Petite histoire des sevrages d'opiacés

http://www.pistes.fr/swaps/50_143.htm

Encore un excellent article de ce cher Jimmy Kempfer
   

SWAPS nº 50

Petite histoire des sevrages d'opiacés avant l'avènement de la maintenance

par Jimmy Kempfer

Depuis l'Antiquité, les pouvoirs de l'opium sont connus en Occident. Mais ce n'est qu'à  partir du XIXe siècle que la question du sevrage s'est imposée, avec un impressionnant cortège de "méthodes" parfois farfelues et de "traitements" trop souvent inefficaces, voire dangereux. Plongée dans les affres du sevrage de l'"opiophagie".

"Je t’envoie donc une nouvelle thériaque1 qui contient davantage d’opium. Avec ça, tu dormiras mais je te préviens encore une fois : ton accoutumance à  ce médicament est manifeste. Ce qui signifie qu’il deviendra de moins en moins efficace... à  moins d’en augmenter encore les doses, ce qui, pour le coup, serait dangereux pour ta santé. (...) Je t’envoie aussi une autre potion constituée d’herbes relaxantes ; dans les deux potions, j’ai ajouté de la cannelle, une substance riche en éléments fortifiants et qui a un goût excellent, cela te changera. La deuxième mixture nous servira de test pour mieux déterminer ton niveau d’accoutumance." Cette lettre de Galien, illustre médecin de l’Antiquité, à  l’empereur Marc Aurèle en janvier 175, témoigne parfaitement de la connaissance des anciens au sujet des effets addictifs de l’opium.


La genèse de la dépendance opiacée
Déjà , près de quatre siècles avant JC, le sophiste grec Diagoras de Melos affirmait qu’il valait mieux endurer la douleur que de tomber dans la dépendance de l’opium. Pendant des siècles, l’"habitude" de l’opium est parfois évoquée mais sans connotation pathologique, même si cette habitude est d’origine iatrogène2.
Au IVe siècle après JC, près de 800 marchands vendent de l’opium à  Rome. Le prix est fixé par l’empereur. Aucun document ne fait état de problèmes. Il n’existe d’ailleurs pas de vocabulaire spécifique pour évoquer les effets psychiques ou les affres du manque. Ça et là , mais de façon anecdotique, est mentionné le "marasme" induit par l’arrêt brusque de la drogue. Au moyen âge, des auteurs perses et arabes évoquent la dépendance de certains mangeurs d’opium qui se ruinent pour consommer l’"afyum". En revanche, le fameux traité médical Opiologia de Sala Venetus, publié en 1614, ne parle jamais d’assuétude alors qu’il met en garde contre le surdosage.
Les "opiats" seront longtemps le principal remède utilisé dans le cadre d’épidémies comme le choléra, pour contrer les effets d’autres médications comme le mercure dans le traitement de la syphilis... ou tout simplement pour soulager la douleur, les rhumatismes, les affections des personnes âgées et autres, pour qui ces préparations sont parfois aussi des "consolateurs de la mélancolie". Parfois, on assimile les symptômes du manque à  un retour de la maladie que l’opium était censé soigner. Mais face aux bénéfices des opiacés, des conséquences comme "l’habitude de l’opium" ne choquent apparemment personne. Par ailleurs, le prix relativement élevé des thériaques3 en réserve l’usage aux plus fortunés.
Au début du XIXe siècle, quelques médecins et voyageurs s’intéressent à  l’"opiophagie" en tant que pathologie. On parle d’"ivrognerie" à  l’opium, ou d’"insatiable appétit" pour ce produit. En 1828, la traduction par Alfred de Musset des Confessions d’un mangeur d’opium, de Thomas de Quincey, attire pour la première fois l’attention du public sur les affres du manque, la tyrannie de la dépendance et les efforts pathétiques de l’auteur pour s’en défaire. Celui-ci décrit avec force précisions les dosages et les troubles associés à  la diminution de sa consommation. La morphine n’est que rarement concernée jusqu’à  l’invention, vers 1855, de la seringue hypodermique.

