10 % environ des « caucasiens » (de race blanche) sont naturellement déficients en CYP2D6 et seraient donc « résistants » aux effets analgésiques de la codéine (en fait l'absence d'action analgésique n'est pas aussi nette, selon certains auteurs).

Enfin, des personnes surexprimant fortement le CYP2D6 ont fait des overdoses à des doses thérapeutiques de codéine, et une mise en garde spécifique chez l'enfant a été publiée (en dehors du dosage biologique et d'éventuels antécédents, il n'est pas possible de déceler ces personnes qui représenteraient environ 2 % de la population en France). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3975212/pdf/clpt2013254a.pdf

La dihydrocodéine a un profil métabolique analogue (transformation en ethylmorphine).

Tramadol

Le tramadol est métabolisé en métabolites inactifs par le CYP3A4 mais le métabolite produit par le CYP2D6, le 0-desmethyltramadol, a une affinité supérieure pour les récepteurs opiacés (multipliée par 200) et une durée de vie supérieure (9h vs 6h), la situation est donc comparable à celle de la codéine.

En conclusion, l'effet du polygénisme et des inhibiteurs/inducteurs des CYP2D6 et CYP3A4 est complexe et leurs effets sur les propriétés thérapeutiques de la codéine et du tramadol chez un patient donné n'est pas totalement prédictible, toutefois leur connaissance permet d'être conscient de la grande individualité des réactions des usagers.

Toutefois les métaboliseurs lents CYP2D6 ont plutôt tendance à être « résistants » à l'effet analgésique mais, par contre, ils semblent protégés contre le développement d'une addiction. A l'inverse, les métaboliseurs ultra-rapides ont un risque d'overdose, notamment chez les enfants et en association à d'autres psychotropes.

Pour le CYP3A4 qui métabolise en produits inactifs, l'inhibition renforce la voie métabolique vers les métabolites actifs, et donc augmente indirectement l'effet de la codéine et du tramadol. À l'inverse l'induction du CYP3A4 peut en diminuer les effets. Il faut signaler que le CYP3A4 est la principale enzyme concernée par le métabolisme de la méthadone, les métaboliseurs lents ayant tendance à être « bien dosés », alors que les métaboliseurs rapides peuvent apparaître « résistants » à la méthadone et requérir deux prises quotidiennes. (Voir l'annexe 1 décrit les inhibiteurs/inducteurs des CYP2D6 et 3A4)

La consommation de Codéine et Tramadol, état des lieux

La douleur étant une manifestation d'une très grande fréquence, 60 % des français utilisent au moins une fois des analgésiques au cours d'une année (statistiques Assurance Maladie, donc ceux qui ne demandent pas le remboursement de leur prescription sont à ajouter à ce nombre !). La grande majorité prend du paracétamol mais 10 % environ prennent des opiacés de niveau II (codéine et tramadol), seuls ou en association avec le paracétamol.

Je n'ai pas trouvé de chiffres sur les utilisateurs habituels de codéine et tramadol (à doses thérapeutiques), qui constitue en soi-même un problème de santé publique puisqu'une proportion notable de ces patients est en fait « addictée », avec, à l'arrêt du produit, un syndrome de sevrage mais aussi le retour de la douleur. (Sur l'abus médicamenteux en général )

Notamment pour les céphalées (maux de tête) une addiction aux analgésiques a été décrite. L'arrêt des antalgiques (y compris le paracétamol) entraîne une recrudescence des céphalées et le sevrage est long et difficile.

Pour le détournement, une commission récente de l'ANSM l'évaluait à 0,2 % , ce qui est plutôt rassurant. Toutefois notre expérience sur le forum Psychoactif suggère une fréquence probablement beaucoup plus élevée, mais qui peut passer inaperçue car la plupart utilisent des produits non remboursés (neo-codion notamment) et des délivrances multiples en pharmacie.

Il existe deux grands groupes d'utilisateurs « abusifs » de la codéine et du tramadol :

• ceux qui ont utilisé ces produits pour des douleurs et qui continuent la consommation malgré la disparition ou la diminution des douleurs (ou qui devant la persistance des douleurs augmentent les doses, parfois largement au-delà des doses « officielles »)
• ceux qui ont un passé de toxicomanie aux opiacés et utilisent ces produits comme substituts d'autres opiacés (notamment le neo-codion).

