[ Craving ]

Essai sur le craving et le sevrage

Bonjour, j'ai fait une recherche bibliographique sur ce sujet, ouvert recemment par MG.
Il se veut une aide à certaines demandes mais le sera beaucoup plus si les points sont commentés et complétés par les forumers. Amicalement

Le probleme du sevrage et du craving

Sur Psychoactif (psychoactif.org) de nombreux forumers viennent demander comment les aider à arrêter ou recontrôler leur consommation. C'est un problème difficile pour lequel il n'y a pas vraiment de solution convenant à tous.
Ainsi, par exemple, les statistiques portant sur les cures de sevrage alcoolique, le plus souvent, en hospitalisation, montrent un fort risque de re-consommation..

https://www.fmcgastro.org/postu-main/ar … s-sevrage/

Le texte suivant essaiera de donner quelques pistes sur ce sujet important.

Mais il est d'abord important de soigneusement délimiter le problème.

Concernant l'alcool, il est évident que le problème du sevrage ne concerne que les patients "alcooliques" ou abusifs. 85% à 90% environ des usagers d'alcool boivent de façon globalement raisonnable et n'accepteraient pas qu'on les prive arbitrairement de ce plaisir.
Toutefois si des circonstances précises exigent un arrêt ou une diminution de la consommation d'alcool une grande majorité le fera sans problème.
Par contre, chacun sait qu'il existe des personnes qui consomment de l'alcool de façon abusive et qui n'arrivent pas à arrêter malgré des conséquences négatives dans leur vie de tous les jours et , souvent, malgré un désir d'arrêter leur consommation. Et ces personnes sont qualifiées par l'opinion publique "d'alcooliques".
Chacun le sait parce que la fréquence de la consommation d'alcool en France fait qu'il existe bien peu de personnes vivant en France qui n'aient pas connaissance de tels cas dans leur environnement, parfois même familial. Il existe donc en France un corpus populaire de "connaissances" sur "l'alcoolisme".
Toutefois ce corpus n'est pas toujours en phase avec les connaissances scientifiques. Ainsi, pour beaucoup, l'alcoolisme résulte d'une volonté défaillante. "Quand on veut arrêter de boire, il suffit de le vouloir". Or, la science a démontré que la plupart des echecs du sevrage sont dûs à un problème psychique, dénommé addiction, qui, malheureusement, n'est pas guéri par la seule volonté et, comme nous l'avons vu, n'est guéri par la Médecine qu'avec beaucoup de difficultés. D'autant que l'alcool en excès nuit aux facultés cognitives de l'usager et ne lui permet pas toujours de participer efficacement à son traitement.
Une autre erreur couramment commise est que "l'alcoolique" n'existe pas. Chaque usager d'alcool a une personnalité et un parcours de vie qui lui est propre et qui façonne une relation personnelle avec l'alcool. Il existe beaucoup de types différents "d'alcooliques" qui répondent à des types différents de parcours de vie. Et une personne peut avoir un temps une relation abusive avec l'alcool à la suite d'événements stressants, ou au contraire en sortir à la suite d'un traitement ou d'une modification du mode de vie.
Enfin les frontières sont assez floues et il faut évidemment se méfier des catégorisations arbitraires et tranchées.
L'OMS, par la Classification Internationale des Maladies, définit précisément l'usage nocif ou la dépendance,  pour l'alcool comme pour les autres produits.

https://www.has-sante.fr/upload/docs/ap … ndance.pdf

Concernant la drogue, le problème se pose de la même façon mais avec une différence de taille. Alors que l'opinion publique distingue les "alcooliques" des buveurs "normaux" , elle considère que tous les usagers de drogues illégales sont des "toxicomanes".
Notamment la Presse et le Grand Public  parlent souvent de LA drogue, alors qu'il existe des centaines de produits différents, et de risques différents, et que certains sont légaux ailleurs dans le Monde.
De ce fait pour l'opinion publique tout usager doit "se guérir par le sevrage". Et les "demandes" de sevrage concernent donc une majorité d'usagers à qui elles sont imposées et une minorité d'usagers dépendants et motivés, correspondant aux "alcooliques" qui veulent se sevrer.

