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Une analyse de la crise des opioides aux USA.

Crise des opiacés: pas de solution facile à ses déterminants sociaux et économiques
Nabarun Dasgupta, PhD, MPH, corresponding authorLeo Beletsky, JD, MPH, et Daniel Ciccarone, MD, MPH
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Résumé

La sagesse acceptée à l'égard de la crise des surdoses américaines désigne la prescription comme vecteur causal. Bien que l'offre de médicaments soit un facteur clé, nous supposons que la crise est fondamentalement alimentée par les bouleversements économiques et sociaux, son étiologie étroitement liée au rôle des opiacés en tant que refuge contre les traumatismes physiques et psychologiques, le désavantage concentré, l'isolement et le désespoir.

La dépendance excessive à l'égard des médicaments opiacés est emblématique d'un système de soins de santé qui encourage des réponses rapides et simplistes aux besoins complexes en matière de santé physique et mentale. De manière analogue, les mesures simplistes pour réduire l'accès aux opiacés offrent des solutions illusoires à ce défi sociétal multidimensionnel.

Nous retraçons la trajectoire de la crise à travers l'utilisation imbriquée d'analgésiques opiacés, d'héro-héros et de analogues de fentanyl, et nous demandons instamment d'engager le prisme des déterminants structurels pour faire face à cette formidable urgence de santé publique. Un large accent mis sur la souffrance devrait guider les interventions au niveau des patients et au niveau communautaire.

La sagesse acceptée à propos de la crise américaine des opiacés met en évidence les analgésiques opiacés comme agents responsables des dommages, les médecins étant des moyens involontaires et des sociétés pharmaceutiques comme des promoteurs égocentriques. Bien qu'il soit inestimable pour la lutte contre les infections, ce modèle vectoriel 2 de dommages liés aux médicaments ignore les causes profondes. L'évolution des possibilités économiques, l'évolution des approches du traitement de la douleur, de l'utilisation limitée du traitement de la douleur, et un traitement médicamenteux limité ont alimenté les pics de consommation de substances problématiques, dont le surdosage en opiacés est la manifestation la plus visible. En ignorant les facteurs sous-jacents de la consommation de drogues, les interventions actuelles aggravent sa trajectoire. Les déterminants structurels et sociaux du cadre de la santé sont largement considérés comme essentiels pour relever les défis de santé publique. Tant que nous n'aurons pas adopté ce cadre, nous continuerons à échouer dans nos efforts pour inverser la tendance de la crise des opiacés

TROIS PHASES D'UNE EPIDEMIE COMPLEXE

Les racines de la crise des opiacés sont plus profondes que le récit populaire. En 1980, la douleur aigue a été si fréquemment traitée avec des opiacés que le propoxyphène était le deuxième médicament le plus distribué aux États-Unis6. La Carter White House a déclaré : « La disparition, l'abus et l'abus de drogues peuvent être impliqués dans pas moins de sept des dix cas de blessures ou de décès liés à la drogue. » 7(p301) Une décennie plus tard, la médecine américaine a été secouée par des révélations de douleur chronique sous-traitée, motivant les pratiques normatives et les changements politiques8. Auparavant, la douleur chronique était gérée en grande partie par une thérapie comportementale cognitive, voire par l'hypnose.

Un rapport de l'Institut de médecine 9 a attribué l'augmentation de la prévalence de la douleur chronique au cours des années 90 à ce qui suit :

    plus grandes attentes des patients en matière de soulagement de la douleur,
    troubles musculo-squelettiques d'une population vieillissante,
    l'obésité,
    augmentation de la survie après une blessure et un cancer, et
    la fréquence et la complexité croissantes de la chirurgie.

