Sevrage Buprénorphine (10 ans de conso). Quelques conseils ?

Je te souhaite de reussir, mais tu ne prends pas le chemin le plus facile.
Le sevrage de Sub commence vraiment apres 48h environ et dure 2 à  3 semaines environ. C'est pourquoi on conseille en général un sevrage progressif, de moins 1 mg tous les 15 jours environ, ce qui , dans ton cas, ne ferait pas des années.
Ce que je te conseille, si le sevrage devient vraiment difficile, c'est de reprendre du Sub et de faire le sevrage progressif. Ce ne serait PAS un echec mais probablement le meilleur moyen de reussir.
Dans tous les cas, bravo,  courage et bonne chance.
Amicalement

Dernière modification par prescripteur (07 janvier 2013 à  23:07)

C'est un peu du bricolage, mais  Si tu as une fiole de metha tu peux essayer la methode chinoise. Par exemple si c'et du 40 mg tu complete à  40 ml avec du sirop (pour la conservation) , tu prends 10 ml (10 mg) et complete avec 10 ml de sirop et tu en fais autant tous les jours, la concentration de Metha va baisser relativement progressivement (en général on met des doses plus élevées de Metha pour que ce soit plus progressif mais là  tes ressources semblent limitées).*
Amicalement

A Bicicle,
Pour le sevrage de l'hero, je renvoie au protocole que j'avais mis en ligne sur ce site et que je ressors de temps en temps (copié en fin de message). En effet, des doses courtes de Sub ou Metha permettent un sevrage rapide mais il faut quand meme etre motivé. Donc je confirme que ça marche et, Bicicle, tu n'es pas le seul à  le dire !!
MAIS le pb est que le sevrage ne dure souvent pas tres longtemps et il y a un fort risque d'overdose associé à  la récidive. C'est pourquoi, le protocole ne doit pas etre utilisé n'importe comment et que la resistance à  la recidive doit etre presente et "prouvée".
Pour le sevrage des TSO, la demi vie tres longue des produits rend le sevrage "rapide" beaucoup plus difficile qu'avec l'hero (donc on ne doit pas comparer l'un à  l'autre), c'est pourquoi on preconise le sevrage progressif en quelques semaines avec "finition" par la methode chinoise, si possible à  partir de 10 mg/j de Metha ou 1 mg/j de Sub.
Amicalement

Essai de protocole de sevrage ambulatoire de l´heroine par l´utilisation de la buprénorphine ou de la méthadone


Plan

Qui peut en beneficier ??

Comment explorer la demande ??

Modalités pratiques du sevrage ??

Risques, incidents ??

Suivi apres sevrage ??


Qui peut en beneficier ??

Une precision importante= il s´agit bien du sevrage de l´Heroine chez une personne dépendante de ce produit. Ceci exclut donc (du present protocole) les personnes prenant un Traitement de Substitution aux Opiacés (TSO), seul ou associé à  une consommation d´heroine, qui relevent d´une prise en charge différente.
Nb= La consommation d´heroine seule correspond le plus souvent à  trois typologies =
•    les usagers « jeunes » = avec une consommation d´heroine relativement récente (quelques mois à  2 ans). Le plus souvent le questionnement sur le sevrage se situe dans une alternative sevrage/ debut d´un TSO, face à  une « impasse » de la consommation d´heroine (d´origine financiere, judiciaire ou psychologique). Le TSO est souvent vu comme un « piege » au long cours et les personnes cherchent une alternative. Toutefois ce n´est pas la preuve d´une veritable motivation pour le sevrage, cela peut refleter simplement un rejet a priori du TSO.
•    Les usagers plus âgés ayant une consommation pure d´heroine, mais des experiences anterieures de TSO. Souvent il s´agit de personnes ayant fait un sevrage du TSO et presentant une rechute. La demande de sevrage correspond à  un désir de mettre fin rapidement à  la rechute. Dans ce cas le demandeur est plus averti des enjeux et des risques du sevrage et de la rechute.
•    Tous les autres cas…..