Cette dichotomie pourrait se justifier si ces drogues illégales étaient plus dangereuses que l'alcool ou le tabac mais ce n'est pas le cas. La proportion d'usagers dépendants (vs les usagers "simples" n'ayant pas de dépendance ou d'effets sanitaires importants) est un peu plus forte que celle qui est associée à l'alcool (10 à 15%) pour l'heroine et  plus faible pour les autres produits. Seul le tabac affiche un taux de dépendance supérieur à 30%.


https://www.ias.org.uk/uploads/pdf/News … 011110.pdf

https://fr.wikipedia.org/wiki/Classific … ychotropes

Et, évidemment, comme il y a des usagers simples et des abuseurs d'alcool il y a des usagers simples et des abuseurs de tous les produits. Les statistiques montrent la proportion d'usagers reguliers parmi les expérimentateurs.(nb= usagers reguliers ne veut pas dire addicts mais tous les addicts sont des usagers réguliers. Malheureusement les statistiques ne permettent pas d'isoler les addicts).

https://www.drogues-info-service.fr/Tou … -generales

Notamment depuis peu les scientifiques distinguent les troubles de l'usage du cannabis (CUD) de l'usage simple.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articl … n_sectitle

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538131/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33627670/

Les usages nocifs du cannabis représentent environ 10% des usagers. Donc 90% des tentatives de sevrage imposé du cannabis concernent des usagers non problématiques.

La situation est d'autant plus complexe que le terme de dépendance, tels qu'il était préconisé par l'OMS recouvre deux réalités, la dépendance physique et la dépendance stricto sensu. C'est pourquoi le terme d'addiction est aujourd'hui souvent préféré.

https://www.drogues.gouv.fr/comprendre/ … -addiction

Les 11 Critères diagnostics du DSM V de l’American Psychiatric Association

    Besoin impérieux et irrépressible de consommer la substance ou de jouer (craving)
    Perte de contrôle sur la quantité et le temps dédié à la prise de substance ou au jeu
    Beaucoup de temps consacré à la recherche de substances ou au jeu
    Augmentation de la tolérance au produit addictif
    Présence d’un syndrome de sevrage, c’est-à-dire de l’ensemble des symptômes provoqués par l’arrêt brutal de la consommation ou du jeu
    Incapacité de remplir des obligations importantes
    Usage même lorsqu'il y a un risque physique
    Problèmes personnels ou sociaux
    Désir ou efforts persistants pour diminuer les doses ou l’activité
    Activités réduites au profit de la consommation ou du jeu
    Poursuite de la consommation malgré les dégâts physiques ou psychologiques

Présence de 2 à 3 critères : addiction faible
Présence de 4 à 5 critères : addiction modérée
Présence de 6 critères ou plus : addiction sévère

Le syndrome de sevrage est observé par toute personne prenant des produits entrainant une dépendance physique, opiacés , benzodiazepines, barbituriques par exemple. Mais ne signifie pas qu'il y ait addiction. Ainsi des patients douloureux et sous opiacés devront faire un sevrage progressif s'ils veulent se sevrer, quel que soit leur degré d'addiction.

Le sevrage des produits peut donc être divisé très schématiquement en deux catégories, le sevrage des usagers non abusifs et le sevrage des usagers addicts.

Le sevrage des usagers non abusifs  n'a que partiellement une signification médicale. En effet la plupart n'ont pas besoin de "soins" pour le réaliser. Par définition ils gèrent globalement leur consommation (ce qui n'exclut pas des périodes d'excès limitées dans le temps) et le sevrage est l'une des modalités de ce  contrôle.

La décision de sevrage peut être totalement spontanée ou imposée directement par pression psychologique, judiciaire ou familiale.
Dans ce sernier cas l'adhésion de l'usager n'est souvent que partielle et ceci explique un bon nombre "d'echecs du sevrage", qui sont en fait des echecs de la pression sociale.
Toutefois certains  usagers  sont "problématiques" et dénient les problèmes ou les risques  de leur consommation. Pour ces usagers l'information, la politique de Réduction des Risques et , si besoin, des psychothérapies comme l'entretien motivationnel peuvent leur permettre de faire des choix personnels motivés et autonomes.
Enfin le médecin pourra etre sollicité pour la prescription d'aide au sevrage, médicamenteuses ou non.
Rappelons le Serment d'Hippocrate.

Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité.

Le sevrage des usagers addicts, tel qu'il est illustré par exemple par ce témoignage.

Bonjour, je ne sais pas comment arrêter de fumer du crack.
J'ai commencé à sniffer il y a quelques années, puis un jour un mec qui était un voisin m'a fait tester le crack...
Je suis complètement accro, j'ai beau savoir qu'il faut faire des courses, mettre de l'essence, acheter du tabac, et j'en passe, je vais systématiquement m'acheter une dose.
J'ai rendez vous  avec un addictologue, et j'espère qu'il va vraiment rapidement m'aider. J'ai aussi pensé à voir un hypnotiseur, mais quand on n'a plus un rond, c'est compliqué.