Naissance d’un vocabulaire
Les années suivantes sont le théâtre de conflits meurtriers4 où l’on soulage massivement les blessés au moyen de la morphine grâce à  la voie parentérale5, qui permet un apaisement spectaculaire des souffrances. En résulte "la maladie du soldat", qui n’est autre que la dépendance morphinique.
Les professions médicales, manipulant une substance aux propriétés aussi extraordinaires, cèdent fréquemment aux charmes de la "fée grise". En quelques années, toutes les couches sociales, depuis les "filles de joie" jusqu’aux militaires (parfois très hauts gradés6) finissent par être concernées.
Parallèlement, cette période voit l’avènement de la psychiatrie et d’un certain hygiénisme. Toute une nosologie7 permet, à  l’aide d’un nouveau vocabulaire, de décrire les différents symptômes de l’intoxication. Le "morphinisme" devient "morphinomanie", "narcomanie" - avec la notion de folie, voire de démence, véhiculée par le terme "manie". "L’habitude de l’opium" va devenir "un fléau de l’humanité". "Les vastes voluptés, changeantes, inconnues, Et dont l’esprit humain n’a jamais su le nom"8 chantées par Baudelaire sont enfin décrites, classées, nommées. D’ailleurs, les fameux Paradis artificiels9 du poète inspireront de nombreux postulants.
Médecins, pharmaciens et entrepreneurs divers cherchent des méthodes pour "lutter contre le fléau" et convaincre les malades qu’ils doivent guérir, fût-ce "à  l’insu de leur plein gré". Jusqu’à  la seconde moitié du XIXe siècle, on préconise généralement la réduction graduelle des doses que des médecins tentent à  domicile ou en cabinet avec leurs patients. Ils sont rapidement déçus par les rechutes et déconcertés par la roublardise des malades, qui sont souvent des confrères... où leur femme. Quelques médecins tentent une substitution à  base d’extrait de cannabis, éther et valériane - sans faire d’émules. Les symptômes aigus d’un sevrage de l’opium peuvent durer plusieurs semaines10 contre quelques jours pour la morphine.

Les cures, un marché porteur
Levinstein, le premier grand "narcologiste", préconise un sevrage radical en cellule capitonnée durant quatre jours. C’est la "méthode allemande" qui sera brevetée. Quelques malades y laissent la vie. Des cliniques spécialisées ouvrent leurs portes aux plus aisés qui en ressortent parfois encore plus intoxiqués. C’est la "méthode française", ou démorphinisation lente. Peu à  peu, les procédés s’affinent : doses dégressives durant une semaine puis sevrage total, diminution plus ou moins rapide des doses à  l’insu du patient... On n’en meurt plus, mais les rechutes sont généralement la règle, et les classes populaires ne peuvent se payer ces cures onéreuses.
L’avènement de nouvelles substances s’accompagne de diverses tentatives de substitution. Le drame du Dr Fleischl, médecin morphinomane soigné par Freud avec de la cocaïne, est connu : après deux ans de traitement, il meurt "morphium-cokainist". Ailleurs, on adjoint un sédatif comme l’hydrate de chloral à  la morphine puis on diminue peu à  peu cette dernière tandis qu’on augmente l’hydrate de chloral. La même technique sera appliquée avec du paraldéhyde et d’autres psychotropes.


Le retour d’Asie
Lors des longs voyages de retour en métropole par bateau, les coloniaux pratiquent une "méthode chinoise" connue pour être quasi indolore. Ils embarquent une bonne bouteille d’opium sous forme liquide ou de laudanum. Toutes les 8 heures ils en boivent un petit verre qu’ils remplissent ensuite d’un alcool quelconque et reversent dans la bouteille. A chaque consommation, le contenu de la bouteille est un peu plus dilué. A l’arrivée au port de Toulon, environ cinq semaines plus tard, la bouteille ne contient quasiment plus que de l’alcool et le sevrage, si les modalités en ont été respectées, s’est fait en douceur.
Mais Toulon est la ville française qui compte le plus de fumeries au début du XXe siècle et les rechutes ne sont pas rares. Les voilà  mûrs pour un des multiples procédés qui voient le jour : réduction rapide puis sauna, eau froide et purgatifs avec de la spartéine pour sustenter le corps ; substitution avec un mélange de bismuth, kola, cynoglosse et jusquiame ; Pyramidon et barbituriques ; induction de demi narcose au chloroforme...
Pour le traitement des "piquomanes", on préconise des injections d’alcool et de scopolamine. Des médecins tentent l’"autosérothérapie" en réinjectant au patient la sérosité d’un vésicatoire ou des injections de lipides dilués dans le sang du patient qu’on lui réinjecte. En administrant des microbes non virulents, on provoque des chocs modérés traités par l’atropine. Ces procédés seront parfois complétés par des injections de strychnine ou de barbituriques...
Et bien sûr, chaque fois qu’un nouvel opiacé apparaît, il est vanté comme dénué de potentiel addictif. On essayera le Pantopon®, l’Eubine®, jusqu’au fameux Palfium® tant vanté dans les années 1950-60.

