USAGE DE DROGUES ILLICITES PENDANT LA GROSSESSE

Source : "La Lettre du Gynécologue".

USAGE DE DROGUES ILLICITES PENDANT LA GROSSESSE

Résumé :
La consommation de drogues, qu'elles soient licites ou illicites, est en expansion à  travers la planète, et ce phénomène touche aussi bien les garçons que les filles, y compris celles en âge de procréer.
La grossesse chez une femme toxicomane est une réalité de plus en plus fréquente qu'il convient de prendre en charge de manière efficace.
Bien souvent, ces grossesses peuvent être considérées comme étant à  risque plus élevé que dans la population générale.
La consommation de drogues illicites telles que les opiacés, la cocaïne, les hallucinogènes, le cannabis, etc..., peut avoir des conséquences redoutables, aussi bien pour la mère que pour l'embryon et le foetus, ainsi que poue le nouveau-né et l'enfant à  venir.
Il est fondamental que la prise en charge de ces femmes soit multi-disciplinaire, faisant intervenir notamment des gynécologues obstrétriciens, des pédiatres, des anesthésistes, des pédopsychiatres, des psychologues, des infirmières, des puéricultrices et des travailleurs sociaux qui prennent en charge ces femmes enceintes et, si possible, le couple père-mère et l'enfant à  venir.
Il convient de bien connaître les risques potentiels des principales drogues illicites pour les prévenir ou encore les prendre en charge le cas échéant.
Il est important de retenir que toutes le drogues illicites et la plupart des drogues licites consommées par la future mère, de quelque manière que ce soit (ingérées, injectées, fumées, inhalées), vont diffuser à  travers le placenta pour atteindre l'embryon et le foetus, car, dans ce domaine, il n'existe pas de "barrière" foeto-placentaire.

Les Opiacés :
Parmi les opiacés, le plus utilisé demeure l'héroïne. Un de ces problèmes majeurs de la toxicomanie à  l'héroïne au cours de la grossesse est l'apparition inévitable de périodes de "manque" chez la future mère, qui peuvent entraîner, entre autres, des contractions utérines parfois très violentes.
Les conséquences peuvent être une augmentation des fausses couches, un début de travail prématuré, et donc un nombre d'accouchements prématurés augmenté par la consommation d'héroïne.
Il est important de préciser que, lors des périodes de manque chez la future mère, le foetus va également ressentir ce manque et présenter une souffrance foetale.
Celle-ci peut-être majeure et entraîner parfois une mort in-utéro.
Pour le nouveau-né qui a était exposé à  l'héroïne anténatal, le principal risque est l'apparition soit d'une détresse respiratoire si la consommation d'héroïne s'est prolongée peu avant l'accouchement, soit, le plus fréquemment, d'un syndrome de sevrage, qui peut-être sévère sur le plan clinique, avec notamment des perturbations du comportement (agitation, crises prolongées, difficultés de déglutition, épisodes de trémulations, convulsions, troubles digestif à  type de diarrhées et troubles du sommeil).
Ce syndrome de sevrage peut apparaître plusieurs jours après la naissance.
Il existe différentes echelles qui en permettant l'évaluation, notamment l'echelle de Finnegan, encore appelée score de Finnegan, qui permet un contrôle régulier et une réévaluation toutes les 3h à  4h pour une adaptation de la prise en charge.
La meilleure prise en charge de ces nouveaux-nés résident dans un nursing spécifique, mais, dans un certain cas, on peut être amené à  donner une solution de morphine à  dose dégressive à  l'enfant pour atténuer ce syndrome.
Un autre risque majeur chez les nouveaux-nés de mère héroïnomanes est le risque infectieux, qui est supérieur à  celui de la population générale, notamment sur le plan viral (virus de l'hépatite B, hépatite C, VIH) et en ce qui concerne les infections bactériennes ou les MST.
Il est donc nécessaire de dépister, chez la mère mais également chez l'enfant, ces évantuelles infections et de les prendre en charge de manière adéquate.
La prise en charge de ces femmes héroïnomes est actuellement de mieux en mieux déterminée et nécéssite, non pas un sevrage brutal de l'héroïne au cours de la grossesse, mais au contraire la mise en route d'un traitement de substitution, par exemple avec de la Méthadone (MTD) ou de la Buprénorphine.
L'avantage d'un traitement de substitution (TSO) tout au long de la grossesse est double : il permet d'éviter le syndrome de sevrage tant chez la mère que chez le foetus (donc également la survenue d'une souffrance foetale) et permet un meilleur suivi global de la grossesse lorsque cette substitution est réalisée de manière correcte et multidisciplinaire.
A l'inverse, à  la naissance, ce syndrome de sevrage apparaîtra fréquemment : il faudra le reconnaître et le prendre en charge.