Comme les assureurs ont limité la couverture de la thérapie de la douleur comportementale, les fabricants de produits biopharmaceutiques ont perçu une opportunité. L'innovation pharmaceutique a propagé des formulations à libération prolongée, des dispositifs transdermiques, des pulvérisateurs nasaux et des bandes de dissolution orale. Les fabricants de dispositifs médicaux ont conduit à une prolifération de nouveaux implants modulateurs de douleur. En 2000, la douleur chronique était une grosse affaire. Les retraits du marché des analgésiques populaires non opiacés en raison du risque cardiovasculaire et de la toxicité de l'acétaminophène ont suscité 10des préoccupations concernant les 12substituts non opiacés10. Les solutions de remplacement non opieuses ont été longtemps vécues mais indélébiles, certains marchés pharmaceutiques indûment minimisés (OxyContin)11 14et 15promus l'utilisation hors AMM (Actiq),12, donnant lieu plus tard aux programmes de rétro-rebits médicaux (subs).On pense que l'on pense qu'elle a entraîné une augmentation constante de la consommation d'analgésiques morphiniques au cours des trois dernières décennies, tandis que les taux de surdose et de dépendance ont augmenté en tandem.

Vers 2010, la deuxième phase a commencé, marquée par une préoccupation liée à l'association d'analgésiques opiacés et 19de la consommation d'opium. Après être restée relativement stables pendant des années, les décès par surdose ont augmenté, les pertes de surdose ont fléchi, les voyages entre 2010 et 2015.19 Le modèle vectoriel attribue cette transformation à un groupe élargi d'individus sensibles: avec une dépendance et une tolérance croissantes, certaines personnes qui ont utilisé des opiacés ont été plus puissantes et moins coûteuses.21au cours de cette période, les cliniciens et les décideurs politiques ont largement réévalué l'efficacité et la sécurité de l'utilisation ambulatoire d'analgésiques opiacés22.

La troisième phase a commencé à la fin de 2013 et se poursuit aujourd'hui. Les chaînes d'approvisionnement mondiales de plus en plus efficaces et une forte intensification des efforts d'interception ont créé les conditions propices à l'émergence de produits puissants et moins volumineux, par exemple, du fentanyl fabriqué illicitement et de ses analogues24, qui sont de plus en plus présents 2619,25dans les pilules contrefaites et l'héroine. Contredisant la faute singulière en matière de soins de santé en tant que porte d'entrée sur la dépendance, les personnes entrant sous traitement de la toxicomanie sont maintenant plus susceptibles de déclarer avoir commencé à consommer des opiacés avec de l'héroine, et non un analgésique de prescription spécifique27.

Dans le modèle vectoriel, la responsabilité de cette trajectoire de l'analgésique opiacés à l'alimentation en opiacés synthétiques incombe aux drogues elles-mêmes et à celles qui les mettent à disposition. Bien que l'augmentation de la disponibilité des opiacés sur ordonnance ait alimenté la crise des surdoses, nous n'avons pas suffisamment exploré la source de la demande de ces médicaments.


LES RACINES DU PROBLEME

L'argument vectoriel doit être aux prises avec des données contradictoires. Les taux de mortalité par surdosage en opiacés sur ordonnance n'ont pas encore baissé à la suite de la baisse de la prescription d'opiacés: le nombre de prescriptions d'analgésiques ambulatoires pour les opiacés a chuté de 13 % au niveau national entre 2012 et 2015 28 (avec des baisses régionales plus fortes). Pourtant, le taux national de décès par surdose a augmenté de 38 % au cours de ces années. Les décès en surdoses imputables aux opiacés sur ordonnance n'ont pas diminué proportionnellement à la distribution. Bien qu'il existe une forte association linéaire historique entre le volume distribué et les 2surdoses à l'échelle nationale, ces associations sont moins prononcées au niveau des comtés. Des explications différentes comprennent la classification erronée des décès d'opiacés synthétiques31, l'évolution des protocoles d'autopsie, les effets de délai, et les médicaments non utilisés.

Il existe des liens de causalité intuitifs entre une mauvaise santé et des facteurs structurels tels que la pauvreté, le manque de chances et les conditions de vie et de travail médiocres. Une discussion approfondie sur les déterminants structurels de la douleur, de la dépendance et du surdosage dépasse le cadre du présent commentaire. Ce qui est pertinent, c'est que, bien que l'expansion de la disponibilité des opiacés ait des taux de surdosage catalysés33, l'accent exclusif mis sur l'approvisionnement en opiacés entrave les réponses efficaces27.