Huile d’olive et cures d’anéantissement
Les années 1930 voient l’avènement du Narcosan® et du Démorphène®, des émulsions d’huiles de ricin et d’olive, de camphre et de vitamine. L’injection en est extrêmement douloureuse et le seul soulagement est celui qui suit la fin de l’injection. Celle-ci est parfois complétée par un coma insulinique. L’efficacité sur la "psychonévrose toxique" est généralement nulle. Longtemps après la cure, des patients souffrent de troubles de la vue, de l’élocution ou du sommeil. Ailleurs, on pratique les cataplasmes à  la moutarde, l’hypnotisme ou l’hydrothérapie intensive avec gardénal pour dormir et douches glacées au réveil.
Quelques médecins astucieux préconisent un opiacé de transition. Pour un héroïnomane, une semaine de Pantopon avant le sevrage atténuerait sensiblement les souffrances du manque. Sur le même principe, on pratiquera des lavements au laudanum.
Emprisonné après la défaite nazie, le maréchal Göring, morphinomane de longue date, est sevré selon un procédé étalé sur 6 semaines. Chaque jour sa morphine est diluée avec plus d’eau. Les alliés accélèrent le processus et après 5 semaines c’est de l’eau pure qu’on lui injecte. Le premier jour suivant la fin de sa cure, le maréchal réclame encore un peu de morphine. Quand les médecins lui annoncent qu’on lui injecte de l’eau depuis quelques jours, Göring n’en revient pas. Il se suicidera guéri de sa morphinomanie.
Après la deuxième guerre mondiale, des "toxithérapeuthes" recommandent les cures de sommeil. Yves Salgues11, recordman du monde en la matière, en fit 18 entre 1954 et 1971. La plus courte dura 20 jours. La plus longue, appelée cure d’anéantissement, 6 mois. La plus pénible fut sans doute celle au Largatyl®, entravé dans une camisole de force. Le réveil est généralement suivi d’un sentiment de misère infinie, d’une déprime abyssale... comme si les souffrances du manque se vengeaient de n’avoir pas été vécues lucidement.

L’Asie et l’ancêtre du "brown sugar"
En Asie, la très ancienne médecine chinoise utilise au XIXe siècle une riche pharmacopée dont le kratom, la datura, le cannabis ainsi que l’acupuncture. Mais la donne change au début du XXe siècle. Les millions d’opiomanes chinois que la législation vient de condamner à  l’abstinence représentent un marché énorme. Des entrepreneurs mettent au point des "pilules anti-opium" le plus souvent à  base de morphine. A partir des années 1920, des pilules rouges apparaissent sur le marché clandestin. Elles ont la particularité de pouvoir être fumées dans un simple tube. Leur succès est fulgurant - les gains aussi. La composition est en général la suivante : 2% d’héroïne plus caféine, strychnine, quinine, aspirine et excipients divers. Consommée par la voie pulmonaire, la caféine accroît la biodisponibilité de l’héroïne et, associée à  la strychnine, donne une violente sensation d’énergie. Ce sera l’ancêtre du "brown sugar". Après l’invasion nippone et la création du narco-Etat Mandchoukouo, les Japonais, non contents d’imposer la culture du pavot, forcent les opiomanes à  consommer toutes sortes de pilules anti-opium vendues de plus en plus cher.

"Drug panic" aux Etats-Unis
Aux Etats-Unis, à  la fin du XIXe siècle, la consommation d’opium, souvent débutée pour raisons médicales, est importante notamment chez les femmes, et les remèdes "anti-opium" prétendument miraculeux foisonnent. L’ingrédient principal en est généralement la morphine, parfois accompagnée de cocaïne, strychnine, sulfonal, café, bétel... Ces "patent-medicine" sont souvent promues par des charlatans dans le cadre de barnums musicaux où des musiciens noirs s’époumonent avec force mimiques pour attirer le chaland. C’est là  une des racines du jazz.

