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J'avais deja fait un message mais je vous demande à nouveau de l'aide =
le sujet =
Depuis quelque temps, comme medecin de CSST, je fais des sevrages ambulatoires avec l'aide de la buprenorphine ou de la methadone, bien sûr pour des patients qui le demandent.
Or, il ya en general un scepticisme medical sur le sevrage ambulatoire =
certains doutent de la capacité des toxicomanes à se sevrer vraiment = "c'est toujours un echec'
les psychiatres preconisent le sevrage en hospitalisation, qui utilise le plus souvent des non opiacés à forte dose (tercian notamment), ce qui laisse de mauvais souvenirs et decourage les tentatives ulterieures.
Le sevrage ambulatoire de l'heroine en utilisant la buprenorphine pendant 10 jours environ semble une alternative tout à fait valable et est pratiquée plus facilement dans d'autres pays.
Toutefois, il manque en France un protocole medical validé qui permettrait aux medecins de partiquer plus facilement cette methode. Une psychologue qui travaille dans un autre CSST me demande d'en proposer un.
Je souhait donc constituer un groupe de travail sur ce theme au sein d'ASUD mais aussi bien sûr de groupes de professionnels.
Je serais donc interressé par tout temoignage dans ce sens , pouvant servir de base à un protocole (doses, durees, dangers, precautions), même si cela a été réalisé hors consultation medicale.
Le protocole pourrait preciser
les meilleures indications (toxicomanie de tres courte duree par exemple)
les elements de prediction de la reussite
la prise en charge qui pourrait mener à un essai reussi (modification des relations au travail , à l'entourage etc..)
les modalités du sevrage lui même (doses, duree)
le suivi pour eviter les rechutes.
Enfin, il me semble que la critique souvent faite de l'existence de rechutes n'est pas une raison de ne pas tenter un sevrage. l'exemple du tabac montre que beaucoup de fumeurs n'arretent qu'apres quelques essais infructueux. Un essai de sevrage m^me suivi de rechute ne me parait pas forcement negatif. Toutefois il y a un risque accru d'oevrdose au moement de la rechute.
avez vous un avis la dessus ??
Amicalement
le sujet =
Depuis quelque temps, comme medecin de CSST, je fais des sevrages ambulatoires avec l'aide de la buprenorphine ou de la methadone, bien sûr pour des patients qui le demandent.
Or, il ya en general un scepticisme medical sur le sevrage ambulatoire =
certains doutent de la capacité des toxicomanes à se sevrer vraiment = "c'est toujours un echec'
les psychiatres preconisent le sevrage en hospitalisation, qui utilise le plus souvent des non opiacés à forte dose (tercian notamment), ce qui laisse de mauvais souvenirs et decourage les tentatives ulterieures.
Le sevrage ambulatoire de l'heroine en utilisant la buprenorphine pendant 10 jours environ semble une alternative tout à fait valable et est pratiquée plus facilement dans d'autres pays.
Toutefois, il manque en France un protocole medical validé qui permettrait aux medecins de partiquer plus facilement cette methode. Une psychologue qui travaille dans un autre CSST me demande d'en proposer un.
Je souhait donc constituer un groupe de travail sur ce theme au sein d'ASUD mais aussi bien sûr de groupes de professionnels.
Je serais donc interressé par tout temoignage dans ce sens , pouvant servir de base à un protocole (doses, durees, dangers, precautions), même si cela a été réalisé hors consultation medicale.
Le protocole pourrait preciser
les meilleures indications (toxicomanie de tres courte duree par exemple)
les elements de prediction de la reussite
la prise en charge qui pourrait mener à un essai reussi (modification des relations au travail , à l'entourage etc..)
les modalités du sevrage lui même (doses, duree)
le suivi pour eviter les rechutes.
Enfin, il me semble que la critique souvent faite de l'existence de rechutes n'est pas une raison de ne pas tenter un sevrage. l'exemple du tabac montre que beaucoup de fumeurs n'arretent qu'apres quelques essais infructueux. Un essai de sevrage m^me suivi de rechute ne me parait pas forcement negatif. Toutefois il y a un risque accru d'oevrdose au moement de la rechute.
avez vous un avis la dessus ??
Amicalement
S'il n'y a pas de solution, il n'y a pas de problème. Devise Shadok (et stoicienne)
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- michelpicolli
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- 643 messages
Excellente idée... J'ai fait des dizaines d'arret de l'hero grace au subu (sur quelques jours) ca m'a toujours permis de me sevrer physiquement mais j'ai toujours repris par attrait du plaisir. A force d'avoir abusé de cette technique, un jour ça n'a pas marché, je suis substitué plus globalement et il me faut plus que 10 jours pour descendre du sub. PLutot 3 mois. Y'a plein de modalités.
la technique qu'on avait trouvé marchait bien pour les cobayes que nous fument. A l'époque, notre toxicomanie était légère (1 g / jour)
- Rabla pendant x temps
- Arret brut sans diminution
- Attente 24 heures jusqua à ce que l'enfer soit bien installé
- premier jour: dose de sub 4 mg / 4 mg douze après
- deuxieme jour : 4 mg uniquement en une prise sublingual
troisieme jour : 2 mg
quatrieme / huitieme : 1 mg
+ 8 ème jour passage à 0.4 puis arret.
Tout cela sous moins de 15 jours.
Les premières doses moyennes ou fortes de sub servent à endiguer les pics de crise mais une fois ceux-ci passé (72 h pour l'hero) il faut immédiatement et doucement réduire le sub. Deux jours de sub ne suffit pas intoxiquer mais il faut quand meme réduire doucement. Tout cela permet d'éviter de crever, de suer, de souffrir.
Promis juré (pour l'avoir fait au moins 25 fois) à la fin de la course, puisque tu ne prends pas de sub depuis longtemps et que l'héro t'a quitté (ca fait plus de 8 jours),et que les doses ont été correctement baissé, le départ de sub est relativement indolore. Cela ne donne pas l'imrpession d'une descente. Parfois quelques ptits symptomes pendant 3 jours, tout à fait relativisables.
Ensuite la pêche et le moral revient. Tout va bien. On l'a échapée belle !
On a l'impression d'avoir trouvé la formule magique pour se défoncer "gratos" faire des a/r dans l'opium sans payer le tarif. Alors moi j'ai recommencé x fois. La technique marchait de moins en moins bien, mentalement et physiquement aussi. Jusqu'au jour ou on en faisant ma technique, je me suis retrouvé bloqué sous sub. Et encore à ce jour...
la technique qu'on avait trouvé marchait bien pour les cobayes que nous fument. A l'époque, notre toxicomanie était légère (1 g / jour)
- Rabla pendant x temps
- Arret brut sans diminution
- Attente 24 heures jusqua à ce que l'enfer soit bien installé
- premier jour: dose de sub 4 mg / 4 mg douze après
- deuxieme jour : 4 mg uniquement en une prise sublingual
troisieme jour : 2 mg
quatrieme / huitieme : 1 mg
+ 8 ème jour passage à 0.4 puis arret.
Tout cela sous moins de 15 jours.
Les premières doses moyennes ou fortes de sub servent à endiguer les pics de crise mais une fois ceux-ci passé (72 h pour l'hero) il faut immédiatement et doucement réduire le sub. Deux jours de sub ne suffit pas intoxiquer mais il faut quand meme réduire doucement. Tout cela permet d'éviter de crever, de suer, de souffrir.
Promis juré (pour l'avoir fait au moins 25 fois) à la fin de la course, puisque tu ne prends pas de sub depuis longtemps et que l'héro t'a quitté (ca fait plus de 8 jours),et que les doses ont été correctement baissé, le départ de sub est relativement indolore. Cela ne donne pas l'imrpession d'une descente. Parfois quelques ptits symptomes pendant 3 jours, tout à fait relativisables.
Ensuite la pêche et le moral revient. Tout va bien. On l'a échapée belle !
On a l'impression d'avoir trouvé la formule magique pour se défoncer "gratos" faire des a/r dans l'opium sans payer le tarif. Alors moi j'ai recommencé x fois. La technique marchait de moins en moins bien, mentalement et physiquement aussi. Jusqu'au jour ou on en faisant ma technique, je me suis retrouvé bloqué sous sub. Et encore à ce jour...
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- michelpicolli
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- 643 messages
Concernant l'OD d'héro, il m'est difficile d'en parler puisque je me shoote pas
mais ce que j'ai remarqué lors des extras en sniff, on a tendance très facilement à reprendre son rythme de croisière, tout comme quelqu'un qui se cuite au whisky, une verre appelle un autre, un fumeur qui le premier jour se retape son paquet, un trait en appelle un autre, trait sur trait: on a juste oublié qu'entre temps, ayant regressé sa tolérance à 1 mg de sub, il pourrait se passer quelque chose.
La plupart du temps, ça n'arrive pas tout de suite, mais plutot à la fin de la nuit apres 10/12 heures de tape intensive, la le corps réagit enfin: c'est phase de piquage de nez intense de douze heures, bouche ouverte en bavant, grattement, sommeil apnée, cauchemar, sueurs, rêves éveillés... gerbes et nausées. Généralement pour le sniffeur quand ces symptomes se manifestent ils font guise de signe avant-coureur (on se sent pas bien et tout pale) donc on arrete là ...naturellement.
Les extras de sniffeurs se soldent souvent (dans mon entourage et pour moi meme) par cette pensée : l'hero c'est chiant quand t'es plus habitué ca rend malade, pour en profiter faut etre accroché donc potentiellement malade... toujours malade.
mais ce que j'ai remarqué lors des extras en sniff, on a tendance très facilement à reprendre son rythme de croisière, tout comme quelqu'un qui se cuite au whisky, une verre appelle un autre, un fumeur qui le premier jour se retape son paquet, un trait en appelle un autre, trait sur trait: on a juste oublié qu'entre temps, ayant regressé sa tolérance à 1 mg de sub, il pourrait se passer quelque chose.
La plupart du temps, ça n'arrive pas tout de suite, mais plutot à la fin de la nuit apres 10/12 heures de tape intensive, la le corps réagit enfin: c'est phase de piquage de nez intense de douze heures, bouche ouverte en bavant, grattement, sommeil apnée, cauchemar, sueurs, rêves éveillés... gerbes et nausées. Généralement pour le sniffeur quand ces symptomes se manifestent ils font guise de signe avant-coureur (on se sent pas bien et tout pale) donc on arrete là ...naturellement.
Les extras de sniffeurs se soldent souvent (dans mon entourage et pour moi meme) par cette pensée : l'hero c'est chiant quand t'es plus habitué ca rend malade, pour en profiter faut etre accroché donc potentiellement malade... toujours malade.
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- prescripteur
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- Inscrit le 22 Feb 2008
- 12147 messages
A papajumba,
Dans mon experience le plus difficile est de faire prendre conscience par le patient qu'il n'est PAS prêt à se sevrer. Beaucoup en ont "ras le bol" et viennent en disant qu'ils veulent tout arreter etc... evidemment c'est l'echec.
Donc il faut bien travailler sur l'arret, non seulement les risques du sevrage lui même mais comment on se sentira sans produit. Quand la personne dit "je ne me vois pas sans produit" il est clair que la demande n'est pas raisonnable.
De plus, certains s'apercoivent en cours de sevrage qu'ils ne peuevent pas et on s'oriente vers une substitution (du moins en general).
Neanmoins il existe des demandes vraies de sevrage, soit par des toxicos recents, soit par des personnes qui font spontanement des essais (cf michelpicolli dans ce sujet), soit par des toxs qui ont fait le tour du sujet' (je pense que 90% des toxs arretent un jour).
Le but est donc de permettrre à CES personnes d'arreter assez facilement et notamment sans hospitalisation (coût, delais d'attente etc..)
A michelpicolli,
Merci, c'est en effet ce que je vois comme type de protocole. je suis content de ne pas etre à coté de la plaque
Amicalement
Dans mon experience le plus difficile est de faire prendre conscience par le patient qu'il n'est PAS prêt à se sevrer. Beaucoup en ont "ras le bol" et viennent en disant qu'ils veulent tout arreter etc... evidemment c'est l'echec.
Donc il faut bien travailler sur l'arret, non seulement les risques du sevrage lui même mais comment on se sentira sans produit. Quand la personne dit "je ne me vois pas sans produit" il est clair que la demande n'est pas raisonnable.
De plus, certains s'apercoivent en cours de sevrage qu'ils ne peuevent pas et on s'oriente vers une substitution (du moins en general).
Neanmoins il existe des demandes vraies de sevrage, soit par des toxicos recents, soit par des personnes qui font spontanement des essais (cf michelpicolli dans ce sujet), soit par des toxs qui ont fait le tour du sujet' (je pense que 90% des toxs arretent un jour).