Les questions que l´on peut se poser sont =


•    Le demandeur est il bien consommateur ?? Bien qu´il soit assez improbable qu´une personne voulant une « ordonnance » se presente avec une demande de sevrage, c´est une eventualité qu´il faut savoir éliminer, surtout en rapport avec les risques de la prescription initiale des TSO chez le patient non toxicomane (même en courte durée). Un test urinaire, de confirmation,  peut etre indiqué dans certains cas mais ne doit pas etre systématique.

•    Le demandeur est il vraiment dépendant ?? Certains consommateurs ne sont pas dépendants et peuvent arreter  leur consommation sans aucun symptome physique (l´exploration des antecedents le met en évidence). Dans ce cas, le protocole de sevrage est inutile. Toutefois l´exploration de la motivation et le suivi peuvent s´inspirer de ce protocole.

•    Le demandeur veut il vraiment se sevrer ?? C´est le point le plus important. Beaucoup de demandes de sevrage resultent d´un « ras le bol » ponctuel mais l´analyse des motivations fait apparaître une demande mal motivée (notamment antecedents d´echecs antérieurs dans la même situation, non preparation de la situation « sans drogue », impossibilité « de se voir sans drogue »).  Toutefois l´existence d´experiences anterieures de sevrage suivi de rechute n´est pas necessairement négative. Elle permet d´explorer les motivations, les risques, les ecueils et, en général, une meilleure prise de conscience des enjeux.

•    Le demandeur veut il LIBREMENT se sevrer ?? Evidemment beaucoup de demandes de sevrage sont faites « sous pression » (sociale, familiale, judiciaire) . Il importe donc d´explorer la vraie demande de la personne et de pouvoir l´aider à  trouver une alternative (TSO le plus souvent) si elle n´est pas reellement demandeuse. Toutefois l´existence de pressions n´est pas necessairement une contre indication absolue au sevrage. Le plus souvent le demandeur est dans l´ambiguité par rapport à  ces pressions et il est important de travailler sur ce point (qui n´exige pas toujours d´ailleurs la levée de l´ambiguité).

•    Le demandeur veut il se sevrer MAINTENANT ?? Un demandeur peut etre volontaire « en général » mais  penser que c´est pas possible maintenant. Un suivi  peut donc etre entrepris à  la recherche du  bon moment.

Comment explorer la demande ??

Les éléments indispensables à  explorer sont

•    Un interrogatoire médical minimal (affections medicales et chirurgicales, antecedents de traitements, antecedents d´allergies et d´incompatibilités avec les traitements)
•    Un bilan des prises de psychotropes (au sens large) , y compris drogues « légales », en insistant sur les prises dans les derniers jours.
•     Une exploration détaillée des essais et periodes de sevrage, s´il yen a eu, même si elles n´ont pas pu etre menées à  bien  (notamment pourquoi elles avaient été tentées, qu´est ce qui avait marché ou pas marché, comment etait ressentie la periode de sevrage total= angoisse, manque ou au contraire impression de mieux etre, comment est survenue la rechute et eventuellement pourquoi etc..)
•    Une exploration détaillée de la motivation (pourquoi ? pourquoi maintenant ? est ce librement ? correspond  elle à  une evolution longue et progressive ou au contraire à  un revirement brutal ? quels en sont les facteurs importants ? s´il y en a plusieurs les prioriser ? etc..
On peut notamment explorer (selon la technique de l´entretien motivationnel)
- les avantages du non changement
- les risques du non changement
- les risques du changement
-les avantages du changement
En distinguant bien dans le changement ce qui releve du moment du changement (le sevrage) et ce qui releve de l´etat apres changement (etre sevré)
Enfin en explorant l´avis sur le moment du changement (maintenant ? plus tard ? un jour ?)
•    Une exploration détaillée de ce que peut etre la vie une fois sevrée (en developpant autour des risques et des avantages du changement vus + haut), notamment comment peut s´organiser la vie sans produit, comment le demandeur peut il la percevoir etc.. ?? On peut envisager que l´essai de sevrage soit repoussé dans l´attente de changements indispensables ou de la mise en place d´alternatives au produit (post cure par exemple).
•    Une exploration de la possibilité d´echec du sevrage. Que faire alors ?  = s´engager dans un TSO ? revenir au statu quo anterieur ?
•    Une exploration des elements de choix de la methode (hospitalier, ambulatoire) notamment experiences prealables du demandeur, elements socio professionnels imposant des contraintes, couverture sociale etc..