Une ligne d'analyse structurelle puissante se concentre sur les « maladies du désespoir », faisant référence aux tendances interconnectées en matière de surdose de drogues mortelles, de maladie liée 34à l'alcool et de suicide. Depuis 1999, la mortalité par âge attribuée à ces maladies a connu une augmentation extraordinaire. 34,35La tendance est particulièrement prononcée parmi les Blancs d'âge moyen sans diplôme universitaire, qui meurent maintenant plus tôt en moyenne que leurs parents, ce qui est anormale en dehors de la guerre. Dans une analyse axée sur le Midwest, les Appalaches et la Nouvelle-Angleterre (où l'héroine, le fentanyl et les deux épidémies venues à venir sont les plus prononcées), les taux de mortalité combinés pour les maladies du désespoir ont augmenté à mesure que la détresse économique du comté s'aggravait.36

Une autre hypothèse suggère qu'un environnement qui favorise de plus en plus l'obésité associée à une utilisation généralisée des opiacés pourrait être l'élément sous-jacent de l'augmentation de la mortalité de la classe moyenne blanche. Les interconnexions complexes entre l'obésité, le handicap, la douleur chronique, la dépression et la consommation de substances n'ont pas été suffisamment explorées. En outre, les suicides peuvent être sous-comptés parmi les décès par surdose38. Dans les deux cadres, la détresse sociale est probablement un facteur explicatif en amont.

La « rétroaction des fortunes » 37,39 en termes d'espérance de vie a été observée rapidement, passant d'une largement limitée aux Appalaches et au Sud-Ouest en 2000 à l'ensemble de l'année 201534. La différence sans précédent de 20 ans d'espérance de vie entre les comtés les plus sains et 40les moins sains s'expliquait en grande partie par les facteurs socioéconomiques liés à la race/ethnicité, au risque comportemental et métabolique, et l'accès aux soins de santé. La crise financière de 2008, ainsi que les mesures d'austérité et d'autres politiques néolibérales, ont encore érodé le bien-être physique et mental.

Les problèmes de pauvreté et de consommation de substances fonctionnent de manière synergique, ce qui est extrême renforcé par les troubles psychiatriques et l'instabilité du logement. L'emploi le plus lucratif dans les communautés les plus pauvres est dominé par les emplois manufacturiers et de services avec des risques physiques élevés, y compris le service militaire. Lorsqu'elles ont été subies au fil des ans, les blessures en cours d'emploi peuvent donner lieu à des conditions chroniques douloureuses, ce qui peut entraîner une spirale descendante de handicap et de pauvreté. Bien que les analgésiques opiacés puissent permettre à ceux qui ont des blessures débilitantes de maintenir leur emploi, les personnes occupant des emplois manuels semblent être plus exposées à un risque accru d'usage non médical. Dans une grande partie du pays, 43les comtés ayant les niveaux de capital social les plus bas ont les taux de surdosage les plus élevés. Les personnes vivant dans des quartiers socioéconomiques défavorisés étaient plus susceptibles de développer une douleur chronique après des accidents de voiture, un processus médié par les gènes de réponse au stress. Les interactions entre l'environnement et les polymorphismes génétiques peuvent expliquer en partie la consommation de substances au début de la vie.

L'interprétation du modèle vectoriel a justifié une incarcération de masse pour les frais de médicaments mineurs, créant de nouvelles déchirures dans le tissu social des communautés déjà enroulées par un manque d'opportunités. De manière perverse, l'incarcération de personnes souffrant 47de dépendance aux opiacés entraîne une réduction progressive de la tolérance aux opiacés et une augmentation drastique du risque de surdosage. Bien que ceux qui voient la crise sous le prisme des vecteurs ne préconisent pas nécessairement de punition, la domination rhétorique de ce modèle a évincé l'investissement dans des approches de réduction de la demande et de réduction des risques grâce à des preuves.