Le but est donc de permettrre à CES personnes d'arreter assez facilement et notamment sans hospitalisation (coût, delais d'attente etc..)
A michelpicolli,
Merci, c'est en effet ce que je vois comme type de protocole. je suis content de ne pas etre à coté de la plaque
Amicalement
Dernière modification par prescripteur (29 septembre 2009 à 12:22)
S'il n'y a pas de solution, il n'y a pas de problème. Devise Shadok (et stoicienne)
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- pierre
- Web-Administrateur
- Inscrit le 15 Sep 2006
- 17505 messages
Le sevrage en ambulatoire, oui, mais à mon avis, ça ne peut etre que sur un temps long, et pas en dix jours ! A part, si la consommation d'opiacé est ressante. Sinon, je trouve que les Ud qui viennent avec l'idée d'arreter tout tout de suite, c'est parce qu'il en ont mare, mais ça ne dit rien de leur réelle volonté de faire un sevrage !
Pour moi, un sevrage en dix jours, c'est tellement violent pour le corp et pour l'esprit, qu il faut le faire à l'hopital, avec du catapressan.
Pour moi, un sevrage en dix jours, c'est tellement violent pour le corp et pour l'esprit, qu il faut le faire à l'hopital, avec du catapressan.
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- alycorne
- Psycho junior
- Inscrit le 29 May 2008
- 414 messages
le sevrage en ambulatoire c est bien!!!
ça fonctionne tres bien pour moi,mais je pense aussi sur une longue duree comme pierre,il faut prendre en compte plein de criteres bien particuliers,
la duree de la dependance au produit,
l etat de sante de la personne tant physique que corporel,
son environnement,
sa motivation,
ses problemes relatifs à l argent,logement,travail
et j en oublie surement...
il y a juste une chose qui m a manqué dans le sevrage ambulatoire(
au debut je savais meme pas que je faisais un sevrage ambulatoire,c est lilith qui m a explique!!
c est une personne qui se rende sur mon lieu d habitation pour voir comment je vais,qui m accompagne dans certaines demarches,etc,
j ai trouvé ce genre d accompagnement,mais pour les handicapés!!!
et je trouve ça vraiment super!!!
ça fonctionne tres bien pour moi,mais je pense aussi sur une longue duree comme pierre,il faut prendre en compte plein de criteres bien particuliers,
la duree de la dependance au produit,
l etat de sante de la personne tant physique que corporel,
son environnement,
sa motivation,
ses problemes relatifs à l argent,logement,travail
et j en oublie surement...
il y a juste une chose qui m a manqué dans le sevrage ambulatoire(
au debut je savais meme pas que je faisais un sevrage ambulatoire,c est lilith qui m a explique!! c est une personne qui se rende sur mon lieu d habitation pour voir comment je vais,qui m accompagne dans certaines demarches,etc,j ai trouvé ce genre d accompagnement,mais pour les handicapés!!!
et je trouve ça vraiment super!!!
"l'amour pour épée,l'humour comme bouclier"Bernard Werber
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- prescripteur
- Modérateur
- Inscrit le 22 Feb 2008
- 12147 messages
A Pierre,
j'ai l'experience personnelle du contraire. (Attention je parle bien de sevrage de l'heroine et pas du Subutex ou de la methadone). Pour une personne reellement motivée 10 jours de subutex suffisent. Je l'ai constaté, c'est ce que dit michelpiccoli et j'ai plusieurs articles dans ce sens.(notamment signalant une meilleure tolerance du traitement subutex comparé au catapressan).
L'economie d'une hospitalisation permet de proposer un sevrage à des personnes qui ne peuvent ou ne veulent pas etre hospitalisés.
Ceci dit dans beaucoup de cas il s'agit en effet d'une prise relativement courte d'heroine (1 an ou moins) , ne serait ce que parce qu'apres quelques annees la plupart des consommateurs d'heroine ont un TSO (sub ou metha). Cela permet donc de proposer une alternative à la substitution qui dure souvent des années.
Enfin, la periode de 10 jours n'est evidemment pas une fin en soi. Je pense qu'elle est utile car elle permet d'eviter le "sevrage du subutex" , plus long et plus difficile que celui de l'heroine. mais j'ai aussi des patients qui n'ont pas pu reduire le subutex rapidement et qui vont vers un sevrage en 3 mois environ. Cela ne me pose pas de pb.
Ceci dit les avis positifs comme les negatifs sont utiles à la redaction d'un protocole, qui puisse faire que la bonne methode soit proposé au bon patient.
Amicalement
j'ai l'experience personnelle du contraire. (Attention je parle bien de sevrage de l'heroine et pas du Subutex ou de la methadone). Pour une personne reellement motivée 10 jours de subutex suffisent. Je l'ai constaté, c'est ce que dit michelpiccoli et j'ai plusieurs articles dans ce sens.(notamment signalant une meilleure tolerance du traitement subutex comparé au catapressan).
L'economie d'une hospitalisation permet de proposer un sevrage à des personnes qui ne peuvent ou ne veulent pas etre hospitalisés.
Ceci dit dans beaucoup de cas il s'agit en effet d'une prise relativement courte d'heroine (1 an ou moins) , ne serait ce que parce qu'apres quelques annees la plupart des consommateurs d'heroine ont un TSO (sub ou metha). Cela permet donc de proposer une alternative à la substitution qui dure souvent des années.
Enfin, la periode de 10 jours n'est evidemment pas une fin en soi. Je pense qu'elle est utile car elle permet d'eviter le "sevrage du subutex" , plus long et plus difficile que celui de l'heroine. mais j'ai aussi des patients qui n'ont pas pu reduire le subutex rapidement et qui vont vers un sevrage en 3 mois environ. Cela ne me pose pas de pb.
Ceci dit les avis positifs comme les negatifs sont utiles à la redaction d'un protocole, qui puisse faire que la bonne methode soit proposé au bon patient.
Amicalement
Dernière modification par prescripteur (29 septembre 2009 à 15:12)
S'il n'y a pas de solution, il n'y a pas de problème. Devise Shadok (et stoicienne)
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- michelpicolli
- Banni
- Inscrit le 31 Dec 2007
- 643 messages
Super initiative Prescripteur que ton post....
Encore une fois, la durée de la dépendance doit être le "facteur clef" car ce procédé a marché pour moi et de nombreux amis (dans la meme situation), c'est à dire des ptits cons sans expérience (comme dirait Jumbo) avec dépendance de moins de 3 ans.
Visiblement la France, comme toujours, est un pays où tout le monde croit tout connaitre et tout savoir alors qu'on est toujours à la traine... les anglosaxons qu'on critique tant semblent plus novateurs et plus inventifs. Les anglais furent les premiers à accorder des rations quotidiennes dégressives de méthadone à des drogués "en quarantaine" les sevrages duraient 3/6 semaines..
Aux US, les cures comme "21 methadone's day" sont quasiment pratiquées à chaque fois, j'ai une copine américaine qui en a fait une, ça a bien marché.... Le sevrage hospitalier d'opiacé est accompagné d'opiacés dans tout les pays du monde... sauf la France (benzos, catapress...).
Au UK, un pote a fait 9 mois de prison. Quand il est arrivé, il était tout pourrix (cerveau déguelingué par le crack et toto à l'héro). Le médecin lui a proposé un traitement de 3 semaines. Selon ce doc, en-dessous de 3 semaines, on n'intoxique pas totalement son corps au subutex. Le médecin lui a proposé une cure en 8/4/(2/1): une semaine à 8, une semaine à 4, 3 jours à 2,3 jours à 1. Mon pote a bien toléré, il avait d'autres problèmes à gérer. Il ne se souvient pas avoir trop galérer, il est ressorti de cette taule clean et baraqué. Une semaine après sa sortie, il était de nouveau dans l'héro.
Sous contrôle médical, en jouant les quantités, en utilisant la rotation d'opiodes, en s'appuyant sur la tolérance croisée, on peut facilement diminuer sans souffrir et se sevrer physiquement.
Il y a heureusement un CSST qui pratique le sevrage rapide (10 jours) du subu, c'est LA FRATRIE dans le 92.
Si j'ai ces élèments de réponse c'est que pendant plusieurs mois j'ai cherché une solution alternative à la substitution pour me sevrer sans m'écrouler dans des douleurs et des souffrances qui sont vecteurs de rechute. Il me semble maintenant que plus un sevrage est doux (meme si il est plus long) plus on a de chance que ça marche. En france, j'ai souvent entendu dire "souffrez un bon coup, comme ça vous n'aurez plus jamais envie de reprendre ces produits, vous voyez le vrai visage de l'opium!". Vision antique de l'addiction.
Chez medecins du monde, une nana docteur m'a renseigné: j'étais allé faire ma carte pour avoir accès aux soins du bus métha. Je lui ai demandé si il pouvait m'accompagner dans ce genre de démarche (genre sevrage par la métha en cure chinoise etc...). Elle a été cash et a refusé: "ce genre de sevrage court n'a aucune chance de succès, 99% chances de rechute".
Finalement après avoir réussi maintes fois à sortir de l'effet du manque physique par ces techniques (en retrouvant rapidement un sommeil et un appétit normal) cela n'a jamais resisté à la moindre occase de rechute.
L'expérience d'Eva sur cet été nous prouve qu'il est bien possible de sortir du manque sans tomber trop malade, il y aura toujours quelques ptits symptomes et des mauvaises nuits... mais c'est facilement relativisble.
J'ai moi-même fait une sortie d'opiacés en Juin après deux mois de sub et je dois bien avouer que ce n'était pas si dur...
La dépendance étant multifactorielle, je ne sais pas si ces micro-cures ont intéret quelconque. les medécins les ont abandonné car à long terme, cela ne semble pas souvent réussir alors que prendre le temps d'une vraie substitution, travail sur soi, reconstruction, saturation des récepteurs a permis a pas mal de monde de s'en tirer...
Encore une fois, la durée de la dépendance doit être le "facteur clef" car ce procédé a marché pour moi et de nombreux amis (dans la meme situation), c'est à dire des ptits cons sans expérience (comme dirait Jumbo) avec dépendance de moins de 3 ans.
Visiblement la France, comme toujours, est un pays où tout le monde croit tout connaitre et tout savoir alors qu'on est toujours à la traine... les anglosaxons qu'on critique tant semblent plus novateurs et plus inventifs. Les anglais furent les premiers à accorder des rations quotidiennes dégressives de méthadone à des drogués "en quarantaine" les sevrages duraient 3/6 semaines..
Aux US, les cures comme "21 methadone's day" sont quasiment pratiquées à chaque fois, j'ai une copine américaine qui en a fait une, ça a bien marché.... Le sevrage hospitalier d'opiacé est accompagné d'opiacés dans tout les pays du monde... sauf la France (benzos, catapress...).
Au UK, un pote a fait 9 mois de prison. Quand il est arrivé, il était tout pourrix (cerveau déguelingué par le crack et toto à l'héro). Le médecin lui a proposé un traitement de 3 semaines. Selon ce doc, en-dessous de 3 semaines, on n'intoxique pas totalement son corps au subutex. Le médecin lui a proposé une cure en 8/4/(2/1): une semaine à 8, une semaine à 4, 3 jours à 2,3 jours à 1. Mon pote a bien toléré, il avait d'autres problèmes à gérer. Il ne se souvient pas avoir trop galérer, il est ressorti de cette taule clean et baraqué. Une semaine après sa sortie, il était de nouveau dans l'héro.
Sous contrôle médical, en jouant les quantités, en utilisant la rotation d'opiodes, en s'appuyant sur la tolérance croisée, on peut facilement diminuer sans souffrir et se sevrer physiquement.
Il y a heureusement un CSST qui pratique le sevrage rapide (10 jours) du subu, c'est LA FRATRIE dans le 92.
Si j'ai ces élèments de réponse c'est que pendant plusieurs mois j'ai cherché une solution alternative à la substitution pour me sevrer sans m'écrouler dans des douleurs et des souffrances qui sont vecteurs de rechute. Il me semble maintenant que plus un sevrage est doux (meme si il est plus long) plus on a de chance que ça marche. En france, j'ai souvent entendu dire "souffrez un bon coup, comme ça vous n'aurez plus jamais envie de reprendre ces produits, vous voyez le vrai visage de l'opium!". Vision antique de l'addiction.
Chez medecins du monde, une nana docteur m'a renseigné: j'étais allé faire ma carte pour avoir accès aux soins du bus métha. Je lui ai demandé si il pouvait m'accompagner dans ce genre de démarche (genre sevrage par la métha en cure chinoise etc...). Elle a été cash et a refusé: "ce genre de sevrage court n'a aucune chance de succès, 99% chances de rechute".