Pour exemple, si j'ai 20€ pour du tabac, je vais prendre 10 de coke, et un paquet de clopes. Ou même 20 de coke et je fais les mégots pour rouler une clope...

J'espère réussir à sortir de cette addiction, être un fumeur de weed était déjà trop, là c'est la catastrophe.

Ce genre de demande d'aide est assez courant sur Psychoactif. Elle recoupe largement la notion de craving

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4041083/

Malheureusement si des témoignages de succès sur le craving nous parviennent, beaucoup d'usagers éprouvent  de grandes difficultés à arrêter un usage auquel ils souhaitent mettre fin.  Et le plus souvent ils ont besoin d'une aide professionnelle.Nous allons essayer de donner quelques pistes sur les solutions disponibles actuellement.

Mais avant de les détailler il est important de préciser que dans tous les cas, y compris le sevrage des usagers non abusifs,  il faut s'interroger sur le sevrage, sur ses motivations, sur sa pertinence etc..C'est surtout vrai pour les sevrages "immédiats", qui sont souvent motivés par l'emergence brutale d'un "ras le bol" mais qui sont le plus souvent des essais sans suite. Un sevrage idéal devra être préparé et fait "au bon moment". Ce bon moment n'est pas toujours celui qui est choisi par la justice ou par les proches.

voir par exemple

http://www.infos-psychotropes.fr/pdf/protoSVl.pdf

Neurobiologie des addictions.

Recemment de grands progrès ont été faits dans la connaissance de la neurobiologie des addictions.

neuro1.pdf
le même en VO (anglais) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6135092/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5993450/

mais

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4031616/


Toutefois la complexité du problème ne permet pas de "guérir" les addictions avec la même efficacité que les antibiotiques ou les anti-hypertenseurs, par exemple, dans d'autres domaines médicaux. On ne peut donc qu'effleurer cette problématique en prenant plusieurs points de vue différents, qui sont parfois en cohérence les uns avec les autres et parfois qui ne le sont pas.
C'est la démarche que je vous propose.

La "Volonté"

La "sagesse populaire" dit souvent "Quand on veut on peut". Mais cette assertion demande à être relativisée.
Certes le degré de motivation est important et peut aider à la reussite du sevrage. D'ailleurs l'Entretien Motivationnel est une des techniques les plus efficaces contre l'addiction. Mais il ne se résume evidemment pas à une simple mise en demeure.

https://www.sfmu.org/upload/70_formatio … illain.pdf

En fait, quand on veut et peut c'est qu'on n'est pas vraiment addict. Certaines techniques, dont justement l'Entretien Motivationnel, permettent de passer d'un usage addictif à un usage contrôlé, au moins partiellement. Pour certaines personnes, le fait d'arriver à se fixer des limites permet éventuellement de revenir à une consommation non abusive ou de se préparer à le faire. Cela a été longtemps nié en alcoologie mais c'est maintenant une pratique acceptée, souvent associée à une aide médicamenteuse. De façon générale croire en la puissance de la volonté peut être une aide au contrôle.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2757759/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3769621/

Les usagers ont bel et bien un libre arbitre.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5800557/

Résultats: La dépendance aux drogues illicites se termine généralement après environ quatre à six ans. La dépendance à la cigarette et à l'alcool persiste beaucoup plus longtemps, mais la plupart des fumeurs et des alcooliques finissent par arrêter volontairement de consommer. Les fumeurs et les héroïnomanes peuvent volontairement réguler leurs envies de drogue en fonction de la disponibilité de la drogue de leur choix. Ils ont la capacité de passer le test de libre arbitre de Francfort.

Conclusion : Les toxicomanes ont un libre arbitre tel que défini par la capacité d'arrêter volontairement de consommer des drogues et de réguler volontairement leurs envies.

Mais la consommation chronique peut entrainer des troubles cognitifs qui peuvent diminuer ce libre arbitre.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3120118/

C'est donc un problème complexe qui doit être évalué au cas par cas pour la prise en charge. Et qui devrait interdire toute généralisation abusive concernant les "toxicomanes".

Les médicaments de l'addiction.

Il en existe de deux sortes, les medicaments d'aide au sevrage et de substitution et les médicaments d'aide contre le craving, dits addictolityques.

https://www.edimark.fr/courrier-addicti … sage-opioi

Les médicaments d'aide au sevrage spécifique ou de substitution (MSO, Méthadone,Buprenorphine ou Morphine,  Valium pour les BZD etc..) sont bien connus et nous ne develloperons pas.

