Connaissances de base Cannabis Thérapeutique par Alexandre J.

I. Les Cannabinoïdes

Il existe deux catégories de cannabinoïdes. Les cannabinoïdes "endogènes", synthétisés naturellement par le corps humain pour son fonctionnement (Anandamide, 2-AG) et les cannabinoïdes "exogènes". Ces derniers peuvent être naturels (phytocannabinoïdes), s'ils sont extraits de la plante, ou de synthèse s'ils sont fabriqués en laboratoire.

Les exocannabinoïdes, plus communément connus sous le nom de Cannabis Médical, existent sous la forme de plusieurs produits pharmaceutiques.

Il y a plus de soixante cannabinoïdes végétaux connus. Le tétrahydrocannabinol (THC), le cannabidiol (CBD) et le cannabinol (CBN) sont les plus répandus et ont été les plus étudiés. Par hybridation, on a pu isoler des espèces produisant en plus grande quantité l'un ou l'autre de ces cannabinoïdes. Par exemple, le chanvre industriel, principalement destiné à  la production de fibres, contient de faibles quantités de THC mais plus de CBD et d'autres cannabinoïdes non psychoactifs. Ainsi le chanvre industriel peut aussi être considéré comme potentiellement thérapeutique.

Parmi les moins connus, on peut citer :

- CBC ou cannabichromene,
- CBL ou cannabicyclol,
- CBV ou cannabivarol,
- THCV ou tétrahydrocannabivarine,
- CBDV ou Cannabidivarine,
- CBDV ou cannabichromevarine,
- CBGV ou cannabigerovarine,
- CBGM ou cannabigerol.

Le CBD n'est pas psychoactif. Il atténue les effets secondaires du THC (fatigue, ivresse, anxiété, maux de ventre). Médicalement, il soulage les convulsions, l'inflammation, l'anxiété et les nausées. Il a aussi des propriétés anti-psychotiques.

Le CBD a une plus grande affinité pour le récepteur CB2 que pour le récepteur CB1. Les CB2 étant notamment situés sur les cellules immunitaires T, le CBD agit au coeur du système immunitaire. Il se forme par oxydation du CBN qui lui se forme par oxydation du THC. Le CBD est particulièrement anti-oxydant.

Le CBD a été démontré efficace contre le prion.

La recherche sur les cannabinoïdes, endogènes ou exogènes est en plein essor. Le nombre de publications a plus que doublé en 10 ans. Jamais dans l'histoire de la médecine, une plante n'avait suscité autant d'intérêt de la part des scientifiques.

A ce jour, l'un des ouvrages scientifiques le plus détaillé dans la chimie du cannabis et des cannabinoïdes a été réalisé aux Pays-Bas par le Dr Arnaud Hazekamp en 2007. Ce travail a permis de décrire et de caractériser une soixantaine de phytocannabinoïdes présents dans le cannabis.

II. Produits synthétiques ou Naturels disponibles sur le marché européen.

La disponibilité du cannabis médical et des médicaments à  base de cannabinoïdes (naturels ou de synthèse) dépend de la législation des pays et des autorisations de mise sur le marché (AMM) attribuées par les Autorités.

* Bedrocan (18% dronabinol), Bediol (11%) et Bedrobinol (6%+7,5% CBD) : formes naturelles titrées en THC et en CBD. Depuis 2003, les pharmacies hollandaises distribuent ces produits pharmaceutiques sous forme végétale sur ordonnance. Le Bureau du Cannabis Médical (BMC), qui dépend directement du ministère de la Santé et des Sports Hollandais, est en charge d'assurer le contrôle de la distribution de ces nouveaux médicaments. En 2008, 120 000 g de cannabis médical ont ainsi été vendus au travers des réseaux des pharmacies.

* Marinol ® (dronabinol) : Il s'agit de THC de synthèse disponible sur prescription dans la plupart des pays. Il se présente sous la forme de gouttes, ce qui le rend dispendieux. Des développements sont en cours (Namisol) pour le mettre au point sous forme de cachets.