Finalement après avoir réussi maintes fois à sortir de l'effet du manque physique par ces techniques (en retrouvant rapidement un sommeil et un appétit normal) cela n'a jamais resisté à la moindre occase de rechute.
L'expérience d'Eva sur cet été nous prouve qu'il est bien possible de sortir du manque sans tomber trop malade, il y aura toujours quelques ptits symptomes et des mauvaises nuits... mais c'est facilement relativisble.
J'ai moi-même fait une sortie d'opiacés en Juin après deux mois de sub et je dois bien avouer que ce n'était pas si dur...
La dépendance étant multifactorielle, je ne sais pas si ces micro-cures ont intéret quelconque. les medécins les ont abandonné car à long terme, cela ne semble pas souvent réussir alors que prendre le temps d'une vraie substitution, travail sur soi, reconstruction, saturation des récepteurs a permis a pas mal de monde de s'en tirer...
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- behrthram
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- Inscrit le 21 Nov 2007
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salut
je ne peux pas t'aider par un quelconque témoignage concernant le subutex, même si j'en ai pris pendant quelques années... j'ai arrêter pour démarrer les sulfates et j'ai arrêté les sulfates pour le fentanyl, mais j'ai plus de trente ans d'opiacés derrière moi.
ce qui me semble intéressant dans ta proposition c'est l'idée du sevrage (vu les difficultés qu'on a pour avoir des lits), le sevrage en ambulatoire m'intéresse, pas pour moi, mais pour tous les usagers que je rencontre et qui ne peuvent pas arrêter parce qu'on (leurs toubibs) les maintiennes sous subutex et benzo et qu'a la fin, ils ne voient plus la fin, ni l'objectif de départ qui était de se sevrer...
je ne peux pas t'aider par un quelconque témoignage concernant le subutex, même si j'en ai pris pendant quelques années... j'ai arrêter pour démarrer les sulfates et j'ai arrêté les sulfates pour le fentanyl, mais j'ai plus de trente ans d'opiacés derrière moi.
ce qui me semble intéressant dans ta proposition c'est l'idée du sevrage (vu les difficultés qu'on a pour avoir des lits), le sevrage en ambulatoire m'intéresse, pas pour moi, mais pour tous les usagers que je rencontre et qui ne peuvent pas arrêter parce qu'on (leurs toubibs) les maintiennes sous subutex et benzo et qu'a la fin, ils ne voient plus la fin, ni l'objectif de départ qui était de se sevrer...
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- caméléa
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sans oublier tous ceux qui supporteraient difficilement le passage en hôpital et cherchent à l'éviter à tout prix...
et y'en a un paquet...
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- behrthram
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moi par exemple, et aujourd'hui c'est toujours un probleme, quand je dois faire une prise de sang "hospitaliere" je me suis arrangé pour ramener le sang moi même à l'hopital, ils font grave la gueule, surtout les infirmieres qui ne comprenent pas pourquoi leur chef de service a accepté que je puisse le faire... mais bon c'est ça ou je fais pas la prise de sang, alors....
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- caméléa
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- 440 messages
putain passer huit jours enfermée là -dedans... et même pas sûre à 100% de pouvoir en sortir quand tu voudras...
brrr, j'préfère largement me faire mon p'tit programme pépère, je crois que maintenant je sais ce qui est bon pour moi !
( une semaine là -dedans, pas sûr que j'en sortirais indemne... psychiquement... )
tant que j'peux éviter, y'a pas de souci !
brrr, j'préfère largement me faire mon p'tit programme pépère, je crois que maintenant je sais ce qui est bon pour moi !
( une semaine là -dedans, pas sûr que j'en sortirais indemne... psychiquement... )
tant que j'peux éviter, y'a pas de souci !
Dernière modification par caméléa (30 septembre 2009 à 00:14)
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- behrthram
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salut c'est justement ça qui m'a fait perdre totalement confiance dans l'hopital....
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- Alain
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Prescripteur, je me permets juste de faire quelques remarques:
Pas une seule fois dans ce topic (si ce n'est en parlant de la motivation, qui à mon avis est évidemment indispensable, mais ...ne suffit pas), il n'a été fait mention de l'aspect psychologique et d'un accompagnement psychologique eventuel....Quid de cet accompagnement dans un éventuel protocole?
Il me semble qu'un des aspects qui n'a pas été évoqué à ce sujet pour ce qui différencie une Ambulatoire d'une Hospitalière, c'est la possibilité de "tentation"....En hôpital, même avec les sorties que tu peux demander dès le 2/3 ème jour, en accord avec le médecin qui te suis, et pour des durées convenues et négociées, tu te réfères, même pour une durée limitée, à un cadre qui n'est pas ton cadre de vie habituel, et, si tu respectes le "contrat", c'est à dire si tu ne te fais pas apporter quelque chose en loucedé, tu rentres, pendant X jours, à l'hôpital de toute façon pour manger et dormir, et y passe un test de dépistage;Les possibilités d'accès au produit quel qu'il soit sont donc d'office restreintes...A la différence d'une cure ambulatoire, où la plupart du temps, ton entourage ne change pas, ni ton cadre de vie, ni tes habitudes.
Sur le plan comportemental, ce n'est vraiment pas la même chose.Il ne faut donc peut-eter pas s'étonner du "taux de rechutes" élevé....Que je sache, et par des témoignages récoltés de moi-même ou en groupes de paroles, il y a également un taux de rechutes élevé en ambulatoire pour l'alcool seul....
Ok, c'est clair qu'on se dirige vers une "tendance" à l'ambulatoire (manque de lits, de crédits, de volonté politique), mais les meilleurs résultats que j'ai obtenu personnellement (je me suis toujours "bricolé" mes cures ambulatoires), ce sont après un parcours "classique" : Cure de trois semaines+ postcure de trois mois, éventuellement prolongeable en fonction de l'établissement de postcure. Je précise que c'était à chaque fois pour Alcool/benzos, mais vu comment j'étais accro à ce mélange, sur la durée et même avec des périodes d'accalmie, ce fut bien pire qu'avec l'héro.
Ceci dit, j'ai rencontré en postcures des personnes susbtituées ou décrochant des sulfates, pour qui ce parcours a été bénéfique, car doublé d'un accompagnement psychologique, évidemment facultatif, et permettant, à distance, un questionnement sur l'aspect comportemental de leur addiction, quelle qu'elle soit.Dans ce cas de figure, l'éloignement du cadre de vie habituel permet, justement par le bias de ce changements d'habitudes global, et le distanciation qu'il induit, de laisser émerger d'autres aspects de l'addiction que celle purement moléculaire.
Ce qu'une cure ambulatoire dans son environnement habituel ne permet pas.
j'ai bein conscience que ce parcours devient la "rolls Royce" du sevrge institutionnel, il m'a d'ailleurs fallu "ruser" certaines fois pour y avoir accès, mais je déplore de plus en plus, toujours d'après mes observations, les témoignages entendus(tous produits confondus) ou conversations avec des soignants, l'éparpillement des crédits et subventions entre des lieux dédiés à des produits spécifiques (filière "alcool", filière "opiacés") et la petite guéguerre que ça implique, au lieu de se diriger vers une approche plus globale de l'addiction, d'autant plus que la polyconsommation est de plus en plus répandue (c'est une litote)
je trouve d'une stupidité sans nom cette différentiation entre divers produits, au lieu d'une approche plus globale de l'addiction et de ses mécanismes, qui me semblent bein être lse mêmes quel que soit le produit,même s'ils ont des spécifités, bien sur.
Combien de fois ai-je vu des UD compenser par l'alcool et les benzos en sous-estimant la potentielle dangerosité de cette addiction, comme ce fut mon cas, style:"Bah, j'ai arrêté les poudres, la'alcool, les cachetons, c'est pas bien méchant", mais aussi EN SENS INVERSE, des personnes addicts à l'alcool, aux benzos, au néo-codion etc...., à l'origine "intégrées socialemen", se diriger vers des produits "illégaux" pour tout un tas de raisons, de parcours individuels etc...
Pas une seule fois dans ce topic (si ce n'est en parlant de la motivation, qui à mon avis est évidemment indispensable, mais ...ne suffit pas), il n'a été fait mention de l'aspect psychologique et d'un accompagnement psychologique eventuel....Quid de cet accompagnement dans un éventuel protocole?
Il me semble qu'un des aspects qui n'a pas été évoqué à ce sujet pour ce qui différencie une Ambulatoire d'une Hospitalière, c'est la possibilité de "tentation"....En hôpital, même avec les sorties que tu peux demander dès le 2/3 ème jour, en accord avec le médecin qui te suis, et pour des durées convenues et négociées, tu te réfères, même pour une durée limitée, à un cadre qui n'est pas ton cadre de vie habituel, et, si tu respectes le "contrat", c'est à dire si tu ne te fais pas apporter quelque chose en loucedé, tu rentres, pendant X jours, à l'hôpital de toute façon pour manger et dormir, et y passe un test de dépistage;Les possibilités d'accès au produit quel qu'il soit sont donc d'office restreintes...A la différence d'une cure ambulatoire, où la plupart du temps, ton entourage ne change pas, ni ton cadre de vie, ni tes habitudes.
Sur le plan comportemental, ce n'est vraiment pas la même chose.Il ne faut donc peut-eter pas s'étonner du "taux de rechutes" élevé....Que je sache, et par des témoignages récoltés de moi-même ou en groupes de paroles, il y a également un taux de rechutes élevé en ambulatoire pour l'alcool seul....
Ok, c'est clair qu'on se dirige vers une "tendance" à l'ambulatoire (manque de lits, de crédits, de volonté politique), mais les meilleurs résultats que j'ai obtenu personnellement (je me suis toujours "bricolé" mes cures ambulatoires), ce sont après un parcours "classique" : Cure de trois semaines+ postcure de trois mois, éventuellement prolongeable en fonction de l'établissement de postcure. Je précise que c'était à chaque fois pour Alcool/benzos, mais vu comment j'étais accro à ce mélange, sur la durée et même avec des périodes d'accalmie, ce fut bien pire qu'avec l'héro.
Ceci dit, j'ai rencontré en postcures des personnes susbtituées ou décrochant des sulfates, pour qui ce parcours a été bénéfique, car doublé d'un accompagnement psychologique, évidemment facultatif, et permettant, à distance, un questionnement sur l'aspect comportemental de leur addiction, quelle qu'elle soit.Dans ce cas de figure, l'éloignement du cadre de vie habituel permet, justement par le bias de ce changements d'habitudes global, et le distanciation qu'il induit, de laisser émerger d'autres aspects de l'addiction que celle purement moléculaire.
Ce qu'une cure ambulatoire dans son environnement habituel ne permet pas.
j'ai bein conscience que ce parcours devient la "rolls Royce" du sevrge institutionnel, il m'a d'ailleurs fallu "ruser" certaines fois pour y avoir accès, mais je déplore de plus en plus, toujours d'après mes observations, les témoignages entendus(tous produits confondus) ou conversations avec des soignants, l'éparpillement des crédits et subventions entre des lieux dédiés à des produits spécifiques (filière "alcool", filière "opiacés") et la petite guéguerre que ça implique, au lieu de se diriger vers une approche plus globale de l'addiction, d'autant plus que la polyconsommation est de plus en plus répandue (c'est une litote
)je trouve d'une stupidité sans nom cette différentiation entre divers produits, au lieu d'une approche plus globale de l'addiction et de ses mécanismes, qui me semblent bein être lse mêmes quel que soit le produit,même s'ils ont des spécifités, bien sur.
Combien de fois ai-je vu des UD compenser par l'alcool et les benzos en sous-estimant la potentielle dangerosité de cette addiction, comme ce fut mon cas, style:"Bah, j'ai arrêté les poudres, la'alcool, les cachetons, c'est pas bien méchant", mais aussi EN SENS INVERSE, des personnes addicts à l'alcool, aux benzos, au néo-codion etc...., à l'origine "intégrées socialemen", se diriger vers des produits "illégaux" pour tout un tas de raisons, de parcours individuels etc...
(alias survivor, ontheroadagain, chaman59, phenix2007 et phenix2008...)
Chacun sa route, chacun son chemin...passe le message à ton voisin...
(Air Populaire?)
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A Alain,
Il n'a jamais été mon intention de remplacer le sevrage hospitalier désiré par un sevrage ambulatoire. Je pense que les deux sont utiles et devraient pouvoir etre proposés, pour que les personnes s'y engagent en toute connaissance de cause. Ce que j'attaque c'est justement le MONOPOLE du sevrage hospitalier, qui est souvent la seule voie proposée.