Les elements de la decision sont

•    Le maintien de la demande par le demandeur apres exploration de tous ces elements
•    La faisabilité générale (pharmacien, pas de contraintes sociales ou de travail, ).
•    Le choix du sevrage ambulatoire vs hospitalier = etant donné le peu de recul sur le sujet, s´il est possible d´affirmer la faisabilité du sevrage ambulatoire (littérature médicale, témoignages) il est impossible de définir les cas où il doit etre préféré. On peut proposer qu´il soit mis en œuvre quand=
-le demandeur refuse tout autre mode de sevrage mais persiste à  souhaiter un sevrage
- des contraintes sociales, professionnelles ou familiales rendent le sevrage hospitalier impossible ou difficile
- le demandeur a une experience personnelle de la methode et la demande specifiquement.


Modalités pratiques du sevrage

Il est difficile de définir des protocoles precis, toutefois =
•    Il semble que le changement d´opiacés facilite en general le sevrage (buprenorphine à  la place de méthadone et vice versa, buprénorphine à  la place de l´heroine). Si ce n´était pas le cas, le sevrage d´heroine pourraitv se faire M« simplement » en diminuant l´Heroine. L´observation montre que cette technique est rarement efficace.
•     La buprénorphine et la méthadone ont été utilisées. Un consensus semble s´etre établi pour favoriser la buprénorphine en premiere ligne. La méthadone serait reservée aux demandeurs qui ne souhaitent pas de buprénorphine (notamment détournement d´usage non contrôlable)..
•    Quand la prise de buprénorphine est inferieure à  15 jours, il s´agit d´un sevrage de l´Heroine aidé par la buprénorphine (donc sans sevrage de la buprénorphine). Au-delà  il y a deux sevrages,  de l´Héroine,  puis de la buprénorphine. Les temps de sevrage complet sont alors plus longs. Toutefois des personnes motivées parviennent le plus souvent à  ce sevrage complet en 3 à  6 mois environ.
•    La dose initiale de buprénorphine est difficile à  évaluer puisqu´elle doit dans un temps tres court permettre l´induction ET le sevrage. La dose initiale ne doit pas evidemment entrainer un risque d´overdose mais doit etre suffisante pour calmer les symptomes de manque.Un suivi quotidien est donc souhaitable.
•    De ce fait il parait peu adapté de pratiquer ce protocole quand la dose initiale de buprénorphine doit depasser 8 mg. Une diminution prelable de la consommation d´Heroine peut alors etre mise en place. Toutefois des consommations fortes d´Heroine (5 g/jour) sont en pratique compatibles avec des doses initiales de buprénorphine de 8mg et moins, du moins chez certains patients (importance de la connaissance des antecedents, même de sevrages non reussis).
•    La possibilité d´un echec doit etre prévue ainsi que ses consequences (poursuite par un TSO ou non, notamment).
•    La buprénorphine ne doit pas etre donnée sur une « imprégnation »  opiacée, au risque de declencher une crise de manque (effet antagoniste). S´il y a eu prise d´Heroine quelques heures avant, on doit attendre des signes de manque pour donner la buprénorphine. En général 12 heures apres la derniere prise d´heroine sont largement suffisantes (nb= avec la méthadone il faut environ 72 h).
•    La suboxone pourrait presenter un interet specifique en prevenant un usage detourné de la buprénorphine.
•    Toute autre médication associée doit etre examinée avec attention. Le risque de prise d´alcool doit etre évalué.(ainsi que d´autres produits)


On peut donc proposer le schéma suivant comme point de départ, mais à  ne pas hésiter  à  adapter au cas par cas,

Premier jour
Apres une periode suffisante d´arret de l´Heroine (6 à  12 h) donner une dose « de sécurité de premier jour » de buprénorphine ou de méthadone.
Pour la buprénorphine ont peut l´evaluer à  8mg le premier jour en deux prises au moins (une premiere prise de 4 mg au maximum doit etre suivie d´une periode d´observation de 2 heures au moins , eventuellement par le patient lui-même).
Pour la méthadone 40 mg le premier jour en deux prises au moins (une premiere prise de 20 à  30 mg suivi d´une periode d´observation).