En refondant la douleur comme une condition plus large qui inclut les désavantages économiques et sociaux, nous demandons une explication alternative à la demande croissante d'opiacés. Il a été observé que les gens somatisent les catastrophes sociales en souffrances physiques. Les difficultés économiques subjectives ont été associées à de nouvelles douleurs lombaires à la suite du séisme de l'est du Japon48. L'intensification de la consommation de substances peut être une réponse sociétale normale aux événements traumatisants de masse, en particulier lorsqu'elles sont vécues par les personnes dans des couches socioéconomiques inférieures. L'augmentation de la consommation d'alcool et de la consommation excessive d'alcool a été observée après les 50ouragans Katrina et Rita, avec la plus grande consommation compensatoire d'alcool parmi les sujets de formation à revenu minimum vital49. Les femmes qui ont des facteurs de stress au travail après le 11 septembre 2001 étaient plus susceptibles d'avoir augmenté la 51consommation d'alcool.52L'ylvanie a cité les difficultés économiques, l'isolement social et le désespoir comme des raisons de l'usage 53de drogues, appelant explicitement à des emplois et à un réinvestissement communautaire pour endiguer des overdoses. Pourtant, la famille de protection de certaines communautés 54 et les structures sociales génèrent une résilience qui atténue les impacts négatifs de la collision de difficultés économiques, de toxicomanie et de dépression.55

Collectivement, ces observations nous mettent au défi d'étendre nos conceptualisations de la crise des opiacés au-delà du modèle vectoriel. Un rapport fondateur de l'Académie nationale des sciences fournit ce résumé:

    l'examen de la prescription n'est pas la seule cause du problème. Alors que l'augmentation de la prescription d'opiacés pour la douleur chronique a été un vecteur de l'épidémie d'opiacés, les chercheurs conviennent que des facteurs structurels tels que l'absence d'opportunités économiques, de mauvaises conditions de travail et l'érosion du capital social dans les communautés déprimées, accompagnées de désespoir et de désespoir, sont les causes profondes de la mésusage des opiacés et d'autres substances5656(p1-9).


POUR FAIRE BAISSER LA VAGUE, SE CENTRER SUR LA SOUFFRANCE

L'observation selon laquelle le Canada et les États-Unis ont la consommation d'analgésiques par habitant la plus élevée est essentielle pour croire que ces médicaments sont surprescrits, ce qui conduit à l'espoir irréaliste que la réduction de la distribution réduira automatiquement les surdoses. Dans la pratique, la surprescription est une amalgamation des comportements de prescription englobant la dose initiale, le nombre d'unités dans une prescription, les schémas posologiques, l'activité et d'autres facteurs. Une approche rationnelle les considérerait comme des questions parallèles mais distinctes. Pourtant, la réaction législative et clinique a inclus des efforts visant à ramener la posologie en dessous de cibles arbitraires ou à abandonner les patients qui ne se conforment pas aux attentes cliniquement arbitraires.

L'accent mis sur la prescription de volume peut être une manifestation d'un préjugé racial subconscient qui enseignait la fameuse crise des opiacés blanches comme induite par 57,58des médecins par inadvertance; cela contraste directement avec les précédentes paniques de la drogue perçues pour les minorités qui affligent les minorités, dont la consommation de drogue était considérée comme un échec moral57, ce cadre, ainsi que la vision médicalisée de la toxicomanie, ne laisse intacte la dignité des personnes à la recherche d'un traitement de la drogue. Pourtant, nous avons passé des décennies à pathologiser les membres des communautés minoritaires pour se tourner vers les drogues pour faire face aux facteurs de stress sociaux et aux inégalités structurelles. Que ces phénomènes puissent également affecter les communautés blanches, rurales et suburbaines est en train de devenir une nouvelle prise de conscience dans le discours public. Cependant, le surdosage n'est pas isolé dans ces zones: environ 41 % des décès par surdose de drogues se produisent dans les comtés urbains, 26 % dans les banlieues, 18 % dans les petites zones métropolitaines et 15 % dans les communautés rurales. Les Amérindiens sont touchés par les décès de surdoses, tout comme les Afro-Américains dans l'Illinois, le Wisconsin, le Missouri, le Minnesota, la Virginie occidentale et Washington,

Il ne s'agit pas simplement d'une histoire de désavantage (dans les domaines du revenu, de la race, du lieu, etc.). Sur la base d'études épidémiologiques, les avantages structurels en matière d'accès aux soins de santé peuvent avoir contribué à l'augmentation de la prescription d'opiacés 61 et 62 chez les patients blancs. Cependant, des associations inverses ont été observées dans des expériences cliniques contrôlées dans lesquelles les patients noirs ont fini par recevoir plus d'opiacés, peut-être médiatisés par des interactions avec l'affirmation des patients63, sexe des médecins et 64la charge cognitive. Diez Roux prévient :