Comme le soulignent la plupart des messages , le probleme est celui des rechutes. Tout le monde semble etre d'accord pour dire que le sevrage ambulatoire est faisable sans trop de difficultés avec le changement d'opiacés mais que la rechute est frequente.
C'est pourquoi j'insistais sur la necessité de bien travailler la motivation ainsi que le sentiment de faisabilité du sevrage. Une de mes questions favorites est "pouvez vous imaginer que vous viviez sans produit ??" (certains en ont une experience personnelle à travers des experiences anterieures). "Comment voyez vous vos journées sans produit ??". Si le demandeur est incapable d'apporter une reponse concrète, c'est probablement qu'il n'est pas mûr.
Bien entendu c'est un travail qui doit etre fait en équipe et notamment avec un psychologue. Toutefois dans notre CSST nous defendons la trans disciplinarité= une prise en charge globale par l'equipe, et non un saucissonnage en prise en charge médicale, psychologiqe, psychiatrique, infirmiere, educatrice, sociale etc.. C'est pourquoi je n'ai pas développé l'articulation précise des intervenants.
Je suis d'accord que le plus difficile est APRES le sevrage. Le suivi ambulatoire est proposé mais , quand les personnes ont arreté elles sont souvent reticentes pour revenir regulierement dans un CSST = "je ne suis plus tox, pourquoi aller au CSST".
L'attitude des alcooliques anonymes ("je suis un alcoolique mais en remission. Je ne bois plus depuis 10 ans") est utile mais pas partagée par tous.
Il y a là un deficit de solutions mais j'en vois 2 qui pourraient etre efficaces et qui devraient etre developpées=
un suivi "ambulatoire" non specifique de promotion de la santé= avec des groupes de parole, des activités sociales etc.. mais plus centré sur la santé que sur la toxicomanie. ref l'education à la santé vs la prise en charge de la toxicomanie. Le public pourrait etre "mêlé" (alcooliques, depressifs, diabetiques, etc..)
la prise en charge de type post cure ou communauté thérapeutique. Qui me semble en effet tout à fait utile. Je pense que le sevrage ambulatoire n'est pas opposé à cette solution, bien au contraire. Il peut etre pratiqué juste avant ou pendant le séjour.
Je pense que l'approche communauté therapeutique visant à produire "un homme nouveau" est particulierement adapté au sevrage. j'ai visité en Espagne le projecto hombre de communautés therapeutiques pour toxicomane (sur le modele de projetto uomo en Italie) qui dispose de 30 fois plus de lits qu'en France (post cure et communautés reunies). Dans ces communautés il y a trois fois par semaine un groupe de parole permettant un treavail psychologique.
Amicalement
Il n'a jamais été mon intention de remplacer le sevrage hospitalier désiré par un sevrage ambulatoire. Je pense que les deux sont utiles et devraient pouvoir etre proposés, pour que les personnes s'y engagent en toute connaissance de cause. Ce que j'attaque c'est justement le MONOPOLE du sevrage hospitalier, qui est souvent la seule voie proposée.
Comme le soulignent la plupart des messages , le probleme est celui des rechutes. Tout le monde semble etre d'accord pour dire que le sevrage ambulatoire est faisable sans trop de difficultés avec le changement d'opiacés mais que la rechute est frequente.
C'est pourquoi j'insistais sur la necessité de bien travailler la motivation ainsi que le sentiment de faisabilité du sevrage. Une de mes questions favorites est "pouvez vous imaginer que vous viviez sans produit ??" (certains en ont une experience personnelle à travers des experiences anterieures). "Comment voyez vous vos journées sans produit ??". Si le demandeur est incapable d'apporter une reponse concrète, c'est probablement qu'il n'est pas mûr.
Bien entendu c'est un travail qui doit etre fait en équipe et notamment avec un psychologue. Toutefois dans notre CSST nous defendons la trans disciplinarité= une prise en charge globale par l'equipe, et non un saucissonnage en prise en charge médicale, psychologiqe, psychiatrique, infirmiere, educatrice, sociale etc.. C'est pourquoi je n'ai pas développé l'articulation précise des intervenants.
Je suis d'accord que le plus difficile est APRES le sevrage. Le suivi ambulatoire est proposé mais , quand les personnes ont arreté elles sont souvent reticentes pour revenir regulierement dans un CSST = "je ne suis plus tox, pourquoi aller au CSST".
L'attitude des alcooliques anonymes ("je suis un alcoolique mais en remission. Je ne bois plus depuis 10 ans") est utile mais pas partagée par tous.
Il y a là un deficit de solutions mais j'en vois 2 qui pourraient etre efficaces et qui devraient etre developpées=
un suivi "ambulatoire" non specifique de promotion de la santé= avec des groupes de parole, des activités sociales etc.. mais plus centré sur la santé que sur la toxicomanie. ref l'education à la santé vs la prise en charge de la toxicomanie. Le public pourrait etre "mêlé" (alcooliques, depressifs, diabetiques, etc..)
la prise en charge de type post cure ou communauté thérapeutique. Qui me semble en effet tout à fait utile. Je pense que le sevrage ambulatoire n'est pas opposé à cette solution, bien au contraire. Il peut etre pratiqué juste avant ou pendant le séjour.
Je pense que l'approche communauté therapeutique visant à produire "un homme nouveau" est particulierement adapté au sevrage. j'ai visité en Espagne le projecto hombre de communautés therapeutiques pour toxicomane (sur le modele de projetto uomo en Italie) qui dispose de 30 fois plus de lits qu'en France (post cure et communautés reunies). Dans ces communautés il y a trois fois par semaine un groupe de parole permettant un treavail psychologique.
Amicalement
S'il n'y a pas de solution, il n'y a pas de problème. Devise Shadok (et stoicienne)
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A Bighorse,
J'ai essayé de répondre directement à ton mail mais cela ne passe pas. Voici donc la réponse
Il n'y a pas urgence. Si on veut changer les choses il vaut mieux faire une proposition mûrement réfléchie qu'un bricolage rapide.
Amicalement
J'ai essayé de répondre directement à ton mail mais cela ne passe pas. Voici donc la réponse
Il n'y a pas urgence. Si on veut changer les choses il vaut mieux faire une proposition mûrement réfléchie qu'un bricolage rapide.
Amicalement
S'il n'y a pas de solution, il n'y a pas de problème. Devise Shadok (et stoicienne)
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- michelpicolli
- Banni
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- 643 messages
Je me renseigne aussi. Les seuls fois où j'ai bénéficié d'un RDV pour faire un sevrage maison : une fois le medecin ne voulait pas donner d'opiacés (catapressan, myorelaxant, temesta) j'ai meme pas essayé et je suis allé chercher du sub dans la rue, je me suis démerdé j'ai réussi tout seul en mixant sub, puis deux ou trois jours de codé lexo puis arret... sans souffrance.
Les choses ont empiré.
Ensuite on m'a toujours prescrit du topalgic ou du diantalvic, en fait je ne me rends pas compte, meme si ca aide cela ne m'a jamais semblé vraiment efficace.
Les choses ont empiré.
Ensuite on m'a toujours prescrit du topalgic ou du diantalvic, en fait je ne me rends pas compte, meme si ca aide cela ne m'a jamais semblé vraiment efficace.
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- michelpicolli
- Banni
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- 643 messages
On a beau dire que le sevrage physique n'est pas le plus dur, tout dépend de où se place par rapport à celui-ci : avant / ou après.
Il y a quelques semaines, quand j'ai repris le sub, je me suis dit que le sevrage physique c'est rien, que ça passe, que ça le fait avec patience... maintenant qu'il va me falloir le refaire, je flippe à nouveau !
((
Il y a quelques semaines, quand j'ai repris le sub, je me suis dit que le sevrage physique c'est rien, que ça passe, que ça le fait avec patience... maintenant qu'il va me falloir le refaire, je flippe à nouveau !
((
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- caméléa
- Psycho junior
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- 440 messages
eh Michelpiccoli, c'est TOI qui dis (disais?) que le sevrage physique c'est rien !!!
enfin c'est sûr que quand t'es à peu près bien dans ta tête, tu supportes mieux...
C'est d'ailleurs aussi à ça que servent les produits de substitution ! (cf, les conseils de Prescripteur, ci-dessus...)
enfin c'est sûr que quand t'es à peu près bien dans ta tête, tu supportes mieux...
C'est d'ailleurs aussi à ça que servent les produits de substitution ! (cf, les conseils de Prescripteur, ci-dessus...)
Dernière modification par caméléa (01 octobre 2009 à 13:47)
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- michelpicolli
- Banni
- Inscrit le 31 Dec 2007
- 643 messages
Disons que c'est jamais drôle... mais une fois la tempête passée, j'ai souvenir qu'on a tendance à minimiser le mal, par contre quand on est dedans ou qu'on va devoir y passer, c jamais cool !!!!
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- prescripteur
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- 12147 messages
Voici une premiere proposition de protocole (en esperant que la place est suffisante).
Vos avis sont bienvenus. Amicalement
Essai de protocole de sevrage ambulatoire de l´heroine par l´utilisation de la Buprenorphine ou de la Méthadone
Plan
Qui peut en beneficier ??
Comment explorer la demande ??
Modalités pratiques du sevrage ??
Risques, incidents ??
Suivi apres sevrage ??
Qui peut en beneficier ??
Une precision importante= il s´agit bien du sevrage de l´Heroine chez une personne dépendante de ce produit. Ceci exclut donc (du present protocole) les personnes prenant un Traitement de Substitution aux Opiacés (TSO), seul ou associé à une consommation d´heroine, qui relevent d´une prise en charge différente.
Nb= La consommation d´heroine seule correspond le plus souvent à trois typologies =
• les usagers « jeunes » = avec une consommation d´heroine relativement récente (quelques mois à 2 ans). Le plus souvent le questionnement sur le sevrage se situe dans une alternative sevrage/ debut d´un TSO, face à une « impasse » de la consommation d´heroine (d´origine financiere, judiciaire ou psychologique). Le TSO est souvent vu comme un « piege » au long cours et les personnes cherchent une alternative. Toutefois ce n´est pas la preuve d´une veritable motivation pour le sevrage, cela peut refleter simplement un rejet a priori du TSO.
• Les usagers plus âgés ayant une consommation pure d´heroine, mais des experiences anterieures de TSO. Souvent il s´agit de personnes ayant fait un sevrage du TSO et presentant une rechute. La demande de sevrage correspond à un désir de mettre fin rapidement à la rechute. Dans ce cas le demandeur est plus averti des enjeux et des risques du sevrage et de la rechute.
• Tous les autres cas…..
Les questions que l´on peut se poser sont =
• Le demandeur est il bien consommateur ?? Bien qu´il soit assez improbable qu´une personne voulant une « ordonnance » se presente avec une demande de sevrage, c´est une eventualité qu´il faut savoir éliminer, surtout en rapport avec les risques de la prescription initiale des TSO chez le patient non toxicomane (même en courte durée). Un test urinaire, de confirmation, peut etre indiqué dans certains cas mais ne doit pas etre systématique.
• Le demandeur est il vraiment dépendant ?? Certains consommateurs ne sont pas dépendants et peuvent arreter leur consommation sans aucun symptome physique (l´exploration des antecedents le met en évidence). Dans ce cas, le protocole de sevrage est inutile. Toutefois l´exploration de la motivation et le suivi peuvent s´inspirer de ce protocole.
• Le demandeur veut il vraiment se sevrer ?? C´est le point le plus important. Beaucoup de demandes de sevrage resultent d´un « ras le bol » ponctuel mais l´analyse des motivations fait apparaître une demande mal motivée (notamment antecedents d´echecs antérieurs dans la même situation, non preparation de la situation « sans drogue », impossibilité « de se voir sans drogue »). Toutefois l´existence d´experiences anterieures de sevrage suivi de rechute n´est pas necessairement négative. Elle permet d´explorer les motivations, les risques, les ecueils et, en général, une meilleure prise de conscience des enjeux.
• Le demandeur veut il LIBREMENT se sevrer ?? Evidemment beaucoup de demandes de sevrage sont faites « sous pression » (sociale, familiale, judiciaire) . Il importe donc d´explorer la vraie demande de la personne et de pouvoir l´aider à trouver une alternative (TSO le plus souvent) si elle n´est pas reellement demandeuse. Toutefois l´existence de pressions n´est pas necessairement une contre indication absolue au sevrage. Le plus souvent le demandeur est dans l´ambiguité par rapport à ces pressions et il est important de travailler sur ce point (qui n´exige pas toujours d´ailleurs la levée de l´ambiguité).
• Le demandeur veut il se sevrer MAINTENANT ?? Un demandeur peut etre volontaire « en général » mais penser que c´est pas possible maintenant. Un suivi peut donc etre entrepris à la recherche du bon moment.