La prescription d´antalgiques de niveau I (paracetamol) et eventuellement d´autres traitements symptomatiques (Spasfon) sera systematique sauf contre indications.

Deuxieme jour et suivants
Si les signes de manque ne sont pas suffisamment calmés, augmentation de la dose comme dans les inductions de TSO (généralement 12mg de buprénorphine et 50 mg (60 mg ?)  de méthadone au maximum ).  Le maximum devrait etre atteint en 3 jours au maximum , suivis d´une diminution rapide. Si celle-ci n´est pas possible, il faut envisager la « conversion » en induction de TSO, eventuellement suivie d´un sevrage semi rapide (ou semi lent).

Si les signes sont « tout juste » calmés , poursuivre les doses du jour , diminution des que possible . Si celle-ci n´est pas possible, il faut envisager la « conversion » en induction de TSO, eventuellement suivie d´un sevrage semi rapide (ou semi lent).

S´il n´existe pas de signe de manque insupportable (selon la mesure du demandeur, pas selon l´avis du soignant ) , une premiere diminution peut etre amorcée. Le but est un arret de la buprénorphine ou de la méthadone en 10 jours environ. D´importantes variations individuelles dans l´aptitude à  diminuer les doses  sont constatées.
Si le traitement dépasse 15 jours, le sevrage total est souvent repoussé à  quelques semaines, voire quelques mois.

En cas de sevrage retardé la « méthode chinoise » peut etre utilisée (Avec la méthadone dilution progressive d´un flacon initial).
sevrage total
Il peut etre accompagné d´une prescription « facilitatrice » de psychotropes mais le risque de création d´une autre accoutumance doit etre serieusement gardé en mémoire. Notamment la prescription de benzodiazépine, si elle est necessaire,  sera strictement limitée dans le temps. A signaler que l´utilisation de l´Atarax a été décrite dans le sevrage amubulatoire des opiacés selon des modalités proches (300 mg le premier jour puis diminution en 5 jours). Ce pourrait donc etre une prescription logique, en attendant des essais specifiques.

Le plus important est qu´il soit accompagné d´un soutien psychologique et social approprié. C´est une periode difficile qui doit etre accompagnée.
Il est important aussi d´explorer les facteurs de risque de rechute rapide (restes de produit à  la maison, frequentation de dealers) et de prendre les mesures preventives necessaires.
Enfin il est important de considerer tous les problemes de santé associés. Il arrive souvent que l´arret des opiacés « révèle » des problèmes dentaires jusque là  anesthesiés, ou des symptomes d´une hépatite connue mais négligée.  Il est preferable que leur prise en charge ait été prévue et programmée.

Risques et Incidents

Bien qu´en principe les doses initiales soient plutot inferieures aux doses habituelles d´induction de TSO on sait que le risque d´overdose est plus de 10 fois plus fort  à  l´initiation du traitement que par la suite. Les precautions habituelles pour l´induction des TSO sont donc à  reprendre totalement.

Le risque de « desequilibre » menant à  une baisse de la vigilance doit etre évalué et des mesures prises, notamment chez les conducteurs et les metiers à  risque.
Ce « desequilibre » peut etre lié à  une sur dose relative de produit mais aussi à  une insommnie ou une irritabilité en cas de signes de manque mal contrôlés. Il peut aussi etre lié à  la prise « anarchique » de produit en cas d´echec du sevrage.(le patient n´ayant pas l´experience des associations de produits qu´il manipule)

En cas de rechute (surtout si elles ne sont pas immédiates) la dose doit etre soigneusement « titrée » pour éviter les overdoses. L´utilisation de doses « standard » de la periode de consommation est la cause principale des overdoses. Le patient devra donc en etre soigneusement prévenu.