Pour la codéine, la dose maximum recommandée est de 120 mg/jour de codéine base/jour (attention le dosage des sels de codéine est rarement exprimée en codéine base. Par exemple 180 mg de phosphate de codéine correspondent approximativement à 135 mg de codéine base et le neo-codion ne contient que 15 mg de codéine base par comprimé). La dose létale chez l'adulte (naïf) est autour de 500 à 1000 mg de codéine base.

La plupart des usages détournés se limitent à une dose quotidienne de 400 mg de codéine base, mais certains dépassent cette dose. A dose élevée (et en cas d'injection, très déconseillée), le risque d'histamino-libération (prurit fréquent et parfois très gênant, choc anaphylactique) devient très élevé . Mais comme signalé en introduction, le polymorphisme génétique et les interactions médicamenteuses introduisent une variabilité aléatoire (idem pour le tramadol).

Pour le tramadol, la dose maximum recommandée est de 200 mg/jour (jusqu'à 400mg pour certains, notamment pour la forme injectable). La dose « toxique » commence au dessus de 500 mg/jour, bien que des accidents mortels puissent survenir à des doses inférieures, en cas d'association à d'autres médicaments ou conditions.

Pour ces deux produits, la fréquente association avec le paracétamol entraîne un risque spécifique d'atteinte hépatique en cas de surdosage du paracétamol. La dose maximale de paracétamol chez l'adulte est de 4 g/jour mais elle doit être abaissée en cas d'usage chronique (3 g/j) ou de pathologie hépatique et rénale notamment.

Il faut enfin signaler que le tramadol est très largement détourné en Egypte et surtout dans la bande de Gaza où sa consommation touche plus de 30 % des jeunes hommes.

La codéine est, pour sa part, précurseur du Krokodil russe, qui entraîne des nécroses cutanées majeures lors de son usage. Ce sont donc des addictions qu'il ne faut pas sous-estimer !!

Effets secondaires de la Codéine et du Tramadol

Je ne reviendrais pas sur les effets secondaires « classiques » des opiacés en général, qui peuvent être trouvés partout. Mais il est important de citer les complications spécifiques de la codéine et du tramadol.

Pour la codéine, ce sont surtout la constipation, les syndromes dépressifs et l'histamino-libération surtout en cas de surdosage ou d'injection. La codéine peut aussi abaisser le seuil épileptogène (convulsions). Pour la codéine, voir aussi Wikipédia en français et en anglais ainsi que Lucid-State. Voir aussi le Psychowiki sur la Codéine

Pour le tramadol deux complications sont assez spécifiques, les convulsions et le syndrome sérotoninergique. Le tramadol à doses élevées peut avoir un effet « anti-dépressif », de « pêche » , (effet sérotoninergique) qui n'est pas gênant en soi mais qui peut rendre le sevrage plus difficile. En effet le sevrage du tramadol (notamment en usage détourné) chez certains usagers entraîne un syndrome de mal-être prolongé, qui encourage la rechute. De plus cet effet sérotoninergique, à fortes doses ou en association avec d'autres médicaments, est la cause du syndrome sérotoninergique. Pour le tramadol, voir aussi le Psychowiki sur le Tramadol et .

La comparaison de ces effets secondaires spécifiques a surtout du sens quand on les compare aux médicaments des TSO (buprénorphine et méthadone) qui ont globalement un meilleur profil d'effets secondaires, au prix d'un délai de sevrage plus long.

Toutefois l'effet « secondaire » le plus souvent cité est la difficulté de se procurer les produits et surtout la codéine (neo-codion notamment) qui entraîne des contraintes financières et comportementales qui sont le plus souvent mises en avant par ceux qui veulent se sevrer de cette consommation.

Témoignage d'addiction à la Codéine

«	Je suis tombé dans la codéine il y a longtemps. Mon avis: n'essaie pas, ça n'en vaut pas le coup. Le pire pour moi c'est d'avoir à faire 5 pharmacies par jour pour avoir ses boîtes... et elles sont chères. Et le regard méprisant de la pharmacienne (quand ce n'est pas pire)... Bref c'est du passé, mais le prix général à payer a été très cher.	»
	-(Source, Mad Professor, Psychoactif)

«	La codéine c'est la petite porte d'entrée dans le monde des opiacés qui accrochent bien dur. J'ai eu la chance de bavarder hier soir avec un forumer que j'ai rencontré. Il n'a jamais touché à l'héroïne ou à la morphine, juste à la codéine, mais cela depuis si longtemps que son médecin lui propose un TSO (traitement de substitution aux opiacés, soit méthadone ou buprénorphine). Cela est abrupt mais ce raccourci te donne de suite une idée de où mène la prise de codéine.	»
	-(Source, Filousky, Psychoactif)