Comment explorer la demande ??
Les éléments indispensables à explorer sont
• Un interrogatoire médical minimal (affections medicales et chirurgicales, antecedents de traitements, antecedents d´allergies et d´incompatibilités avec les traitements)
• Un bilan des prises de psychotropes (au sens large) , y compris drogues « légales », en insistant sur les prises dans les derniers jours.
• Une exploration détaillée des essais et periodes de sevrage, s´il yen a eu, même si elles n´ont pas pu etre menées à bien (notamment pourquoi elles avaient été tentées, qu´est ce qui avait marché ou pas marché, comment etait ressentie la periode de sevrage total= angoisse, manque ou au contraire impression de mieux etre, comment est survenue la rechute et eventuellement pourquoi etc..)
• Une exploration détaillée de la motivation (pourquoi ? pourquoi maintenant ? est ce librement ? correspond elle à une evolution longue et progressive ou au contraire à un revirement brutal ? quels en sont les facteurs importants ? s´il y en a plusieurs les prioriser ? etc..
On peut notamment explorer (selon la technique de l´entretien motivationnel)
- les avantages du non changement
- les risques du non changement
- les risques du changement
-les avantages du changement
En distinguant bien dans le changement ce qui releve du moment du changement (le sevrage) et ce qui releve de l´etat apres changement (etre sevré)
Enfin en explorant l´avis sur le moment du changement (maintenant ? plus tard ? un jour ?)
• Une exploration détaillée de ce que peut etre la vie une fois sevrée (en developpant autour des risques et des avantages du changement vus + haut), notamment comment peut s´organiser la vie sans produit, comment le demandeur peut il la percevoir etc.. ?? On peut envisager que l´essai de sevrage soit repoussé dans l´attente de changements indispensables ou de la mise en place d´alternatives au produit (post cure par exemple).
• Une exploration de la possibilité d´echec du sevrage. Que faire alors ? = s´engager dans un TSO ? revenir au statu quo anterieur ?
• Une exploration des elements de choix de la methode (hospitalier, ambulatoire) notamment experiences prealables du demandeur, elements socio professionnels imposant des contraintes, couverture sociale etc..
Les elements de la decision sont
• Le maintien de la demande par le demandeur apres exploration de tous ces elements
• La faisabilité générale (pharmacien, pas de contraintes sociales ou de travail, ).
• Le choix du sevrage ambulatoire vs hospitalier = etant donné le peu de recul sur le sujet, s´il est possible d´affirmer la faisabilité du sevrage ambulatoire (littérature médicale, témoignages) il est impossible de définir les cas où il doit etre préféré. On peut proposer qu´il soit mis en œuvre quand=
-le demandeur refuse tout autre mode de sevrage mais persiste à souhaiter un sevrage
- des contraintes sociales, professionnelles ou familiales rendent le sevrage hospitalier impossible ou difficile
- le demandeur a une experience personnelle de la methode et la demande specifiquement.
Modalités pratiques du sevrage
Il est difficile de définir des protocoles precis, toutefois =
• Il semble que le changement d´opiacés facilite en general le sevrage (buprenorphine à la place de méthadone et vice versa, buprenorphine à la place de l´heroine). Si ce n´était pas le cas, le sevrage d´heroine pourraitv se faire « simplement » en diminuant l´Heroine. L´observation montre que cette technique est rarement efficace.
• La Buprenorphine et la Methadone ont été utilisées. Un consensus semble s´etre établi pour favoriser la Buprenorphine en premiere ligne. La Methadone serait reservée aux demandeurs qui ne souhaitent pas de Buprenorphine (notamment détournement d´usage non contrôlable)..
• Quand la prise de Buprenorphine est inferieure à 15 jours, il s´agit d´un sevrage de l´Heroine aidé par la Buprenorphine (donc sans sevrage de la Buprenorphine). Au-delà il y a deux sevrages, de l´Héroine, puis de la Buprenorphine. Les temps de sevrage complet sont alors plus longs. Toutefois des personnes motivées parviennent le plus souvent à ce sevrage complet en 3 à 6 mois environ.
• La dose initiale de Buprenorphine est difficile à évaluer puisqu´elle doit dans un temps tres court permettre l´induction ET le sevrage. La dose initiale ne doit pas evidemment entrainer un risque d´overdose mais doit etre suffisante pour calmer les symptomes de manque.Un suivi quotidien est donc souhaitable.
• De ce fait il parait peu adapté de pratiquer ce protocole quand la dose initiale de Buprenorphine doit depasser 8 mg. Une diminution prelable de la consommation d´Heroine peut alors etre mise en place. Toutefois des consommations fortes d´Heroine (5 g/jour) sont en pratique compatibles avec des doses initiales de Buprenorphine de 8mg et moins, du moins chez certains patients (importance de la connaissance des antecedents, même de sevrages non reussis).
• La possibilité d´un echec doit etre prévue ainsi que ses consequences (poursuite par un TSO ou non, notamment).
• La Buprenorphine ne doit pas etre donnée sur une « imprégnation » opiacée, au risque de declencher une crise de manque (effet antagoniste). S´il y a eu prise d´Heroine quelques heures avant, on doit attendre des signes de manque pour donner la Buprenorphine. En général 12 heures apres la derniere prise d´heroine sont largement suffisantes (nb= avec la Methadone il faut environ 72 h).
• La Suboxone pourrait presenter un interet specifique en prevenant un usage detourné de la Buprenorphine.
• Toute autre médication associée doit etre examinée avec attention. Le risque de prise d´alcool doit etre évalué.(ainsi que d´autres produits)
On peut donc proposer le schéma suivant comme point de départ, mais à ne pas hésiter à adapter au cas par cas,
Premier jour
Apres une periode suffisante d´arret de l´Heroine (6 à 12 h) donner une dose « de sécurité de premier jour » de Buprenorphine ou de Méthadone.
Pour la Buprenorphine ont peut l´evaluer à 8mg le premier jour en deux prises au moins (une premiere prise de 4 mg au maximum doit etre suivie d´une periode d´observation de 2 heures au moins , eventuellement par le patient lui-même).
Pour la Méthadone 40 mg le premier jour en deux prises au moins (une premiere prise de 20 à 30 mg suivi d´une periode d´observation).
La prescription d´antalgiques de niveau I (paracetamol) et eventuellement d´autres traitements symptomatiques (Spasfon) sera systematique sauf contre indications.
Deuxieme jour et suivants
Si les signes de manque ne sont pas suffisamment calmés, augmentation de la dose comme dans les inductions de TSO (généralement 12mg de Buprenorphine et 50 mg (60 mg ?) de Méthadone au maximum ). Le maximum devrait etre atteint en 3 jours au maximum , suivis d´une diminution rapide. Si celle-ci n´est pas possible, il faut envisager la « conversion » en induction de TSO, eventuellement suivie d´un sevrage semi rapide (ou semi lent).
Si les signes sont « tout juste » calmés , poursuivre les doses du jour , diminution des que possible . Si celle-ci n´est pas possible, il faut envisager la « conversion » en induction de TSO, eventuellement suivie d´un sevrage semi rapide (ou semi lent).
S´il n´existe pas de signe de manque insupportable (selon la mesure du demandeur, pas selon l´avis du soignant ) , une premiere diminution peut etre amorcée. Le but est un arret de la Buprenorphine ou de la Methadone en 10 jours environ. D´importantes variations individuelles dans l´aptitude à diminuer les doses sont constatées.
Si le traitement dépasse 15 jours, le sevrage total est souvent repoussé à quelques semaines, voire quelques mois.
En cas de sevrage retardé la « méthode chinoise » peut etre utilisée (Avec la Methadone dilution progressive d´un flacon initial).
Sevrage total
Il peut etre accompagné d´une prescription « facilitatrice » de psychotropes mais le risque de création d´une autre accoutumance doit etre serieusement gardé en mémoire. Notamment la prescription de Benzodiazepine, si elle est necessaire, sera strictement limitée dans le temps. A signaler que l´utilisation de l´Atarax a été décrite dans le sevrage amubulatoire des opiacés selon des modalités proches (300 mg le premier jour puis diminution en 5 jours). Ce pourrait donc etre une prescription logique, en attendant des essais specifiques.
Le plus important est qu´il soit accompagné d´un soutien psychologique et social approprié. C´est une periode difficile qui doit etre accompagnée.
Il est important aussi d´explorer les facteurs de risque de rechute rapide (restes de produit à la maison, frequentation de dealers) et de prendre les mesures preventives necessaires.
Enfin il est important de considerer tous les problemes de santé associés. Il arrive souvent que l´arret des opiacés « révèle » des problèmes dentaires jusque là anesthesiés, ou des symptomes d´une hépatite connue mais négligée. Il est preferable que leur prise en charge ait été prévue et programmée.
Risques et Incidents
Bien qu´en principe les doses initiales soient plutot inferieures aux doses habituelles d´induction de TSO on sait que le risque d´overdose est plus de 10 fois plus fort à l´initiation du traitement que par la suite. Les precautions habituelles pour l´induction des TSO sont donc à reprendre totalement.
Le risque de « desequilibre » menant à une baisse de la vigilance doit etre évalué et des mesures prises, notamment chez les conducteurs et les metiers à risque.
Ce « desequilibre » peut etre lié à une sur dose relative de produit mais aussi à une insommnie ou une irritabilité en cas de signes de manque mal contrôlés. Il peut aussi etre lié à la prise « anarchique » de produit en cas d´echec du sevrage.(le patient n´ayant pas l´experience des associations de produits qu´il manipule)
En cas de rechute (surtout si elles ne sont pas immédiates) la dose doit etre soigneusement « titrée » pour éviter les overdoses. L´utilisation de doses « standard » de la periode de consommation est la cause principale des overdoses. Le patient devra donc en etre soigneusement prévenu.
Suivi apres sevrage
En principe ce suivi devrait etre prolongé. L´expérience montre qu´il est souvent écourté par les patients eux même.
Ce point devrait donc faire l´objet d´un protocole à part.
En attendant, on peut recommander l´une et/ou l´autre des solutions suivantes=
• Un suivi ambulatoire medico psycho social , au moins proposé.
• Des activités de type Narcotiques Anonymes ou équivalents (auto support)
• Un suivi de reinsertion socio professionnel
• Un sejour en post cure, communauté thérapeutique ou equivalent
• Une hospitalisation pour prise en charge de problemes somatiques.
• Quand ce n´est pas trop destabilisant une redéfinition imortante des habitudes sociales (notamment evitement des dealers et de certains « amis »).
On peut proposer des recherches sur
• Les groupes de prevention de la rechute avec animateur professionnel (les NA ont deja été cités mais relevent plutot de l´auto support))
• La mise en place de techniques de promotion de la santé (donc en principe non specifiques à la toxicomanie)
Vos avis sont bienvenus. Amicalement
Essai de protocole de sevrage ambulatoire de l´heroine par l´utilisation de la Buprenorphine ou de la Méthadone
Plan
Qui peut en beneficier ??
Comment explorer la demande ??
Modalités pratiques du sevrage ??
Risques, incidents ??
Suivi apres sevrage ??
Qui peut en beneficier ??
Une precision importante= il s´agit bien du sevrage de l´Heroine chez une personne dépendante de ce produit. Ceci exclut donc (du present protocole) les personnes prenant un Traitement de Substitution aux Opiacés (TSO), seul ou associé à une consommation d´heroine, qui relevent d´une prise en charge différente.
Nb= La consommation d´heroine seule correspond le plus souvent à trois typologies =
• les usagers « jeunes » = avec une consommation d´heroine relativement récente (quelques mois à 2 ans). Le plus souvent le questionnement sur le sevrage se situe dans une alternative sevrage/ debut d´un TSO, face à une « impasse » de la consommation d´heroine (d´origine financiere, judiciaire ou psychologique). Le TSO est souvent vu comme un « piege » au long cours et les personnes cherchent une alternative. Toutefois ce n´est pas la preuve d´une veritable motivation pour le sevrage, cela peut refleter simplement un rejet a priori du TSO.
• Les usagers plus âgés ayant une consommation pure d´heroine, mais des experiences anterieures de TSO. Souvent il s´agit de personnes ayant fait un sevrage du TSO et presentant une rechute. La demande de sevrage correspond à un désir de mettre fin rapidement à la rechute. Dans ce cas le demandeur est plus averti des enjeux et des risques du sevrage et de la rechute.
• Tous les autres cas…..