L’inventivité des Américains semble inépuisable. "Faradisation du phrénique"12, immobilisation totale dans une solide gangue de plâtre (où le pauvre "baignait dans son jus" durant quatre jours), comas hypoglicémiques induits par l’insuline, lavements de castoréum13;;; ils ont tout tenté.
Le tournant du siècle voit l’avènement de l’héroïne, premier "remède héroïque" contre la morphine. Aux Etats-Unis, elle devient vite une drogue de choix des milieux interlopes. En 1914, le Harisson Act en restreint sévèrement l’accès et cause la première "drug panic" de l’histoire. Les "detox services" des hôpitaux font le plein, mais comme on ne leur dispense que du bromure, les "addicts" s’enfuient dès le second jour. L’hôpital Bellevue de New York devient célèbre pour ses cures à  la scopolamine. Les patients, généralement volontaires, sont attachés. On leur injecte le produit de façon à  les maintenir dans une inconscience extrêmement agitée et peuplée de cauchemars. Ils en émergent cinq jours plus tard, lessivés et avec toutes sortes de troubles, parfois durables. Les décès ne sont pas rares. Des médecins utiliseront le procédé pour guérir le "nicotinisme", la kleptomanie - et même le pipi au lit.

"Bras en ciment" et autres expérimentations
Certains "drug doctors" américains proposent une épaisse solution buvable de morphine et d’excipients divers. Cela vaudra aux nombreux addicts qui l’injectent des "bras en ciment" : l’excipient, censé dissuader l’injection, entraîne un redoutable durcissement de la chair. Peu à  peu, le bras est quasi paralysé et reste dur comme du bois durant des semaines.
Quelques "drug clinics" dispensent de l’héroïne en doses dégressives, mais les patients disparaissent généralement lorsque la quantité de drogue dispensée ne les satisfait plus.
A partir des années 1930, la "drug farm" de Lexington, dans le Kentucky, propose des cures de réduction suivies d’un séjour de 6 mois. La méthode est simple. On attend que la personne soit en manque puis, selon les symptômes, on lui injecte un morphinique pouvant aller jusqu’à  200 mg d’équivalent morphine. Quand on juge sa tolérance suffisamment intéressante, on réduit le dosage. Certains subiront plusieurs intoxications/désintoxications durant leur séjour.
Quand les volontaires se font rares, la justice vole au secours de l’institution en donnant à  choisir entre la prison et Lexington. Durant près de quarante ans, l’industrie pharmaceutique et l’armée eurent ainsi sous la main environ 80000 cobayes dociles pour expérimenter (contre récompense) le potentiel de tous les morphiniques - dont la méthadone - et psychotropes possibles.
Entre 1940 et 1945, les morphiniques se raréfient considérablement sur le marché noir américain. Nombreux sont les "junkies" qui décrochent alors sans aide médicale. L’après-guerre verra la naissance des alternatives de type autosupport (narcotiques anonymes), comportementalistes (Synanon) ou religieuses.

"Un camé, ça doit souffrir"
Ecrivain phare de la beat génération, William Burroughs décrit en 1961 dans un article pour True Detective les vertus du traitement à  base d’apomorphine14, d’imodium et de séances d’acupuncture qui lui a si bien réussi. La rédaction lui paye l’article mais ne le publie pas. Quand l’auteur demande des explications, il lui est répondu que l’histoire serait bien plus vendable si le sort du camé était sans espoir : "Les lecteurs préfèrent quand les camés ne s’en sortent pas ! Un camé, ça doit souffrir."

Sevrage ou publicité mensongère ?