«	Quitte à ne pas vouloir se sevrer, ne vaut il pas mieux rester un temps sous codeine le temps de faire le pas plutôt que de se mettre dans le sub ou la meth - qui sont (avouons le quand meme) extrêmement difficile à sevrer (pour ne pas dire quasi impossible pour un certains nombre d'entre nous). Par contre après des années de codéine, je crois que faut meme pas hésiter... à la metha direct rien ne sert de continuer sur un schéma qui visiblement est déjà ancien et n'est pas aidant...	»
	-(Source, ziggy, Psychoactif)

«	A 39 ans j'en suis au même point sauf que la codéine ne fait plus d'effets... J'ai déjà essayé de me sevrer, descendre progressivement les doses, mais non à chaque fois il faut que je remonte les dosages au bout d'une semaine. Façon cold turkey également essayé, au bout de 2 jours c'est pas la peine, mal partout, diarrhée et la gerbe,en sueurs en permanence, insomnies, maux de tete, enfin c'est pas 2 jours de symptomes grippaux comme j'ai pu le lire quelque part.J'ai tenu 4 jours une fois, ben j'étais pas fier aller aux chiottes toutes les 20 minutes gégoulinant de sueurs et gelé...j'ai repris ma conso.J'ai pas la niak, je sais pas. Je suis perdu dans tout ça, marre de ce mode de vie centré sur la codéine, faire les pharmacies (avec la tronche pleine de joie du pharmacien), prévoir assez de boites pour les Dimanche et jours fériés... J'en suis à me demander si la buprénorphine ne serait-elle pas une bonne alternative pour un sevrage.	»
	-(Source, thierry, Psychoactif)

Témoignage d'addiction au Tramadol

«	aujourd'hui je viens vers vous pour vous compter une mésaventure qui m'est arrivé mardi dernier. Depuis quelques jours j'ai une douleur tout juste supportable au dos, donc j'en parle à mon médecin de ville et non à mon addictologue (première erreur), j'avais en tête l'intention de me faire prescrire du TRAMADOL 200 LP, le doc est ce que j'appelle un écrivain (il ne pose aucune question il rempli mon ordonnance point). Donc, je me retrouve avec 2 boîtes et mon dos s'en porte bien mieux. Bref, les fêtes passent et je reprend mon travail normalement. Sauf que il m'arrive de prendre 4 cachets d'un coup pour gérer la douleur et tant qu'à y être planer un peu... Je précise que je suis en phase de réduction de méthadone (13mg/j). Et mardi dernier, alors que la veille j'avais déjà bouffé 6 cachets de tramadol 200, voilà que j'enchaîne avec 6 autres vers 9h30... Vers 13h00, alors que tout allait bien, je n'étais même pas stone, je me retrouve d'un seul coup dans un camion des pompiers en train de chercher à donner la date du jour au pompier qui me pose toutes sortes de questions auxquelles je n'ai pas de réponses... je ne sais même pas comment je m'appelle... Pour faire bref, j'apprend que j'ai tapé une crise de convulsion avec arrêt respiratoire etc. Je bosse dans un collège, les mômes sont traumatisés, le personnel aussi bref j'ai gravement merdé. Moi, qui suis pourtant hyper prudent, aujourd'hui quand je m'écoute et que je repense à ce que j'ai fait, je me trouve bien con. Taper 6 cachets de tramadol 200, même pas 18h après 6 autres cachets, à croire que je cherchais le bâton.	»
	-(Source, Laurent290882, Psychoactif)

«	Je suis moi aussi dépendante au tramadol et depuis plusieurs années. J'essaie de me sevrer car ça me pose de plus en plus de pb au taf et pour mon équilibre psy tout simplement. J'ai qd même en plus une béquille, un ADP ce qui me permet de tenir le coup pendant le sevrage. Il faut savoir que le pb avec le tramadol c'est qu'il agit aussi sur la récapture de la serotonine donc il y a un risque de phase dépressive qd t'arrête. Pour ce qui est des effets secondaires à long terme, pas assez de recul je pense sur ce médoc. Dans mon cas, je fais des infections urinaires que j'attribue peut-être à la rétention urinaire que provoque tout opiacé. Je te comprends, c dur d'arrêter, il faut à un moment donné faire le bilan bénéfices inconvénients. Moi, qd le deséquilibre se fait trop ressentir je me sevre. Mais j'y reviens toujours... La, 3e jour sans. Mais comme je te disais je suis qd même sous seroplex et ça aide.	»
	-(Source, Anaka, Psychoactif)