Les questions que l´on peut se poser sont =
• Le demandeur est il bien consommateur ?? Bien qu´il soit assez improbable qu´une personne voulant une « ordonnance » se presente avec une demande de sevrage, c´est une eventualité qu´il faut savoir éliminer, surtout en rapport avec les risques de la prescription initiale des TSO chez le patient non toxicomane (même en courte durée). Un test urinaire, de confirmation, peut etre indiqué dans certains cas mais ne doit pas etre systématique.
• Le demandeur est il vraiment dépendant ?? Certains consommateurs ne sont pas dépendants et peuvent arreter leur consommation sans aucun symptome physique (l´exploration des antecedents le met en évidence). Dans ce cas, le protocole de sevrage est inutile. Toutefois l´exploration de la motivation et le suivi peuvent s´inspirer de ce protocole.
• Le demandeur veut il vraiment se sevrer ?? C´est le point le plus important. Beaucoup de demandes de sevrage resultent d´un « ras le bol » ponctuel mais l´analyse des motivations fait apparaître une demande mal motivée (notamment antecedents d´echecs antérieurs dans la même situation, non preparation de la situation « sans drogue », impossibilité « de se voir sans drogue »). Toutefois l´existence d´experiences anterieures de sevrage suivi de rechute n´est pas necessairement négative. Elle permet d´explorer les motivations, les risques, les ecueils et, en général, une meilleure prise de conscience des enjeux.
• Le demandeur veut il LIBREMENT se sevrer ?? Evidemment beaucoup de demandes de sevrage sont faites « sous pression » (sociale, familiale, judiciaire) . Il importe donc d´explorer la vraie demande de la personne et de pouvoir l´aider à trouver une alternative (TSO le plus souvent) si elle n´est pas reellement demandeuse. Toutefois l´existence de pressions n´est pas necessairement une contre indication absolue au sevrage. Le plus souvent le demandeur est dans l´ambiguité par rapport à ces pressions et il est important de travailler sur ce point (qui n´exige pas toujours d´ailleurs la levée de l´ambiguité).
• Le demandeur veut il se sevrer MAINTENANT ?? Un demandeur peut etre volontaire « en général » mais penser que c´est pas possible maintenant. Un suivi peut donc etre entrepris à la recherche du bon moment.
Comment explorer la demande ??
Les éléments indispensables à explorer sont
• Un interrogatoire médical minimal (affections medicales et chirurgicales, antecedents de traitements, antecedents d´allergies et d´incompatibilités avec les traitements)
• Un bilan des prises de psychotropes (au sens large) , y compris drogues « légales », en insistant sur les prises dans les derniers jours.
• Une exploration détaillée des essais et periodes de sevrage, s´il yen a eu, même si elles n´ont pas pu etre menées à bien (notamment pourquoi elles avaient été tentées, qu´est ce qui avait marché ou pas marché, comment etait ressentie la periode de sevrage total= angoisse, manque ou au contraire impression de mieux etre, comment est survenue la rechute et eventuellement pourquoi etc..)
• Une exploration détaillée de la motivation (pourquoi ? pourquoi maintenant ? est ce librement ? correspond elle à une evolution longue et progressive ou au contraire à un revirement brutal ? quels en sont les facteurs importants ? s´il y en a plusieurs les prioriser ? etc..
On peut notamment explorer (selon la technique de l´entretien motivationnel)
- les avantages du non changement
- les risques du non changement
- les risques du changement
-les avantages du changement
En distinguant bien dans le changement ce qui releve du moment du changement (le sevrage) et ce qui releve de l´etat apres changement (etre sevré)
Enfin en explorant l´avis sur le moment du changement (maintenant ? plus tard ? un jour ?)
• Une exploration détaillée de ce que peut etre la vie une fois sevrée (en developpant autour des risques et des avantages du changement vus + haut), notamment comment peut s´organiser la vie sans produit, comment le demandeur peut il la percevoir etc.. ?? On peut envisager que l´essai de sevrage soit repoussé dans l´attente de changements indispensables ou de la mise en place d´alternatives au produit (post cure par exemple).
• Une exploration de la possibilité d´echec du sevrage. Que faire alors ? = s´engager dans un TSO ? revenir au statu quo anterieur ?
• Une exploration des elements de choix de la methode (hospitalier, ambulatoire) notamment experiences prealables du demandeur, elements socio professionnels imposant des contraintes, couverture sociale etc..
Les elements de la decision sont
• Le maintien de la demande par le demandeur apres exploration de tous ces elements
• La faisabilité générale (pharmacien, pas de contraintes sociales ou de travail, ).
• Le choix du sevrage ambulatoire vs hospitalier = etant donné le peu de recul sur le sujet, s´il est possible d´affirmer la faisabilité du sevrage ambulatoire (littérature médicale, témoignages) il est impossible de définir les cas où il doit etre préféré. On peut proposer qu´il soit mis en œuvre quand=
-le demandeur refuse tout autre mode de sevrage mais persiste à souhaiter un sevrage
- des contraintes sociales, professionnelles ou familiales rendent le sevrage hospitalier impossible ou difficile
- le demandeur a une experience personnelle de la methode et la demande specifiquement.
Modalités pratiques du sevrage
Il est difficile de définir des protocoles precis, toutefois =
• Il semble que le changement d´opiacés facilite en general le sevrage (buprenorphine à la place de méthadone et vice versa, buprenorphine à la place de l´heroine). Si ce n´était pas le cas, le sevrage d´heroine pourraitv se faire « simplement » en diminuant l´Heroine. L´observation montre que cette technique est rarement efficace.
• La Buprenorphine et la Methadone ont été utilisées. Un consensus semble s´etre établi pour favoriser la Buprenorphine en premiere ligne. La Methadone serait reservée aux demandeurs qui ne souhaitent pas de Buprenorphine (notamment détournement d´usage non contrôlable)..
• Quand la prise de Buprenorphine est inferieure à 15 jours, il s´agit d´un sevrage de l´Heroine aidé par la Buprenorphine (donc sans sevrage de la Buprenorphine). Au-delà il y a deux sevrages, de l´Héroine, puis de la Buprenorphine. Les temps de sevrage complet sont alors plus longs. Toutefois des personnes motivées parviennent le plus souvent à ce sevrage complet en 3 à 6 mois environ.
• La dose initiale de Buprenorphine est difficile à évaluer puisqu´elle doit dans un temps tres court permettre l´induction ET le sevrage. La dose initiale ne doit pas evidemment entrainer un risque d´overdose mais doit etre suffisante pour calmer les symptomes de manque.Un suivi quotidien est donc souhaitable.
• De ce fait il parait peu adapté de pratiquer ce protocole quand la dose initiale de Buprenorphine doit depasser 8 mg. Une diminution prelable de la consommation d´Heroine peut alors etre mise en place. Toutefois des consommations fortes d´Heroine (5 g/jour) sont en pratique compatibles avec des doses initiales de Buprenorphine de 8mg et moins, du moins chez certains patients (importance de la connaissance des antecedents, même de sevrages non reussis).
• La possibilité d´un echec doit etre prévue ainsi que ses consequences (poursuite par un TSO ou non, notamment).
• La Buprenorphine ne doit pas etre donnée sur une « imprégnation » opiacée, au risque de declencher une crise de manque (effet antagoniste). S´il y a eu prise d´Heroine quelques heures avant, on doit attendre des signes de manque pour donner la Buprenorphine. En général 12 heures apres la derniere prise d´heroine sont largement suffisantes (nb= avec la Methadone il faut environ 72 h).
• La Suboxone pourrait presenter un interet specifique en prevenant un usage detourné de la Buprenorphine.
• Toute autre médication associée doit etre examinée avec attention. Le risque de prise d´alcool doit etre évalué.(ainsi que d´autres produits)
On peut donc proposer le schéma suivant comme point de départ, mais à ne pas hésiter à adapter au cas par cas,
Premier jour
Apres une periode suffisante d´arret de l´Heroine (6 à 12 h) donner une dose « de sécurité de premier jour » de Buprenorphine ou de Méthadone.
Pour la Buprenorphine ont peut l´evaluer à 8mg le premier jour en deux prises au moins (une premiere prise de 4 mg au maximum doit etre suivie d´une periode d´observation de 2 heures au moins , eventuellement par le patient lui-même).
Pour la Méthadone 40 mg le premier jour en deux prises au moins (une premiere prise de 20 à 30 mg suivi d´une periode d´observation).
La prescription d´antalgiques de niveau I (paracetamol) et eventuellement d´autres traitements symptomatiques (Spasfon) sera systematique sauf contre indications.
Deuxieme jour et suivants
Si les signes de manque ne sont pas suffisamment calmés, augmentation de la dose comme dans les inductions de TSO (généralement 12mg de Buprenorphine et 50 mg (60 mg ?) de Méthadone au maximum ). Le maximum devrait etre atteint en 3 jours au maximum , suivis d´une diminution rapide. Si celle-ci n´est pas possible, il faut envisager la « conversion » en induction de TSO, eventuellement suivie d´un sevrage semi rapide (ou semi lent).
Si les signes sont « tout juste » calmés , poursuivre les doses du jour , diminution des que possible . Si celle-ci n´est pas possible, il faut envisager la « conversion » en induction de TSO, eventuellement suivie d´un sevrage semi rapide (ou semi lent).
S´il n´existe pas de signe de manque insupportable (selon la mesure du demandeur, pas selon l´avis du soignant ) , une premiere diminution peut etre amorcée. Le but est un arret de la Buprenorphine ou de la Methadone en 10 jours environ. D´importantes variations individuelles dans l´aptitude à diminuer les doses sont constatées.
Si le traitement dépasse 15 jours, le sevrage total est souvent repoussé à quelques semaines, voire quelques mois.
En cas de sevrage retardé la « méthode chinoise » peut etre utilisée (Avec la Methadone dilution progressive d´un flacon initial).
Sevrage total
Il peut etre accompagné d´une prescription « facilitatrice » de psychotropes mais le risque de création d´une autre accoutumance doit etre serieusement gardé en mémoire. Notamment la prescription de Benzodiazepine, si elle est necessaire, sera strictement limitée dans le temps. A signaler que l´utilisation de l´Atarax a été décrite dans le sevrage amubulatoire des opiacés selon des modalités proches (300 mg le premier jour puis diminution en 5 jours). Ce pourrait donc etre une prescription logique, en attendant des essais specifiques.
Le plus important est qu´il soit accompagné d´un soutien psychologique et social approprié. C´est une periode difficile qui doit etre accompagnée.
Il est important aussi d´explorer les facteurs de risque de rechute rapide (restes de produit à la maison, frequentation de dealers) et de prendre les mesures preventives necessaires.
Enfin il est important de considerer tous les problemes de santé associés. Il arrive souvent que l´arret des opiacés « révèle » des problèmes dentaires jusque là anesthesiés, ou des symptomes d´une hépatite connue mais négligée. Il est preferable que leur prise en charge ait été prévue et programmée.
Risques et Incidents
Bien qu´en principe les doses initiales soient plutot inferieures aux doses habituelles d´induction de TSO on sait que le risque d´overdose est plus de 10 fois plus fort à l´initiation du traitement que par la suite. Les precautions habituelles pour l´induction des TSO sont donc à reprendre totalement.
Le risque de « desequilibre » menant à une baisse de la vigilance doit etre évalué et des mesures prises, notamment chez les conducteurs et les metiers à risque.
Ce « desequilibre » peut etre lié à une sur dose relative de produit mais aussi à une insommnie ou une irritabilité en cas de signes de manque mal contrôlés. Il peut aussi etre lié à la prise « anarchique » de produit en cas d´echec du sevrage.(le patient n´ayant pas l´experience des associations de produits qu´il manipule)
En cas de rechute (surtout si elles ne sont pas immédiates) la dose doit etre soigneusement « titrée » pour éviter les overdoses. L´utilisation de doses « standard » de la periode de consommation est la cause principale des overdoses. Le patient devra donc en etre soigneusement prévenu.
Suivi apres sevrage
En principe ce suivi devrait etre prolongé. L´expérience montre qu´il est souvent écourté par les patients eux même.
Ce point devrait donc faire l´objet d´un protocole à part.
En attendant, on peut recommander l´une et/ou l´autre des solutions suivantes=
• Un suivi ambulatoire medico psycho social , au moins proposé.
• Des activités de type Narcotiques Anonymes ou équivalents (auto support)
• Un suivi de reinsertion socio professionnel
• Un sejour en post cure, communauté thérapeutique ou equivalent
• Une hospitalisation pour prise en charge de problemes somatiques.
• Quand ce n´est pas trop destabilisant une redéfinition imortante des habitudes sociales (notamment evitement des dealers et de certains « amis »).
