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Des recommandations d'expert européennes sur les TSO

Des experts européens ont publié un consensus sur les bonnes pratiques de recours à la méthadone et à la buprénorphine en conduisant une analyse de l’ensemble des recommandations publiées entre 2014 et 2017 sur le sujet et en les complétant d’une opinion d’experts fondée sur leur pratique clinique. Le traitement de substitution est recommandé dans la prise en charge des pharmacodépendances aux opiacés, dans le cadre d’une approche combinant une prise en charge médicale et psychosociale. Différentes populations (femmes enceintes, personnes incarcérées, sujets douloureux…) relèvent d’approches spécifiques, conduites par des experts.

Principales recommandations concernant la méthadone

  La posologie initiale doit être inférieure à 30 mg/j et peut être augmentée progressivement par paliers de 5-10 mg espacés d’au moins 5 jours (délai d’équilibre plasmatique) afin d’obtenir un contrôle stable de l’état de manque et du craving (appétence aux opiacés). La posologie optimale atteinte est généralement de 60-120 mg/j, à adapter selon les co-médications, les fonctions rénale ou hépatique ou le statut tabagique notamment. Un dosage des concentrations sanguines en méthadone est parfois nécessaire.

La prescription doit être étroitement surveillée lors des deux premières semaines afin de repérer les effets indésirables et toxiques, de limiter le craving et prévenir le mésusage ou son détournement. Une période de 2 à 4 semaines est généralement nécessaire pour obtenir une efficacité, mais cette durée est variable selon les patients. Cette première phase doit généralement être conduite dans des centres spécialisés.

Le recours à la méthadone doit faire l’objet d’une évaluation et d’une surveillance étroite lorsque le patients est également utilisateur de benzodiazépines, d’amphétamines ou fort consommateur d’alcool. La prescription concomitante de sédatifs, d’antidépresseurs et d’antihistaminiques sédatifs doit être évitée autant que possible.

    Si les objectifs thérapeutiques sont difficiles à respecter, ou en cas d’interactions médicamenteuses ou d’effets secondaires gênants (conductivité cardiaque à surveiller), le passage à la buprénorphine peut être envisagée.

Principales recommandations concernant la buprénorphine
La posologie initiale est de 2-4 mg/j par voie sublinguale, et jusqu’à 8 mg/j selon la réponse clinique.

Elle peut être augmentée progressivement par paliers de 2-4 mg jusqu’à une posologie optimale comprise entre 8 et 24 mg/j, selon la réponse du patient.

    Il est recommandé d’arrêter tous les traitements ayant un effet opioïde lors de l’initiation du traitement.
    L’efficacité de la buprénorphine est similaire à celle de la méthadone lorsque le traitement est correctement adapté et conduit. Elle permet toutefois de limiter les risque de dépression du système respiratoire et du SNC et son surdosage est théoriquement non fatal. Par ailleurs, les symptômes de sevrage sont moins fréquents sous buprénorphine que sous méthadone.
L’association buprénorphine/naloxone est intéressante en cas de risque de mésusage ou de détournement.

Les taux de maintien sous doses moyennes à élevées sont similaires pour les deux traitements, avec, selon certaines études, une consommation moins fréquente d’opiacés illicites.

    Le taux de mortalité sous buprénorphine serait inférieur à celui observé sous méthadone, mais ces données doivent être confirmées.

Avis d’experts

    Le traitement de substitution par buprénorphine et méthadone sont des traitements qui présentent un rapport coût-efficacité intéressant et qui présentent une balance bénéfice-risque à évaluer au cas par cas. Il ne peut être envisagé comme seul traitement de la pharmacodépendance aux opiacés et doit être initié après une évaluation globale du patient et une prise en charge médico-psychosociale..

    Les patients et leur médecin doivent fixer ensemble les objectifs du programme de substitution : il s’agit globalement d’améliorer l’état de santé et de bien-être en réduisant les conséquences économiques, sociales, individuelles et collectives liées à l’usage des opiacés. L’atteinte d’une abstinence complète, si elle est importante, n’est pas toujours envisageable ou faisable.

    Les stratégies conduites sans supervision hors de structures spécialisées seraient comparables sur le plan du maintien de la substitution, des effets secondaires et du détournement des traitements par rapport à une supervision médicale quotidienne, et serait médico-économiquement intéressantes.

    La buprénorphine présente un meilleur profil de sécurité que la méthadone. Cependant, cette dernière reste intéressante pour les patients continuant à utiliser d’autres opiacés ou pour les patients douloureux.

    Il est recommandé de maintenir ou d’initier un traitement de substitution chez les femmes enceintes ou allaitantes. Une approche pluridisciplinaire est nécessaire pour évaluer les risques lors de la période péri-partum. Une titration du traitement doit être réalisée pour établir la posologie optimale.

    Chez les personnes douloureux, une titration du traitement de substitution est nécessaire. Les antalgiques non opioïdes sont recommandés en cas de douleur légère et un recours à la morphine peut être envisagée pour les douleurs sévères.

Références Disclaimer

Dematteis M et al. Recommendations for buprenorphine and methadone therapy in opioid use disorder: a European consensus. Exp Opin Pharmacoth. Published online: 03 Dec 2017. DOI: 10.1080/14656566.2017.1409722