* Cesamet (nabilone) : Il s'agit du nom commercial du Marinol au Royaume-Uni, au Canada et en Espagne où il est prescrit pour le soulagement des douleurs chroniques, ou comme hypnotique.

* Sativex ® : C'est un spray sublingual à  base d'extraits de plantes et contenant une quantité équivalente de THC et de Cannabidiol (CBD). Ce dernier permet de contrebalancer les effets secondaires du THC, rendant ainsi possible l'administration de plus hautes doses. Le Sativex est essentiellement prescrit pour les malades atteints de sclérose en plaques (SEP).

III. Applications thérapeutiques du Cannabis et du THC.

Nausées et vomissements / VIH-sida et chimiothérapie anti-cancéreuse

Perte d'appétit

* Anorexie mentale,
* Cachexie (extrême maigreur).

Antalgique

* Dépression
* Anxiété, crises d'angoisse
* Troubles post-traumatiques
* Autisme, Autistic Spectrum Discorder (ASD)
* Troubles liés à  la maladie d'Alzheimer
* Troubles du sommeil, insomnies
* Dépendances (alcool, opiacés, benzodiazépines)

Maladies Neurologiques et neuropsychiatriques

* Syndrome de Gilles de la Tourette (Troubles Obsessionnels Compulsifs et Coprolalie)
* Maladie de Parkinson
* Trouble du Déficit de l'Attention, Hyperactivité (TDAH)
* Schizophrénie
* Troubles bipolaires (schizophrénie/syndrome maniaco-dépressif)
* Troubles spastiques, sclérose en plaques et paraplégie
* Hyperkinésie
* Epilepsie
* Anti-migraineux

Troubles intestinaux

* Maladie de Crohn
* Syndrome de l'intestin irritable
* Diarrhées
* Irritation des intestins due au stress

L'efficacité est principalement attribuée au Cannabidiol (CBD) qui vise les récepteurs CB2 impliqués dans la modulation du système immunitaire. Les intestins sont connus pour contenir une très grande densité de récepteurs CB2.

Inflammations et Allergies

* Allergie aux pollens (rhume des foins)

Troubles respiratoires

* Asthme
* Emphysème pulmonaire
* Bronchite chronique (très bon expectorant et muco-fluidifiant)

IV. Effets secondaires et Indésirables

Le cannabis et le THC sont généralement bien tolérés comme le montre le classement des drogues du rapport Roques. Aucun cas de de décès n'a été rapporté dans la littérature scientifique et médicale.
Chez le rat, la dose médiane mortelle est comprise entre 800 et 1900 mg de THC/kg par voie orale (selon la variété). Dans les études menées sur des singes, aucun décès n'a été enregistré même après l'administration de doses plus élevées de l'ordre de 9000 mg/kg de THC par voie orale.

Tous les effets secondaires observés dépendant de la dose administrée et de l'individu. Pour les patients qui n'ont jamais pris de cannabis médical, il est conseillé de commencer avec des petites doses, en augmentant progressivement, de façon à  déterminer la dose individuelle et pour éviter les effets indésirables.

Voir la page du site de l'IACM pour plus d'informations : http://www.cannabis-med.org/

V. Les modes d'administration du Cannabis Médicinal

L'inhalation par vaporisation

Plusieurs équipements sont commercialisés permettant de vaporiser (élévation de température au delà  de la température de vaporisation) ; les cannabinoïdes (ex. : THC 160-170 °C), permettant ainsi des les inhaler sans les risques liés à  la combustion. (http://aromed.com/en/aromed.html)

Grâce à  ces vaporisateurs performants, l'usage de cannabis par vaporisation tend à  se développer. Il se développe également dans le domaine de la phytothérapie.

L'ingestion par voie orale

Différentes possibilités s'offrent aux patients ; gélules décarboxylées ou non, huiles culinaires (obtenues par macération de chanvre dans de l'huile de chanvre ou d'olive), beurre, gâteaux, biscuits, cookies, ...