Essai sur la prise en charge de la dépendance à la Codéine et au Tramadol

Etant donné qu'il existe peu de textes « définitifs » sur ce thème, le présent essai se nourrit de ma petite expérience personnelle et des débats sur le forum psychoactif.org . C'est donc bien un « essai » en espérant qu'il suscitera des commentaires qui permettront de l'améliorer.(P Millet)

Une première constatation est que beaucoup d'usagers addicts à ces produits ne cherchent pas particulièrement une prise en charge. Le neo-codion est depuis très longtemps un auto-TSO et cet usage persiste malgré la large disponibilité de la buprénorphine et de la méthadone.

Quant au tramadol sa tolérance est assez bonne en dehors des accidents graves mais (heureusement) relativement rares que sont les convulsions et les syndromes sérotoninergiques. Il y a donc toute une population qui va d'un usage therapeutique chronique contre la douleur à l'usage recréatif, qui est assez satisfaite du produit et qui ne cherche à se sevrer qu'en cas d'accident thérapeutique, d'évènement de vie, etc..

Toutefois de plus en plus de patients, confortés notamment par le nombre d'informations et d'articles sur ce sujet, « découvrent » leur addiction et consultent pour y mettre fin. Une autre circonstance fréquente de consultation est motivée par l'inquiétude sur les risques hépatiques d'une consommation excessive de paracétamol associé. Le premier temps de la prise en charge sera donc évidemment de remplacer le produit associé par de la codéine ou du tramadol purs.

La Commission de l'ANSM a pointé que le sevrage de la codéine et du tramadol était pris en charge le plus souvent soit par les spécialistes de la Douleur (après un traitement d'un épisode douloureux temporaire) soit par les addictologues.

• Dans le premier cas, le traitement était représenté par une prescription de baisse progressive des doses (78%), de rotation d'opiacés (11%) et de perfusion de kétamine (11%). Kétamine
• Dans le deuxième cas de baisse progressive des doses (64%), de TSO (32%) et de rotation d'opiacés (4%).

On voit donc que les pratiques diffèrent selon les spécialités.

Toutefois, clairement, la prescription la plus fréquente est la diminution progressive des doses de codéine ou tramadol. En général le but est le sevrage total, parfois le retour à une consommation raisonnée.

C'est certainement la prescription la plus logique mais de nombreux témoignages montrent la difficulté, voire l'impossibilité, de suivre cette prescription pour certains usagers. Parfois le sevrage est réussi, mais comme souvent dans le sevrage opiacé, il est suivi d'une rechute dans les jours ou les semaines qui suivent. En effet, après la période de sevrage physique (frissons, diarrhées, etc..) il existe une période prolongée de dépression, mal-être (surtout avec le tramadol) avec souvent un fort craving pour le produit.

La plupart de ceux qui ont opté pour les TSO sont relativement satisfaits ; (les TSO ont généralement moins d'effets secondaires) mais le TSO est souvent un traitement prolongé et certains usagers (notamment sur ce forum) critiquent fortement cette « solution » qui consiste à remplacer une addiction par une autre encore plus addictive, selon leurs termes. Il n'en reste pas moins que SI l'usager doit choisir entre la codéine et le TSO (ex. : le sevrage est impossible ou non cherché) le maintien sous TSO est plus confortable et souvent moins contraignant. Signalons pour la codéine la constipation et le prurit (démangeaisons dues à une libération d'histamine par la codéine, même, parfois, à doses thérapeutiques).

Conclusion provisoire

Si le sevrage de la codéine ou du tramadol par diminution progressive des doses est envisageable, il constitue, pour la plupart des usagers de PA qui se sont exprimés, la solution de choix. D'ailleurs cette méthode est utilisée environ par 50% des médecins en cure ambulatoire.

http://www.addictauvergne.fr/sevrage-codeine-tramadol-opium/

En cas d'échec et/ou si la consommation d'opiacés semble inéluctable, l'institution d'un TSO permet dans la plupart des cas un traitement plus « confortable ». Si le traitement de la douleur reste d'actualité il est possible d'utiliser la méthadone à cet usage ou de faire une rotation d'opiacés, la plupart des opiacés de niveau III ayant un meilleur rapport efficacité/désavantages que ceux de niveau II (du moins à mon avis).