La Cocaïne :
La consommation de cocaïne est en pleine augmentation actuellement.
Cet alcaloïde ainsi que son dérivé, le crack, sont de plus en plus consommés, y compris chez les toxicomanes de sexe féminin.
Les principales conséquences possibles de la consommation de cocaïne sont des perturbations hémodynamiques, parfois sévères chez la femme enceinte.
On peut constater des poussées d'hypertension artérielle, qui peuvent majeures avec toutes leurs conséquences potentielles.
La cocaïne peut également entraîner directement une augmentation des contractions utérines par l'inhibition des recépteur béta-adrénergiques de l'utérus.
Ces phénomènes peuvent donc entraîner une augmantation du nombre de la fréquence des fausses couches ainsi qu'une diminution de la perfusion placentaire et donc de la perfusion foetale.
On constate également, par conséquence, une élévation du taux de prématurité par rapport à  la population générale.
Le gros problème de la cocaïne pour l'embryon et le foetus est sont potentiel tératogène par deux mécanismes disctincts.
Le premier passe par des perturbations hémodynamiques qui peuvent provoquer des vasoconstrictions à  différents endroits de l'organisme du foetus et entraîne ainsi des phénomènes d'hypoperfusion de certains organes à  l'origine des malformations.
Par ailleurs, la cocaïne est directement neurotoxique pour les cellules neuronales : elle entraîne notamment des perturbations de la migration des neurones mise en évidence par de nombreuses études expérimantales animales, mais également constatées chez certains foetus humains nés de mère cocaïnomanes.
Les conséquences pour le nouveau-né sont surtout liées à  l'éventuelle ateintes du système nerveux central à  d'autres malformations éventuelles.
Comme pour les enfants nés de mères héroïnomanes, il s'agit souvent d'une population à  haut risque d'infections (virus de l'hépatite B, C, VIH et MST).

Le Cannabis :
Il faut rappeler que le cannabis contient de nombreuses substances, dont les cannabinoïdes, et parmi eux le tétrahydrocannabinol, ou THC, semble posséder la principale fonction psycho-active du cannabis.
Bien évidemment, seul les consommations exéssives de cannabis peuvent être à  l'origine de perturbations, et non les consommations peu importantes et aléatoires.
Le risque principal pour les femmes enceintes qui consomment une quantité importante de cannabis et pour les foetus est l'apparition possible d'épisodes de "stress", mais aussi, sur le plan expérimental, d'anomalies de l'ADN, et de l'ARN et de la synthèse des protéines de certains lymphocytes, dont les conséquences peuvent être l'apparition d'abérations chromosomiques.
Ces résultats ont étaient mise en évidence in-vitro et, chez l'animal on a pu constater des effets tératogènes.
Pour le foetus humain, ce qui est certain, c'est l'apparition, dans les cas de grande consommation de cannabis, d'un retard de croissance intra-utérin.
Chez le nouveau-né exposé de manière importante au cannabis, il semble exister une prématurité modérée un peu plus fréquente que dans la population générale.
Il exsite également une symptomatologie voisine de celle du syndrome de sevrage, avec des perturbations possibles du comportement les premiers jours (hyperexcitabilité globale, tremblements, troubles du sommeil, et parfois perturbations à  l'éléctroencéphalogramme soit ECG).
Ces troubles sont habituellement réversibles.
Les conséquences à  long termes peuvent être plus inquiétantes.
Une études multicentrique montre que la fréquence des leucémies non lymphoblastiques pourrait être 10 fois supérieur chez les enfants exposés de manière importante au cannabis in-utéro par rapport à  la population infantile générale, sans qu'il y ait d'explications claires sur les mécanismes intimes "mais rappelons que le THC, sur le plan expérimental, peut perturber l'ADN, l'ARN et la synthèse de certaines protéïnes.
Le cannabis ne doit absolument pas être négligé et doit être considéré comme une réelle drogue.

Les Hallucinogènes (LSD, ecstasy) :
Parmi les hallucinogènes, on peut citer l'exemple du LSD, qui était trés utilisé dans les années 60's 70's, notamment aux  Etats-Unis, mais qui est de nouveau consommé actuellement.
Ce que l'on constate sur le plan expérimental animal, c'est qu'une consommation importante de LSD entraîne une augmentation des avortements spontanés et des morts nés.
Nous avons également constaté, toujours sur le plan expérimental, la survenue d'anomalies chromosomiques à  type de cassures constatées in-vitro, mais également mis en évidence chez certains enfants exposés in-utéro au LSD, avec des mécanismes d'action encore mal précisés actuellement.
La consommation d'ecstasy est actuellement en plein explosion, y compris dans la population féminine.
Nous n'avons pas encore assez de recul pour bien analyser les conséquences de cette consommation chez les femmes enceintes, mais il est clair qu'elle n'est pas anodine, aussi bien chez la mère que chez le futur nouveau-né.
Quelques études ont pu être réalisées, et il semble qu'il existerait une augmentation de la fréquence de certaines malformations chez les enfants exposés in-utéro à  l'ecstasy, notamment des malformations cardiaques et squellettiques.
Toutefois, le nombre de femmes inclus dans ces études étant faible, il convient de rester prudent et de réaliser d'autres essais beaucoup plus approfondis afin de confirmer ces méfaits de l'esctasy sur le développement de l'embryon et du foetus humain.

Conclusion :
La consommation des principales drogues illicites chez la femme enceinte (opiacés, cocaïne, cannabis, hallucinogènes) n'est certainement pas anodine.
Elle peut avoir des conséquences redoutables pour la femme, mais également pour son futur enfant, et laisser des séquelles, dans certains cas majeures et définitives.
Il est donc important que la prise en charge de ces femmes demeure rigoureuse et pluridisciplinaire.
Il faut aussi effectuer un travail en amont, avec une information efficace pour le grand public, et notamment les femmes, concernant ces risques potentiels majeurs, mais également une formation efficace pour l'ensemble du personnel qui sera amené à  prendre en charge ces femmes (les futurs médecins, le corps infirmier, les psychologues, les travailleurs sociaux, etc...).
Une meilleure connaissance des effets nocifs de ces drogues constitue un atout pour un travail de prévention, mais également un travail d'action prenant en charge correctement tant la future mère, et si possible le futur père, que le développement du foetus et le nouveau-né ainsi que l'enfant à  venir.