Pour une efficacité optimale du traitement, il faut garder en tête que les cannabinoïdes ne sont solubles que dans le gras et l'alcool. De ce fait, les préparations d'infusions (100°C) restent le moyen le moins efficace pour extraire les composés actifs de la plante. Néanmoins, ce mode de consommation peut convenir à  certains besoins. Les cannabinoïdes "acides" doivent, pour être assimilés par le corps humain, passer par une étape de décarboxylation qui peut être réalisée thermiquement (élévation de température au delà  de la température de vaporisation, THC : 170-180 °C) ou par des enzymes (cinétique plus lente).

L'inhalation par combustion

C'est le moyen le moins recommandé par les médecins à  cause des risques liés à  l'inhalation de goudron et de monoxyde de carbone (CO).
Néanmoins, de nombreux patients rapportent que le cannabis fumé avec du tabac est d'une meilleure efficacité.

VI. Situation légale en France

Les lois concernant les drogues interdisent le cannabis depuis 1925 (Convention de Genève, Convention de l'ONU 1961). Celui-ci a été retiré de la pharmacopée française depuis 1953. Sa prohibition n'a pas évoluée depuis. Son usage, importation, vente, transport et production sont strictement interdits par la loi. Ainsi, le cannabis, ainsi que ses dérivés à  base de cannabinoïdes (naturels ou de synthèse), ne sont pas autorisés pour usage médical en France.

Néanmoins depuis 1999, l'Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) a autorisé pour délivrer des ATU nominatives ou de cohorte pour tous les produits de santé. LEs ATU concernent les produits de santé qui ne sont pas autorisés sur le marché français. En 2008, Les ATU concernant les cannabinoïdes n'ont été délivrées que pour le Marinol® (dronabinol ou THC). [ndr : ATU nominatives seulement]

Jugements de cour :

En mai 1991, la cour administrative de Paris a rejeté la demande du MLC (Mouvement pour la Légalisation Contrôlée) concernant l'importation de 10 kg de cannabis pour le soulagement des douleurs de 10 patients souffrant de maladies incurables. Les arguments du refus étaient l'incompatibilité avec la convention de l'ONU de 1961 et l'impossibilité du MLC de contrôler scientifiquement et administrativement l'usage médical du cannabis.

En septembre 2002, un patient de 50 ans, atteint du SIDA depuis 17 années, a été condamné à  10 mois de prison avec sursis pour avoir fait pousser 34 plants de cannabis.

En 2002, la cour de Papeete (Tahiti) a acquitté un patient paraplégique de 55 ans. Il avait été inculpé auparavant pour avoir fait pousser 350 plants de cannabis. La cour a basé son jugement sur l'article 122-7 du code de procédure pénale qui spécifie : "n'est pas coupable une personne qui, face à  un danger réel, accompli un acte dans le but de se protéger lui-même".

Situation au regard des ATU (source : Cannabis médical : du chanvre indien au THC de synthèse, Michka 2009, MamaEditions) :

Depuis 2001, 74 ATU nominatives pour le Dronabinol ont été délivrées. Le nombre de ces ATU a doublé de 2001 à  2002. Depuis 2003, il diminue chaque année.

Les ATU pour le Dronabinol ont été délivrées pour les conditions suivantes :

- douleurs résistantes aux traitements standards (41)
- affections inflammatoires du système nerveux (12)
- maladie d'Unverricht-Lundborg (8)
- appétit - nausées (7)
- syndrome de Gilles de la Tourette (3)
- dystorie résistante aux traitements standards (8)
- douleurs paroxystiques (1)

20 ATU ont été refusées pour les conditions suivantes :

- douleurs résistantes aux traitements standards (12)
- spasticité secondaire due à  sclérose multiple (3)
- para parésie spastique douloureuse (3)
- appétit - nausées (1)
- douleurs chroniques (1)

Depuis 2001, toutes les ATU demandées pour le Sativex® (8) ont été refusées. Dans les pays où il est autorisé, le Sativex est principalement prescrit pour le traitement de la sclérose en plaques (SEP).

VII. Situations légales dans le monde : voir le site de l'IACM.