Cet avis « personnel » plutot en faveur du TSO n'est pas partagé par tous, voir les discussions citées plus haut. Il est bien évident qu'il ne sera QUE proposé et non imposé à ceux qui préfèrent continuer la Codéine ou le Tramadol.

Quelques détails pratiques sur la prise en charge

Problème du paracétamol associé à la Codéine

Il est possible de séparer la codéine du paracétamol en tirant parti de la diminution de solubilité du paracétamol dans l'eau froide. Toutefois de nombreuses erreurs de manipulations peuvent laisser une quantité appréciable de paracétamol dans la solution finale, sans que l'usager puisse le vérifier et de plus l'efficacité de la méthode peut varier selon le sel de codéine.

Il est donc fortement conseillé d'utiliser les formes de codéine ne comportant pas de paracétamol, notamment neo-codion, Paderyl ou Dicodin.

Sevrage

Le sevrage, je l'ai dit, doit être progressif, mais en pratique qu'est ce que cela signifie ? Certaines recommandations préconisent un sevrage du tramadol en 15 jours environ, ce qui me paraît convenir aux personnes traitées contre la douleur, ou au sevrage hospitalier, mais être trop rapide pour ceux qui en font un usage détourné et qui se sèvrent en ambulatoire.

La même source dit ailleurs « le sevrage ne devrait pas dépasser trois mois », ce qui me paraît plus raisonnable. Bien entendu, le sevrage de chacun est particulier et le dialogue entre usagers et soignants doit être ouvert et tolérant pour permettre de trouver le meilleur agenda, compte-tenu des « capacités » de réduction des doses de l'usager. Toutefois, il est probable qu'un sevrage qui demande plus de 3 ou 4 mois est voué à l'échec, sauf circonstances particulières.

(nb= la forme buvable (1 goutte= 2,5 mg de Tramadol), seule ou combinée aux cp permet un sevrage vraiment progressif, surtout aux petites doses.

Un point important sur le sevrage est que, dans la période qui suit immédiatement un sevrage opiacé, il existe une sur-mortalité majeure (jusqu'à + 800 %!!) liée principalement aux overdoses en cas de rechute. Cela a été montré pour le sevrage des TSO, de l'héroine et le risque est probablement présent pour le sevrage de la codéine et du tramadol. Les overdoses semblent liées à une diminution très rapide, après le sevrage, de la tolérance aux effets respiratoires des opiacés alors que des doses élevées restent nécessaires pour trouver les effets psychotropes. De ce fait la marge de sécurité effets dépresseurs respiratoires / effets psychotropes est très limitée. La décision de sevrage ne doit donc pas être prise à la légère.

«	Accro à la codéine depuis deux ans, j'ai enfin réussi à m'en sortir. J'ai commencé a cause de migraines qui m’empêchaient de pouvoir m'endormir en prenant 2 à 3 comprimés de dafalgans codéine 500/30mg je ne me suis pas vu tombé dans cette spirale, et j'en suis tres vite devenu accroc sans même m'en rendre compte. Au bout de quelque mois en prendre instinctivement sans même avoir de douleur était une chose commune, et je me suis rendu compte de mon addiction le jour ou je suis tombé à cours et ou la crise de manque est apparue. Je suis resté comme cela pendant une bonne année et demie, puis j'ai décider de me prendre en main et de voir des professionnels pour me faire aider. J'ai été dans un centre d'aide aux addictions, ou l'on m'a gentiment proposé de me faire "interner" pour 1 mois minimums, sans visites, sans ordinateurs et à me mêler à la vie de personnes complêtement détruites par la drogue. A vrai dire je n'avait pas envie de me mêler à ces personnes pour m'en sortir car ca me faisait plus mal au coeur qu'autre chose et ca me cassait un petit peu le moral. Puis 1 mois d'internement alors qu'on a un travail, je trouve cela un petit peu rude. J'ai donc décider de voir mon médecin traitant pour avoir une aide extérieur. Celui ci m'a gentiment traité de drogué sans même prendre le temps de m'aider et sans même écouter ce que j'avais à dire. Bref c'était la cata. Suite a cette visite avec le médecin, j'ai décider de ne plus demander d'aide à personne à part à moi même et j'ai commencer à diminuer les doses progressivement à base de -1 demi-comprimé par semaine. Ca a été dur, mais pour ma santé c’était nécessaire. puis au bout de quelques mois, j'ai réussi à me stabiliser à 3/4 comprimés par jours et là, je me suis dit que c'était le moment et j'ai stopper net. Les trois premiers jours ont été durs mais sans plus mais 3 premières nuits on été cauchemardesque. Impossible de trouver le sommeil, des impatiences dans tout le corps, des sueurs tout le temps et mal aux muscles des bras et des jambes. Un reel supplice. Ma copine m'a beaucoup soutenu et j'en suis heureux. Cela fait maintenant une semaine que j'ai arrêté et je me sens beaucoup mieux et moins fatigué qu'avant. J'ai toujours des envies d'en reprendre, mais je suis motivé comme jamais pour ne jamais avoir a le faire. J'ai également encore de légère impatiences le soir que je calme avec de l'euphytose. Au final, j'ai trouvé ce sevrage plus facile que ca à quoi je m'attendais. Et je suis plutot fier de moi a vrai dire tongue big_smile	»
	-(Source, DAMSS, Psychoactif)