Mais certains médicaments ciblent spécifiquement le craving, pour des produits parfois assez différents. Globalement leur effet est plutot décevant mais il peut être positif chez certaines personnes et cela justifie qu'ils soient essayés.  L'un des plus intéressants est la NacetylCysteine qui n'a pas d'effet addictif et peu d'effets secondaires.

http://www.sfalcoologie.asso.fr/downloa … ILPOUX.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5993450/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24676047/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4348575/

Il existe d'autres médicaments mais ils demandent le plus souvent une prescription (et une expertise) médicale.

https://pharmacomedicale.org/medicament … essentiels

Notamment pour l'alcool on peut citer le Baclofène, L'Aotal, la Nalmefene et la Naltrexone

https://www.alcool-info-service.fr/alco … ret-alcool

https://www.rvh-synergie.org/images/sto … nxieux.pdf

Comprendre le craving

Pluseurs travaux récents expliquent l'addiction par la neurobiologie mais de façon plus symbolique que reellement précises sur le plan neurobiologique. Ainsi ils lient l'addiction au phénomène renforçateur par la Dopamine, qu'on désigne en général comme système de la récompense.

https://fr.wikipedia.org/wiki/Syst%C3%A … A9compense

Ce système a permis à l'homme de selectionner les produits et actions qui lui ont permis de survivre et de croître (alimentation, sexe, information, pouvoir, efficacité).


Et quand ces éléments indispensables risquent de manquer, le gyrus singulaire s'allume et entraine anxiété, depression, agressivité et aussi probablement craving.

https://www.jmspanoghe.com/blog/sapiens … -lhumanite

Mais chez certains ce mécanisme peut dysfonctionner et entrainer un désir intense de consommation immédiate pour l'alimentation, le sexe... ou des produits psychotropes (plus exactement pour l'expérience qu'ils provoquent).
Ce phénomène comporte deux périodes différentes le "craving" et la consommation qui sont reliés par le phénomène d'addiction. C'est donc trois points potentiels d'intervention. Le craving peut être atténué par les addictolytiques, par le sens et les rituels (voir plus loin) etc.., la liaison entre le craving et la consommation par les TCC et la meditation etc.. et la consommation sécurisée entre autres par la RdR. Ces interventions ne sont donc pas opposées mais complémentaires.

Le "craving" est activé par différents "indices" (en anglais "cues") internes ou externes, notamment la survenue de certains sentiments, les souvenirs de récompense, la vue du produit ou du matériel de consommation, la situation dans un lieu chargé de souvenirs etc..
La consommation apaise le craving le plus souvent mais peut ne pas être aussi "gratifiante" que ne l'attendait l'usager.

Juddson Brewer propose de prendre pleine conscience (par la méditation et la curiosité) de l'ensemble de ce mécanisme pour éventuellement défaire le lien addictif qui les relie.


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3434285/

https://hozir.org/pars_docs/refs/30/29204/29204.pdf

Nous pouvons apprendre à surfer sur les vagues de l'envie.
Premièrement, en RECONNAISSANT que le désir ou l'envie arrive, puis se DÉTENDRE dans cette reconnaissance.  Puisque vous n'avez aucun contrôle sur sa venue, RECONNAISSEZ ou ACCEPTEZ cette vague telle qu'elle est ; ne l'ignorez pas, cherchez des distractions ailleurs, ou essayez de faire quelque chose à ce sujet.
Ceci est votre expérience. Trouvez un moyen qui fonctionne pour vous, comme un mot ou une phrase, ou un simple hochement de tête (je consens, c'est parti, ça y est, etc.).
Pour saisir la vague du désir, vous devez l'étudier attentivement, en ENQUÊTANT tel qu'elle est construite.
Pour ce faire, demandez-vous : « À quoi ressemble mon corps en ce moment ? » N'allez pas chercher trop loin. Voyez  ce qui ressort le plus. Laissez-le venir à vous.
Enfin, NOTEZ l'expérience telle que vous la ressentez. Restez simple en utilisant des phrases courtes ou des mots simples. Par exemple : pensée, agitation dans l'estomac, sensation de montée, brûlure, etc. Suivez-la jusqu'à ce qu'elle disparaisse complètement. Suivez là "jusqu'au rivage". (traduction Google de J Brewer)

Sebastien Bohler propose une lecture centrée sur d'autres addictions que la drogue (alimentaire, consommation, sexe).

https://www.mouvement-up.fr/articles/se … e-humaine/

Quelles sont les conséquences de la perte de sens ?