On peut proposer des recherches sur
• Les groupes de prevention de la rechute avec animateur professionnel (les NA ont deja été cités mais relevent plutot de l´auto support))
• La mise en place de techniques de promotion de la santé (donc en principe non specifiques à la toxicomanie)
S'il n'y a pas de solution, il n'y a pas de problème. Devise Shadok (et stoicienne)
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- caméléa
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Une petite question pas forcément hors-sujet... :
en tant que professionnel de la santé habitué à (tenter de) gérer ces problématiques liées au sevrage, pourriez-vous envisager une forme de pression collective (sous forme de pétition signée par des collègues qui ont à y faire face) sur le système de soins afin de demander l'instauration de protocoles envisageants d'autres thérapeutiques que "paracétamol et Spasfon" pour rendre plus vivables les sevrages (et donc peut-être plus efficaces...) ?
Car nous savons tous qu'il existe aujourd'hui divers produits qui pourraient amoindrir la souffrance induite par cette décision, et que c'est en grande partie cette souffrance qui est responsable de l'abandon des procédures souvent laborieuses à mettre en place, et à inscrire dans un parcours "logique" d'efficience...
Dans le même ordre d'idées, et même si votre idée de protocole hors hôpital me semble très intéressante... la mise en place de ce type de "prise en charge" est-elle réaliste dans un pays où il est déjà si ardu de faire coïncider une date d'admission en post-cure avec la fin d'un sevrage?
En effet, si ce projet ne nécessite pas l'admission et donc l'utisisation de "places" en hôpital, force est de constater que jusqu'à présent très peu de structures spécialisées fonctionnent en-dehors des heures d'ouverture habituelles de la fonction publique ; or pour être efficace, un sevrage, fût-il ambulatoire, devrait proposer au moins une écoute, un présence en-dehors de ces horaires...
Qui peut penser que l'Etat qui actuellement tente de restreindre par tous les moyens le coût des prises en charges en matière de santé, serait prêt à "révolutionner" ainsi le fonctionnement de ce secteur particulier?
en tant que professionnel de la santé habitué à (tenter de) gérer ces problématiques liées au sevrage, pourriez-vous envisager une forme de pression collective (sous forme de pétition signée par des collègues qui ont à y faire face) sur le système de soins afin de demander l'instauration de protocoles envisageants d'autres thérapeutiques que "paracétamol et Spasfon" pour rendre plus vivables les sevrages (et donc peut-être plus efficaces...) ?
Car nous savons tous qu'il existe aujourd'hui divers produits qui pourraient amoindrir la souffrance induite par cette décision, et que c'est en grande partie cette souffrance qui est responsable de l'abandon des procédures souvent laborieuses à mettre en place, et à inscrire dans un parcours "logique" d'efficience...
Dans le même ordre d'idées, et même si votre idée de protocole hors hôpital me semble très intéressante... la mise en place de ce type de "prise en charge" est-elle réaliste dans un pays où il est déjà si ardu de faire coïncider une date d'admission en post-cure avec la fin d'un sevrage?
En effet, si ce projet ne nécessite pas l'admission et donc l'utisisation de "places" en hôpital, force est de constater que jusqu'à présent très peu de structures spécialisées fonctionnent en-dehors des heures d'ouverture habituelles de la fonction publique ; or pour être efficace, un sevrage, fût-il ambulatoire, devrait proposer au moins une écoute, un présence en-dehors de ces horaires...
Qui peut penser que l'Etat qui actuellement tente de restreindre par tous les moyens le coût des prises en charges en matière de santé, serait prêt à "révolutionner" ainsi le fonctionnement de ce secteur particulier?
Dernière modification par caméléa (01 octobre 2009 à 16:47)
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A Camelea,
Le premier probleme est que beaucoup de membres du corps medical affirment que le sevrage ambulatoire est une chimère, qu'il n'y a pas de protocole validé etc..
Donc le premier temps indisepensable est la reconnaissance d'un protocole. C'est le but de ma proposition pour laquelle je consulta aussi un medecin de CSST de la Fratrie et même le labo du Subutex. Cette reconnaissance viendra de façon informelle (adhésion d'experts) ou formelle (reference officielle, recommandation du labo).
Si on arrive à imposer l'existence d'un protocole validé, alors dans un deuxieme temps on pourra en defendre la mise en route en pratique.
C'est pourquoi je pense que l'existence de ce protocole est importante et que toute amelioration ne pourra qu'aider à cette reconnaissance. Bien entendu il serait utile de pouvoir faire de tels protocoles pour d'autres sujets et d'autres techniques.
Amicalement
Le premier probleme est que beaucoup de membres du corps medical affirment que le sevrage ambulatoire est une chimère, qu'il n'y a pas de protocole validé etc..
Donc le premier temps indisepensable est la reconnaissance d'un protocole. C'est le but de ma proposition pour laquelle je consulta aussi un medecin de CSST de la Fratrie et même le labo du Subutex. Cette reconnaissance viendra de façon informelle (adhésion d'experts) ou formelle (reference officielle, recommandation du labo).
Si on arrive à imposer l'existence d'un protocole validé, alors dans un deuxieme temps on pourra en defendre la mise en route en pratique.
C'est pourquoi je pense que l'existence de ce protocole est importante et que toute amelioration ne pourra qu'aider à cette reconnaissance. Bien entendu il serait utile de pouvoir faire de tels protocoles pour d'autres sujets et d'autres techniques.
Amicalement
S'il n'y a pas de solution, il n'y a pas de problème. Devise Shadok (et stoicienne)
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Pour mémoire les recommandations de l'HAS (Haute Autorité de santé) pour l'initialisation d'un TSO. Amicalement
Méthadone :
í¯€í±¹ï€ dose initiale : 10 à 40 mg/j ;
í¯€í±¹ï€ paliers d´augmentation 5 à 10 mg maximum par paliers de 1 à 3 jours, en fonction de la clinique, sans jamais excéder par semaine 50 % de la dose initiale ;
í¯€í±¹ï€ prise quotidienne unique orale.
BHD :
í¯€í±¹ï€ dose initiale : 4 mg à 8 mg/j au vu des pratiques professionnelles (doses supérieures à celles de l´AMM, qui justifient d´être validées par des études cliniques spécifiques) ;
í¯€í±¹ï€ respecter un délai de 24 heures après la dernière prise d´opiacé pour éviter le syndrome de manque dû aux propriétés antagonistes de la buprénorphine ;
í¯€í±¹ï€ paliers d´augmentation de 1 à 2 mg par paliers de 1 à 3 jours, en fonction de la clinique, jusqu´à la dose optimale
Méthadone :
í¯€í±¹ï€ dose initiale : 10 à 40 mg/j ;
í¯€í±¹ï€ paliers d´augmentation 5 à 10 mg maximum par paliers de 1 à 3 jours, en fonction de la clinique, sans jamais excéder par semaine 50 % de la dose initiale ;
í¯€í±¹ï€ prise quotidienne unique orale.
BHD :
í¯€í±¹ï€ dose initiale : 4 mg à 8 mg/j au vu des pratiques professionnelles (doses supérieures à celles de l´AMM, qui justifient d´être validées par des études cliniques spécifiques) ;
í¯€í±¹ï€ respecter un délai de 24 heures après la dernière prise d´opiacé pour éviter le syndrome de manque dû aux propriétés antagonistes de la buprénorphine ;
í¯€í±¹ï€ paliers d´augmentation de 1 à 2 mg par paliers de 1 à 3 jours, en fonction de la clinique, jusqu´à la dose optimale
S'il n'y a pas de solution, il n'y a pas de problème. Devise Shadok (et stoicienne)
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- caméléa
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Les personnels hospitaliers réfutent ce type d'idées parce que l'hôpital fonctionne selon le principe du contrôle absolu... d'ailleurs comment pourrez-vous valider un tel protocole sinon en prouvant officiellement le non-usage de produits annexes? (contrôles urinaires, etc...)
Même si l'idée me semble, je le répète, très intéressante (les usagers demandent depuis longtemps une aide au sevrage qui serait dispensée hors milieu hospitalier) , c'est un projet contre lequel vous rencontrerez beaucoup de résistances et qui semble aller à l'encontre de ce sur quoi est basé notre système de santé actuel : infantilitation, sur-contrôle et défiance absolue...
Je ne suis pas sûre que les économies réalisées du point de vue des frais hospitaliers (et d'une éventuelle baisse du nombre donc du prix global des TSO) pèsent bien lourd face à la croyance commune selon laquelle un toxicomane doit être protégé de lui-même, c'est-à -dire enfermé, pour se sevrer... ceci, sans parler des bénéfices que retirent certains laboratoires de l'usage généralisé de ces TSO...
Bon courage donc pour mener à bien ce projet, mais je ne crois pas que vous puissiez compter sur l'aide des laboratoires en question ni sur celle de "la collectivité"!
Même si l'idée me semble, je le répète, très intéressante (les usagers demandent depuis longtemps une aide au sevrage qui serait dispensée hors milieu hospitalier) , c'est un projet contre lequel vous rencontrerez beaucoup de résistances et qui semble aller à l'encontre de ce sur quoi est basé notre système de santé actuel : infantilitation, sur-contrôle et défiance absolue...
Je ne suis pas sûre que les économies réalisées du point de vue des frais hospitaliers (et d'une éventuelle baisse du nombre donc du prix global des TSO) pèsent bien lourd face à la croyance commune selon laquelle un toxicomane doit être protégé de lui-même, c'est-à -dire enfermé, pour se sevrer... ceci, sans parler des bénéfices que retirent certains laboratoires de l'usage généralisé de ces TSO...
Bon courage donc pour mener à bien ce projet, mais je ne crois pas que vous puissiez compter sur l'aide des laboratoires en question ni sur celle de "la collectivité"!
Dernière modification par caméléa (01 octobre 2009 à 19:59)
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A Camelea,
Je vise plutot les soignants des CSST, qui sont en general plus souples. Mais comme disait Guillaume d'Orange, il n'est pas necessaire d'esperer pour entreprendre ni de reussir pour perseverer.
Amicalement
Je vise plutot les soignants des CSST, qui sont en general plus souples. Mais comme disait Guillaume d'Orange, il n'est pas necessaire d'esperer pour entreprendre ni de reussir pour perseverer.
Amicalement
S'il n'y a pas de solution, il n'y a pas de problème. Devise Shadok (et stoicienne)
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- michelpicolli
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Moi je trouve cela mortel et excellent comme idée
à vrai dire, la premiere fois que je me suis présenté dans un centre c'était dans ce but là même. En tant que jeune consommateur fraichement dépendant, mon problème était essentiellement psychique (craving à l'issu des auto-sevrages). De fil en aiguille, de mois en mois, à force de mettre au lit pour que ça passe, les choses se sont compliquées mentalement et physiquement. A force de faire le yoyo pendant des semaines et des semaines, il m'est devenu carrément plus coriace d'arriver à sentir l'état "clean". J'insiste sur cet état, j'espere le retrouver un jour: c'est un moment de grace qui arrivait au début en 3/4 jours puis une semaine, puis deux... c'est un moment où se sent désintoxiqué, on dort et mange normalement, on se sent grave en forme, un peu comme désempoisonné... J'ai hésité longtemps à rentrer dans un TSO à cause de cela... et depuis que j'ai commencé le SUB, il semble que cet état de delivrance n'arrive jamais, la dernière fois après plus de 3 semaines d'arrêt, j'étais encore claqué, cycliquement anorexique, diarrhéique; affaibli... j'ai tenté d'aller au bout mais mes forces ont cédées après des jours et des jours dans cet état, avec des phases, des hauts et des bas, sevrage en U...
je comprends mieux pourquoi on dit que le sub est peut être plus dur à sevrer, même si on ne tombe pas complétement malade à proprement parler, il y a vraiment une période de temps longue et pénible à traverser, avec des symptomes atténués mais marqués cependant...
j'ai l'impression qu'il faut compter un bon mois pour se sentir un peu mieux et certainement deux mois pour ressentir la pêche qui revient. Dans ce cadre, il est presque inévitable d'échouer surtout sur la fin où l'on finit par croire qu'on redeviendra jamais comme avant... sans compter avec l'addiction psy, les envies de came et de plaisir qui remontent à la surface, et l'éternel besoin de soulagement.... c'est déjà pas simple surtout que tout commence vraiment après (d'apres ce que disent les uns et les autres...).
Le catapressan j'en ai, on m'en a prescrit mais en ambulatoire on a le droit d'en prendre un ou deux par jours, ca n'aide pas vraiment, en tous cas cela ne m'a jamais enlevé completement le manque... limite placebo à cette dose.
Quand ca va mal depuis des jours et des jours, et qu'un simple cachet peut appporter en quelques minutes le secours nécessaire à revivre, c'est pas évident du tout de tenir. La lassitude l'emporte, il faut donc etre tres fort quand meme.