PAWS

Au sevrage aigu de la Codéine ou du Tramadol peut succéder une période de PAWS (Syndrome prolongé de sevrage) qui peut durer des semaines ou des mois, voire des années (donc après l'arrêt total de la consommation).

https://www.psychoactif.org/psychowiki/index.php?title=PAWS,_le_syndrome_prolong%C3%A9_de_sevrage

Notamment avec le tramadol une sensation de déprime ou un syndrome dépressif authentique peuvent survenir après l'arrêt complet, surtout avec le tramadol. C'est même assez fréquent et un facteur important de rechute.

Le traitement peut faire appel à des Anti-Dépresseurs IRS ou mieux IRSN, notamment la Venlafaxine qui est très proche du Tramadol. Ce traitement est efficace dans certains cas, mais il n'y a pas d'étude systématique à l'appui.

Le plus important est surtout de reconnaitre le syndrome et ainsi de rassurer les patients sur le caractère limité dans le temps du PAWS. .

Passage de la Codeine et du tramadol à la Buprénorphine

La buprénorphine ayant un effet mixte agoniste-antagoniste son introduction trop rapide après un agoniste opiacé, notamment de longue durée, peut entraîner initialement un état de manque aigu parfois grave (nécessitant une hospitalisation). C'est ce que l'on constate avec la méthadone ; le délai recommandé étant de l'ordre de 72h.

En principe la codéine (et le tramadol) a une courte durée d'action (en prise unique) et le délai pourrait être de 8 à 12 heures environ. Toutefois étant donné la présence de métabolites qui peuvent s'être accumulés en cas de traitement prolongé , il pourrait être plus raisonnable d'attendre 24, 36 voire 48h ; rappelons le polymorphisme génétique et donc la grande variabilité individuelle. La présence de symptômes de manque significatifs est en général le meilleur critère d'introduction de la buprénorphine. Pour la buprénorphine voir Afssaps : Initiation et suivi du traitement substitutif de la pharmacodépendance majeure aux opiacés par buprénorphine haut dosage.

Une méthode non classique mais éprouvée est de prendre une très petite quantité de Buprenorphine au délai calculé (24,48h voire plus). Si le délai s'avère trop court le manque apparaitra assez vite (une heure au plus) mais sera modéré en fonction de la dose. S'il n'y a pas de manque évident il sera possible de reprendre des petites doses croissantes, environ toutes les heures, jusqu'à la dose prévue pour la journée. Il suffit d'ecailler légèrement le comprimé pour avoir une dose initiale au moins inferieure à 0,2 mg mais il n'est pas nécessaire d'avoir une dose précise. De toutes façons le reste du comprimé sera a priori pris dans la journée.

Dr Pascal Millet, membre honoraire de PsychoACTIF

Annexe 1

Le phénotype CYP2D6 peut être déterminé par un examen de laboratoire relativement simple mais encore peu pratiqué en clinique. Certains hôpitaux psychiatriques le demandent pour guider les traitements psychotropes. Il pourrait aussi se révéler utile dans les Centres Méthadone.

Inhibiteurs/inducteurs

CYP2D6

• inhibiteurs forts = fluoxetine, paroxetine, bupropion, quinidine, ritonavir.
• inducteurs = dexaméthasone, rifampicine.

CYP3A4

• inhibiteurs forts = ritonavir, indinavir, nelfinavir, sequinavir, clarithromycine, telithromycine, erythromycine, ketaconazole, itraconazole, nefazodone + le pamplemousse qui est un inhibiteur plus modéré, mais qui est très répandu.
• Inducteurs = carbamazepine, phenytoine, barbiturique, millepertuis, rifampicine, efavirens, nevirapine, glitazones, glucocorticoides, modafinil.