Suivi apres sevrage

En principe ce suivi devrait etre prolongé. L´expérience montre qu´il est souvent écourté par les patients eux même.
Ce point devrait donc faire l´objet d´un protocole à  part.
En attendant, on peut recommander l´une et/ou l´autre des solutions suivantes=
•    Un suivi ambulatoire medico psycho social , au moins proposé.
•    Des activités de type Narcotiques Anonymes ou équivalents (auto support)
•    Un suivi de reinsertion socio professionnel
•    Un sejour  en post cure, communauté thérapeutique ou equivalent
•    Une hospitalisation pour prise en charge de problemes somatiques.
•    Quand ce n´est pas trop destabilisant une redéfinition imortante des habitudes sociales (notamment evitement des dealers et de certains « amis »).

On peut proposer des recherches sur
•    Les groupes de prevention de la rechute avec animateur professionnel  (les NA ont deja été cités mais relevent plutot de l´auto support))
•    La mise en place de techniques de promotion de la santé (donc en principe non specifiques à  la toxicomanie)

Dernière modification par prescripteur (15 janvier 2013 à  09:28)

Le sevrage du Sub est assez long, donc si tu prends 1 dose de Skenan ou de Methadone, cela durera 48h au mieux. C'est pourquoi je te recommande quand meme la methode chinoise de metha qui couvrira le temps necessaire de façon bien progressive. (et comme il n'y a qu'une dose au depart, ce n'est pas comme commencer un Tt Methadone, puisque c'est AUTOMATIQUEMENT degressif)
Amicalement

Je pense qu'une prescription de valium en 5 MG d'une semaine t'aiderai à  passer au moins une nuit normal sans pour autant remplacer une addiction par une autre.ton généraliste ne te le déconseillera pas.surtout pour pouvoir dormir,tu peux prendre que 2,5 MG de valium(diazepam),le soir avant le coucher.mais juste pour passer une nuit à  peu prêt normal.cela est une idée,car ton soucis est que tu n'a pas dormi plusieurs jours,et je sais que c dure à  gérer des journée sans avoir dormi plus de deux heure.mais je te le conseille juste pour passer une bonne nuit,à  prendre que si tu ressent le besoin de passer une nuit normal.ou atarax 25 MG  qui est aussi sécable,donc tu peut déjà  essayé  cela aussi.
Je le répète ,si je te conseille ca c'est juste pour passer au moins une nuit tranquille.le skenan est pas la meilleure des solutions crois moi pour être descendu jusqu'à  1 MG de sub.
Essaie la solution benzo atarax,mais pour une période d'une semaine en diminuant chaque jour.
J'ai subi un sevrage commis d'office suite a un accident de voiture en CSI ,chambre d'isolement alors que j'étais à  85 MG de metha depuis environ 1 mois,cela à  commençait en janvier 2010,fin 2009 jetait à  plus 16mg de sub /j    Autant de valium et 5 gramme de coke/j depuis plusieurs mois...
En tous cas je pense que tu est capable de ne pas reprendre de sub.je souhaite que tu arrive à  tes fin et t'épanouir avec ta pèpète.je suis papa d'une petite de 4mois 1/2,séparé depuis plus de 3 mois,je vois peu ma petite fleur et j'en souffre énormément.a la naissance de ma fille j'étais à  20 MG de metha et j'étais descendu à  25 MG d' atarax au coucher,au jour d'aujourd'hui je suis à  50 de metha mais je prend énormément de cachets pourquoi,peut-être que les condition sont très mauvaise pour moi en ce moment.
Bon courage laika

Bon ben voilà  demain 15ème jour de sevrage, j'en voit le bout !!

J'ai été très speed toute la semaine, incapable de rester en place, alors qu'en temps normal je suis plutôt calme.
Les effets du sevrage s'espace de plus en plus, mis à  part le sommeil.
Impossible de dormir, tout juste 1h ou 2h par nuit mais bon j'imagine que comme le reste, ça finira par passer...