On a beau avoir toutes les motivations du monde, elles peuvent finir par céder à l'usure. Voilà mon expérience.
Autant le TSO est un bon reméde pour se remettre sur pied rapidement et revivre, zapper les cravings, reprendre un rythme de vie plus humain (alimentation, sommeil) autant en finir définitivement avec le TSO est une sacrée paire de manche. D'ailleurs depuis que je suis passé au sub, je peux compter mes prises d'héroine sur les doigts de la main, c'est déjà pas mal vu la crasse des produits de rue. En terme de santé, j'y ai gagné, ca m'aide à reconstruire, à moins y penser, à faire d'autres choses....
mais le probleme est toujours là , latent... je regrette vraiment le temps où je pouvais profiter de la came pour faire la fete une fois de temps à autre, comme certains le font avec l'alcool, pour rever, se deshiniber, planer...
Quant à diminuer ses doses, c'est pas trop dur pour moi jusqu'à un certain palier (seuil biologique?) où quoi qu'il arrive une forme de manque se présente quand même. Et c'est là que se pose la question: vaut il mieux galérer pendant des semaines à se trainer un singe petit mais omniprésent et obsédant ou se remettre au lit en attendant que ça passe...
J'ai pas encore trouvé la clef meme si j'avance.
Si le prescripteur a une idée, mais j'ai perdu espoir d'en sortir sans devoir passer les affres, qui hélas sont vraiment prolongées par le TSO... je ne pense pas etre le premier à l'avoir ressenti.
D'ou la peur justifiée d'y rester toute sa vie, et c'est pas toujours sympa de devoir survivre avec ce paquet d'effets secondaires récurrents (retour du manque régulier, fatigue, addiction...).
D'ici quelques temps, je vais retenter un arret, je prends mon temps mais je vais le refaire. J'espere que l'experience acquise me servira à quelque chose...
Mais à quoi bon se sevrer, si le probleme est ailleurs ?
UN DEBAT ....
à vrai dire, la premiere fois que je me suis présenté dans un centre c'était dans ce but là même. En tant que jeune consommateur fraichement dépendant, mon problème était essentiellement psychique (craving à l'issu des auto-sevrages). De fil en aiguille, de mois en mois, à force de mettre au lit pour que ça passe, les choses se sont compliquées mentalement et physiquement. A force de faire le yoyo pendant des semaines et des semaines, il m'est devenu carrément plus coriace d'arriver à sentir l'état "clean". J'insiste sur cet état, j'espere le retrouver un jour: c'est un moment de grace qui arrivait au début en 3/4 jours puis une semaine, puis deux... c'est un moment où se sent désintoxiqué, on dort et mange normalement, on se sent grave en forme, un peu comme désempoisonné... J'ai hésité longtemps à rentrer dans un TSO à cause de cela... et depuis que j'ai commencé le SUB, il semble que cet état de delivrance n'arrive jamais, la dernière fois après plus de 3 semaines d'arrêt, j'étais encore claqué, cycliquement anorexique, diarrhéique; affaibli... j'ai tenté d'aller au bout mais mes forces ont cédées après des jours et des jours dans cet état, avec des phases, des hauts et des bas, sevrage en U...
je comprends mieux pourquoi on dit que le sub est peut être plus dur à sevrer, même si on ne tombe pas complétement malade à proprement parler, il y a vraiment une période de temps longue et pénible à traverser, avec des symptomes atténués mais marqués cependant...
j'ai l'impression qu'il faut compter un bon mois pour se sentir un peu mieux et certainement deux mois pour ressentir la pêche qui revient. Dans ce cadre, il est presque inévitable d'échouer surtout sur la fin où l'on finit par croire qu'on redeviendra jamais comme avant... sans compter avec l'addiction psy, les envies de came et de plaisir qui remontent à la surface, et l'éternel besoin de soulagement.... c'est déjà pas simple surtout que tout commence vraiment après (d'apres ce que disent les uns et les autres...).
Le catapressan j'en ai, on m'en a prescrit mais en ambulatoire on a le droit d'en prendre un ou deux par jours, ca n'aide pas vraiment, en tous cas cela ne m'a jamais enlevé completement le manque... limite placebo à cette dose.
Quand ca va mal depuis des jours et des jours, et qu'un simple cachet peut appporter en quelques minutes le secours nécessaire à revivre, c'est pas évident du tout de tenir. La lassitude l'emporte, il faut donc etre tres fort quand meme.
On a beau avoir toutes les motivations du monde, elles peuvent finir par céder à l'usure. Voilà mon expérience.
Autant le TSO est un bon reméde pour se remettre sur pied rapidement et revivre, zapper les cravings, reprendre un rythme de vie plus humain (alimentation, sommeil) autant en finir définitivement avec le TSO est une sacrée paire de manche. D'ailleurs depuis que je suis passé au sub, je peux compter mes prises d'héroine sur les doigts de la main, c'est déjà pas mal vu la crasse des produits de rue. En terme de santé, j'y ai gagné, ca m'aide à reconstruire, à moins y penser, à faire d'autres choses....
mais le probleme est toujours là , latent... je regrette vraiment le temps où je pouvais profiter de la came pour faire la fete une fois de temps à autre, comme certains le font avec l'alcool, pour rever, se deshiniber, planer...
Quant à diminuer ses doses, c'est pas trop dur pour moi jusqu'à un certain palier (seuil biologique?) où quoi qu'il arrive une forme de manque se présente quand même. Et c'est là que se pose la question: vaut il mieux galérer pendant des semaines à se trainer un singe petit mais omniprésent et obsédant ou se remettre au lit en attendant que ça passe...
J'ai pas encore trouvé la clef meme si j'avance.
Si le prescripteur a une idée, mais j'ai perdu espoir d'en sortir sans devoir passer les affres, qui hélas sont vraiment prolongées par le TSO... je ne pense pas etre le premier à l'avoir ressenti.
D'ou la peur justifiée d'y rester toute sa vie, et c'est pas toujours sympa de devoir survivre avec ce paquet d'effets secondaires récurrents (retour du manque régulier, fatigue, addiction...).
D'ici quelques temps, je vais retenter un arret, je prends mon temps mais je vais le refaire. J'espere que l'experience acquise me servira à quelque chose...
Mais à quoi bon se sevrer, si le probleme est ailleurs ?
UN DEBAT ....
Dernière modification par michelpicolli (02 octobre 2009 à 17:56)
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- Alain
- Nouveau Psycho
- Inscrit le 22 Jul 2008
- 70 messages
Salut michel,
Indépendamment de tt le reste, tu emploies souvent l'expression..."redevenir comme avant"...Personnellement, je pense que cet espoir risque plutôt d'être contre-productif...On ne redevient jamais "comme avant", et je ne parle pas spécialement d'expériences avec un produit....
Toute expérience dans la vie, quelqu'elle soit, nous transforme, physiquement et psychiquement, certaine fois de façon infime, d'autres fois plus massivement....
Redevenir "comme avant" est pour moi une illusion, qui peut devenir négative si on en fait un but....
On change en permanence, corps et esprit...
Indépendamment de tt le reste, tu emploies souvent l'expression..."redevenir comme avant"...Personnellement, je pense que cet espoir risque plutôt d'être contre-productif...On ne redevient jamais "comme avant", et je ne parle pas spécialement d'expériences avec un produit....
Toute expérience dans la vie, quelqu'elle soit, nous transforme, physiquement et psychiquement, certaine fois de façon infime, d'autres fois plus massivement....
Redevenir "comme avant" est pour moi une illusion, qui peut devenir négative si on en fait un but....
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(alias survivor, ontheroadagain, chaman59, phenix2007 et phenix2008...)
Chacun sa route, chacun son chemin...passe le message à ton voisin...
(Air Populaire?)
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- prescripteur
- Modérateur
- Inscrit le 22 Feb 2008
- 12147 messages
A michelpiccoli,
Si j'avais une reponse simple à ton probleme (et à tous les autres) je marcherais sur l'eau et j'aurais une aureole lumineuse autour de la tête. Ce n'est evidemment pas le cas.
Donc je ne peux qu'emettre des suggestions, en esperant qu'elles te meneront à un meilleur etat.
Je crois qu'il faut bien distinguer le probleme "pharmaceutique" du probleme "psychologique". En bref, que faut t il attendre d'un TSO et qu'est ce que le TSO ne fera jamais et qui releve d'un changement "dans la tête" (en pensant à la prise en charge psychologique professionnelle et aussi au travail que tu peux faire toi même).
Ce que tu décris au moment de la baisse des doses ressemble à un "etat depressif" (ce qui ne veut pas dire forcement "maladie depressive"). Il y a surement une composante pharmacologique mais à mon avis aussi une composante "de psychisme" (je mets entre guillemets car cela recouvre beauccoup de theories differentes).
Comme je te le dis dans un autre mail, je pense qu'il vaudrait mieux prendre regulierement la bonne dose (à trouver) de Subutex (et avec des bonnes modalités, à vue de nez, si je puis dire) et à faire un travail sur tes "difficultés de vie" (avec une aide professionnelle).
nb=Bien qu'en principe on preconise une prise unique de Subutex, il peut arriver que des personnes se sentent mieux avec deux prises.
Si, avec un bon travail, tu te sens plus "musclé" pour affronter le mauvais temps, plusieurs methodes pharmacologiques sont envisageables
- une diminution TRES progressive du Sub.
- peut etre parce que parfois le changement d'opiacés facilite les choses, une methode chinoise à la methadone (en trouvant l'appui d'un centre methadone).
Mais je ne pense pas qu'il y ait urgence,
Amicalement
Si j'avais une reponse simple à ton probleme (et à tous les autres) je marcherais sur l'eau et j'aurais une aureole lumineuse autour de la tête. Ce n'est evidemment pas le cas.
Donc je ne peux qu'emettre des suggestions, en esperant qu'elles te meneront à un meilleur etat.
Je crois qu'il faut bien distinguer le probleme "pharmaceutique" du probleme "psychologique". En bref, que faut t il attendre d'un TSO et qu'est ce que le TSO ne fera jamais et qui releve d'un changement "dans la tête" (en pensant à la prise en charge psychologique professionnelle et aussi au travail que tu peux faire toi même).
Ce que tu décris au moment de la baisse des doses ressemble à un "etat depressif" (ce qui ne veut pas dire forcement "maladie depressive"). Il y a surement une composante pharmacologique mais à mon avis aussi une composante "de psychisme" (je mets entre guillemets car cela recouvre beauccoup de theories differentes).
Comme je te le dis dans un autre mail, je pense qu'il vaudrait mieux prendre regulierement la bonne dose (à trouver) de Subutex (et avec des bonnes modalités, à vue de nez, si je puis dire) et à faire un travail sur tes "difficultés de vie" (avec une aide professionnelle).
nb=Bien qu'en principe on preconise une prise unique de Subutex, il peut arriver que des personnes se sentent mieux avec deux prises.
Si, avec un bon travail, tu te sens plus "musclé" pour affronter le mauvais temps, plusieurs methodes pharmacologiques sont envisageables
- une diminution TRES progressive du Sub.
- peut etre parce que parfois le changement d'opiacés facilite les choses, une methode chinoise à la methadone (en trouvant l'appui d'un centre methadone).
Mais je ne pense pas qu'il y ait urgence,
Amicalement
Dernière modification par prescripteur (02 octobre 2009 à 18:13)
S'il n'y a pas de solution, il n'y a pas de problème. Devise Shadok (et stoicienne)
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- behrthram
- .
- Inscrit le 21 Nov 2007
- 5989 messages
salut michelpicolli
si le probleme est ailleurs peut être que la solution l'est aussi, est ce que tu vas (ou veux) commencer une psychothérapie pour "remonter" dans le temps et identifier le ou les problèmes qui t'ont conduit à l'addiction??
je ne t'ai pas entendu l'evoquer, mais comme tu as eu RDV à Murger j'imagine qu'ils te l'ont proposé, le probleme etant (souvent) de trouver la personne avec qui tu vas pouvoir remonter efficacement....
en tous cas bon courage pour la suite, mais te precipite pas, je ne crois pas quue tu sois pret...
si le probleme est ailleurs peut être que la solution l'est aussi, est ce que tu vas (ou veux) commencer une psychothérapie pour "remonter" dans le temps et identifier le ou les problèmes qui t'ont conduit à l'addiction??
je ne t'ai pas entendu l'evoquer, mais comme tu as eu RDV à Murger j'imagine qu'ils te l'ont proposé, le probleme etant (souvent) de trouver la personne avec qui tu vas pouvoir remonter efficacement....
en tous cas bon courage pour la suite, mais te precipite pas, je ne crois pas quue tu sois pret...
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