Il suffit de taper "detox" dans un moteur de recherche pour être orienté par une foule de publicités vantant des méthodes de sevrage "révolutionnaires" pour avoir une idée de l’importance de ce marché. L’une de ces cures, la fameuse méthode UROD (ultra rapid opiate detoxification) garantit une désintoxication sans douleur en 6 heures avec des taux de réussite extraordinaires. On injecte au patient, en état de narcose totale, de fortes doses d’antagonistes des opiacés. Généralement, la personne se réveille en capilotade et passe les premiers jours en chaise roulante. Ensuite on lui prescrit de la naltrexone (antagoniste total des opiacés qui empêche ceux-ci de faire le moindre effet), parfois sous forme d’implants à  libération prolongée. Cette cure très controversée est appelée NRA (neuro-régulation accélérée) par le Dr Waissman, qui la pratique en Israà«l pour 8000 euros. Proposé pour beaucoup moins cher, mais sans enthousiasme, dans plusieurs pays d’Europe, ce procédé est interdit en France à  cause des risques et du taux élevé de rechutes. Les forums d’Asud (www.asud.org) regorgent d’informations intéressantes sur ces cures.
En Russie, à  Ekaterinburg, des tortionnaires qualifiés de "narcologistes" pratiquent un sevrage radical en attachant les "narcomanes" sur un sommier. Chaque plainte est gratifiée par des coups de ceinturon et autres sévices, la douleur étant présentée comme "thérapeuthique ".
En Thaïlande et en Chine, les usagers ont le choix entre une "rééducation" de type commando ou les séjours dans les temples. Là , des moines administrent diverses potions émétiques censées expurger la drogue. La composition subtile de ce remède fait que chaque gorgée apporte un petit soulagement du manque. Dans les deux cas, les taux de guérisons semblent intéressants.
Narconon, la très onéreuse méthode (vitamines, minéraux, séances de sauna... à  très hautes doses), de l’église de scientologie est sévèrement critiquée par la majorité des spécialistes. Dianova, anciennement "le Patriarche", a fait décrocher (quasi-gratuitement) des dizaines de milliers de personnes à  l’aide de tisanes, de massages et d’un accompagnement parfois coercitif. Les innombrables membres de "Narcotiques anonymes" ont décroché, souvent sans médecin, grâce à  l’aide d’un programme en 12 étapes et à  un soutien fort et continu de type auto-support.
En France, en 1998, une Conférence de consensus (voir Swaps n° 8) a validé un procédé à  base de calmants, d’anti-hypertenseurs et de diverses médications symptomatiques avec hospitalisation. Les rechutes sont importantes sans post-cure et accompagnement structuré. Rappelons qu’un sevrage de la méthadone est généralement plus long et plus douloureux que pour l’héroïne. L’arrêt de la buprénorphine haut dosage est moins violent mais peut être plus long et plus insidieux. Mais tout dépend des doses consommées et des facteurs individuels.
Quand le patient aura épuisé toutes les alternatives, il pourra toujours se tourner vers une de ces nouvelles cures américaines qui proposent (contre espèces sonnantes) des "desintoxication from detox" où bien faire comme des millions de personnes depuis des siècles : se débrouiller tout seul pour décrocher.

Bibliographie sélective
Dugarin J., "La cure de sevrage des opiacés", Nervure Tomev, N° 5, juin 1992
Latimer D., Goldberg J., Flowers in the blood, Franklin Watts, New York, 1981
Seefelder M., Opium, eine Kulturgeschichte, Nikol, Hamburg, 1996
Chambard E., Les morphinomanes, Rueff, Paris, 1890
Yvorel J.J., Les poisons de l’esprit - Drogues et drogués au XIXe siècle, Quai voltaire Histoire, Paris, 1992
Street Leroy, I was a drug addict, Ridder & co, New York, 1954
Gaide L., Neuberger L., "Le visage inconnu de l’opium", Bulletin des amis du vieil Hué, N° 2-3, avril-sept 1938 (important chapitre sur les différentes méthodes empiriques ou autres utilisées dans les colonies)
"Comprendre la société et les moyens d’y faire face", Impact, science et société, Unesco N° 133 (remarquable article sur les méthodes dans les temples bouddhistes thaïlandais), www.unodc.org


1 Thériaque : célèbre préparation pharmaceutique contenant une soixantaine de substances dont de l’opium en quantités importantes.
2 Iatrogène : Une maladie, un état, un effet secondaire occasionné par un traitement médical.
3 La thériaque contenait, outre l’opium, des épices onéreuses et parfois même de la poudre d’or.
4 Guerre de Crimée en 1855-56, guerre de sécession aux Etats-Unis 1861-1865, conflit franco-allemand de 1870, guerres coloniales...
5 Parentérale : voie intraveineuse, intramusculaire, sous-cutanée, etc.
6 Le général Boulanger ainsi que Bismarck étaient morphinomanes.
7 Nosologie : science qui étudie les critères de classification des maladies.
8 Baudelaire : "Le voyage" in Les fleurs du Mal.
9 Les paradis artificiels de Baudelaire comprennent une nouvelle traduction des Confessions d’un mangeur d’opium de Quincey.
10 L’opium est composé de plusieurs dizaines de principes actifs qui interagissent en une synergie complexe. Le manque est plus insidieux et surtout plus long. Les textes et dessins dans Opium, Journal d’une désintoxication, de Jean Cocteau sont une illustration édifiante des symptômes.
11 Journaliste de Paris Match et auteur de l’édifiant L’héroïne, une vie, chez JC Lattes (1987).
12 Chocs électriques infligés au niveau du diaphragme.
13 Castoréum : substance grasse et odorante produite par les glandes sexuelles du castor mâle.
14 Traitement mis au point par le Dr Dent, un médecin anglais dans les années 1950. En France l’Uprima®, à  base d’apomorphine, fut souvent prescrite comme remède contre l’impuissance avant l’apparition du Viagra®.