Notre cortex cingulaire est un signal d’alarme qui nous alerte quand notre environnement n’a plus de sens décelable. Lorsque le monde devient indéchiffrable, l’esprit vole en éclat. Une angoisse indéfinissable nous saisit, conduisant certains d’entre nous vers l’anxiété et la dépression. Les conséquences sur notre santé physique et mentale sont identifiées : nous fuyons dans l’addiction à la consommation, à l’alcool, à la drogue, à la malbouffe. Nous vivons un stress chronique. La technologie nous donne l’illusion de contrôler le monde, mais le monde nous échappe de plus en plus. Les inégalités se creusent alors que nous vivons la prospérité. Les socles qui soutenaient tous les cadres pensés se dérobent. Le cortex cingulaire porte le poids des incertitudes et de la charge mentale générées par notre époque.

Il propose que les atteintes relles ou potentielles au système de la récompense entrainent une reaction du gyrus cingulaire, qui entraine anxiété, dépression etc.. (nb personnellement je pense qu'il s'applique aussi au craving mais ce n'est pas l'avis de S Bohler).

Pour S Bohler la drogue, l'alcool, la malbouffe sont des essais de calmer le Gyrus Cingulaire mais qui ne sont que temporairement efficaces et ont des effets secondaires. Il en est de même du déni ou du repli identitaire sur des groupes ou des sectes..

Les solutions positives qui réduisent l'activité du gyrus cingulaire sont surtout la recherche de sens et la compassion.

La pensée que la vie a un sens est importante, qu'elle découle d'un sentiment religieux ou non. Le sevrage peut acquérir un sens s'il s'inscrit dans une démarche de vie plus large, notamment en référence aux proches.
S Bohler mentionne l'utilité de tous les rituels , là aussi religieux ou non, qui apaisent le Gyrus cingulaire. Je me demande, dans ce sens,  si une certaine ritualisation de la consommation ou de la non consommation ne peut pas être une réponse au craving. Aux usagers de répondre !
Enfin la cohérence perçue dans le Monde, comme en soi et entre Soi et le Monde, est un élément fort d'apaisement du cortex cingulaire.

La compassion pour les autres peut aussi être un outil puissant d'apaisement. Elle ne demande pas forcément un investissement personnel majeur mais tout acte de compassion et d'aide à autrui ne peut qu'apporter de l'aide à soi même. Il en est de même pour les liens à autrui et la sociabilité. S Bohler y ajoute la compassion écologique pour la planète et pour la nature.

Les traitements officiels.

Bien entendu il existe des traitements reconnus de l'addiction et il est avant tout souhaitable de se diriger vers un soignant qui peut apporter une aide.

https://www.drogues.gouv.fr/comprendre/ … dictologie

https://e-psychiatrie.fr/situations-ou- … psy-paris/

http://arpae.org/05-Bibliographie/02-Do … ctions.pdf

Place des psychothérapies dans l'accompagnement thérapeutique
en addictologie. Théorie et pratique.
Docteur Alain Morel
Psychiatre, Directeur général de l’association Oppelia,

Résumé : Les équipes spécialisées en addictologie adoptent généralement une
conception multifactorielle de l’addiction et une conception individualisé du
soin qui vise à intervenir sur les différents registres, cognitif, symbolique,
biologique et social.
Mais réaliser un tel objectif suppose :
i) que les
interventions des différents acteurs du soin, psychothérapeutes et autres, soient
redéfinies et organisées dans la perspective d’un accompagnement
transdisciplinaire ;
ii) que l’alliance thérapeutique s’établisse à partir de
l’expérience du patient, de ses choix, de ses ressources d’auto-changement et de
sa satisfaction propre.

Ne pas se focaliser uniquement sur l'addiction.

L'addiction s'accompagne souvent d'autres troubles de santé, mentaux comme somatiques, ou des problématiques sociales. Il est donc important d'avoir une vision élargie pour prendre en compte tous les facteurs pertinents.

https://www.infodrog.ch/files/content/d … nblatt.pdf

Psychiatrie

https://www.cairn.info/revue-l-informat … ge-593.htm

https://www.grea.ch/sites/default/files/dep45_art1.pdf

Somatiques

https://www.sciencedirect.com/science/a … 7X17302901

Social et Familial

https://www.cairn.info/revue-les-tribun … age-61.htm

https://www.addictionsuisse.ch/actualit … ne-dombre/

Dernière modification par prescripteur (16 décembre 2021 à  18:04)