    Nous devrions nous prémunir contre la conséquence involontaire que l'accent mis sur l'augmentation des taux de mortalité chez certains Blancs (comme ils sont importants) détourne l'attention des inégalités de santé persistantes par la race et la classe sociale, qui sont si grandes qu'elles éclipsent la taille de ce qui est une augmentation très gênante de certains Blancs.6565 (p1566)

Hélas, le système de soins de santé américain n'est pas préparé à répondre aux exigences éteintes par une analyse des facteurs structurels. Même au niveau du patient, l'intersection du désavantage social, de l'isolement et de la douleur nécessite une attention clinique significative qui est difficile à administrer dans les soins primaires à haut débit. Certains prestataires ont du mal à lutter contre les affections médicales chroniques complexes nécessitant un suivi régulier, en particulier avec un recours limité à des solutions non pharmacologiques et à la concentration essentiellement urbaine de services spécialisés. Les contrats de patients, les tests de médicaments à l'urine et la surveillance de la prescription peuvent générer une méfiance mutuelle dans la relation entre les prestataires et 66les patients lorsqu'ils sont appliqués de manière incohérente, donnant lieu à une prestation inégale de soins et induisant des perceptions de mauvais traitements intentionnels66. Dans le Wisconsin, le programme de surveillance des médicaments sur ordonnance inclut les condamnations des patients et les violations présumées de la drogue, s'affaissant dans des royaux éthiques. Les patients soupçonnés d'avoir un comportement à la recherche d'un médicament sont « allumés » au lieu de recevoir des soins accrus, comme le dirait la compassion.67 L'architecture institutionnelle, juridique et d'assurance a privé les cliniciens du temps et des incitations à continuer de prendre soin de ces patients.

L'accès à un traitement fondé sur des données probantes pour les troubles liés à l'usage d'opiacés, tels que la méthadone et la buprénorphine, doit être rapidement amélioré. Les États les plus durement touchés, tels que la Virginie-Occidentale et le Kentucky, interdisent la couverture de Medicaid de l'entretien à la méthadone, et la préautorisation d'assurance empêche l'accès à un seuil faible parmi les patients assurés par des personnes assurées par des particuliers. La Commission régionale des Appalaches a recommandé des stratégies de développement économique en plus d'un accès accru aux services de traitement, de prévention et 69de surdosage. Pourtant, les réformes fédérales des soins de santé proposées menacent d'exacerber les lacunes existantes. Bien que la politique nationale mette l'accent sur le traitement médicalement assisté, la stigmatisation sociale de ces traitements est généralisée, ce qui suscite des attentes irréalistes en matière de solutions rapides et une croyance omniprésente dans le « détox », comme l'illustre les émissions de télévision.

La « souffrance » peut être une meilleure orientation pour les médecins que la « douleur ». D'autres ont plaidé en faveur d'une « compassion ». Les prestataires de soins de santé ont un rôle à jouer dans la réduction des souffrances de manière historique et éthique. Nous avons perdu le bon sens impératif d'engager ceux qui consomment des opiacés dans des soins complets, en particulier pendant les périodes où l'accès aux opiacés peut fluctuer. Ces principes peuvent également justifier des régimes limités pour traiter la douleur aigue pour un véritable besoin de patient.

Le sens des déterminants sociaux est à l'épreuve de l'intégration des soins cliniques avec les efforts visant à améliorer l'environnement structurel des patients. La formation des prestataires de soins de santé à la « compétence structurelle » est prometteuse72, car nous développons les partenariats qui commencent à s'attaquer aux facteurs structurels en amont tels que les opportunités économiques, la cohésion sociale, les désavantages raciaux et la satisfaction de la vie. Ceux-ci ne figurent généralement pas dans le mandat des soins de santé mais sont fondamentaux pour la santé publique.

Comme pour les crises de la drogue précédentes et l'épidémie de VIH, les causes profondes sont sociales et structurelles et sont étroitement liées à des facteurs génétiques, comportementaux et individuels. Il est de notre devoir de donner du crédit à ces causes profondes et de plaider en faveur du changement social.