Formation Méthadone par les laboratoires BOUCHARA

La méthadone

 

Aujourd´hui elle est en France un des deux grands produits de substitution aux opiacés autorisés avec le Subutex (Buprénorphine) qui est un agoniste/antagoniste aux récepteurs opiacés alors que la méthadone est un agoniste pur.

La molécule a été découverte en Allemagne en 1937. Agoniste pur de la morphine, sa durée d´action d´analgésique opioïde est plus longe que celle de la morphine. Sans rentrer dans le détail de son mécanisme biochimique, il est bon de savoir que la méthadone est métabolisée par le foie et qu´elle permet de rester hors des symptômes de sevrage pendant une période supérieure à  24 heures pour les métaboliseurs « normaux ». Dès les années 1960, les Américains l´ont utilisé avec succès pour soigner les soldats dépendants de retour du Vietnam.
En France, la réticence à  l´accès au produit n´aura cessé que suite au combat mené par les militants suite aux grandes épidémies de Sida et d´Hépatites dans les années 1990. La substitution aux opiacés en France a existé de façon officieuse par la facilité d´accès vers la codéine et la codéthyline et par la méthadone qui est restée au stade d´expérimentation limitée à  50 personnes sur deux services hospitaliers parisiens de 1975 jusqu´en 1994. Au-delà  de l´usage « expérimental » de ce produits, le premier traitement de substitution officiellement généralisé à  tous les patients demandeurs à  été le  Subutex qui semblait avoir des aspects moins dangereux (pas de dosage léthal, antagoniste partiel, …) et a été complété par la méthadone, mieux tolérée par certains. Un des problèmes du traitement méthadone est que la dose mortelle pour un être « naïf » aux opiacés est d´environ 1mg/kg (d´après les laboratoires), soit équivalent au dosage quotidien moyen du patient substitué. Cette dangerosité classe le produit dans les stupéfiant soumis à  une législation drastique, envers de la médaille de l´efficacité du produit. 500 000 personnes dans le monde traitées en 2005. Chiffres français de 2007 : 29000 patients (8000 en csst et 21000 en ville) pour 90000 substituées au Subutex.

A qui s´adresse ce traitement :
Indications  : A toute personne adulte ou adolescent volontaire  pour le traitement substitutif des pharmacodépendances majeures aux opiacés dans le cadre d´une prise en charge médicale, sociale et psychologique .
Contre indications : Age < 15 ans. Insuffisance respiratoire grave. Hypersensibilité à  la méthadone. Traitement concomitant par un antagoniste ou un agoniste-antagoniste morphinique.
Indications pérférentielles * :
Pérennisation du mésusage et/ou détournement d´un autre traitement de substitution
Recherche d´effets (climat morphinique, effet de relaxation opiacée)
Compulsion à  l´injection (tous produits)
En cas de douleur nécessitant la prescription d´un opiacé
En cas d´échec avec un autre MSO (médicament de substitution aux opiacés)
* d´après les experts ayant réalisé le diaporama de Bouchara

Initiation du traitement :
Par qui ?
A ce jour, l´initiation d´un traitement à  la méthadone doit  toujours être faite par un médecin hospitalier  ou exerçant en établissement de santé ou carcéral, le suivi pouvant être réalisé par un médecin généraliste de ville avec des conditions restrictives en terme de délivrance et d´ordonnances. Le médecin de ville prescripteur devra recevoir du primo-prescripteur une copie de la délégation de prescription dont l´original devra être gardé par le patient (et montré si demande au pharmacien qui délivre le traitement). Les ordonnances doivent être « sécurisées » (cad rédigées en toutes lettres) avec le nom du patient et du pharmacien qui va délivrer le médicament, limitées à  un prescription de 14 jours avec délivrance hebdomadaire par le pharmacien sauf si le prescripteur indique en toutes lettres : « délivrance en une fois.
Lors du changement de médecin de ville, il est nécessaire de repasser par un médecin primo-precripeur qui fera une nouvelle délégation de prescription au nouveau médecin. Pour la gélule de méthadone, la délégation de prescription doit être renouvelée tous les six mois par un primo prescripteur.

Mise en place du traitement :

La première chose sera une analyse urinaire pour bien confirmer l´imprégnation aux opiacés et l´absence de prise de méthadone.
Les patients pour lesquels on connaît un haut niveau de dépendance et de tolérance doivent bénéficier d´une posologie à  l´induction de 25 à  40 mg/jour, et d´une adaptation de posologie par palier de 10 mg.
A l´inverse, à  ceux pour qui le niveau de dépendance et de tolérance est présumé faible ou difficile à  apprécier, la posologie à  l´induction ne doit pas dépasser 10 à 
20 mg/jour, et les augmentations de posologie doivent se faire par palier de 5 mg


Le dosage moyen « confortable » se trouve dans une fourchette (râteau est mieux) de 60 mg à  100 mg sachant que dès la première prise, on observe tout signe de surdosage (sédation forte dans les heures qui suivent la prise). Cette notion de fourchette est très large, sachant que de nombreux personnes vivent avec des posologies dites « à  bas seuil » (20, 30 ou 40  mg) alors que d´autres ont besoin de hauts dosages (150 mg ou plus). Le plus haut dosage prescrit en France est (a été ?) de 1000 mg/jour.
A ce jour, des études sont faites pour comprendre au niveau enzymatique le pourquoi de tels écarts de dosages entre patients.

La mise en place du traitement peut prendre un certain temps, celui nécessaire pour trouver le meilleur confort pour l´usager sachant que dès l´initiation, il y doit y avoir disparition des signes objectifs de manque . D´après le laboratoire, l´atteinte du « steady State » ou « état de confort » doit être obtenue en 5 à  10 jours.

Effets indésirables connus :
hypersudation, constipation, variation de poids, troubles du sommeil, troubles de la sexualité.    


Il existe des facteurs limitants comme l´hépatite C (Ajouter 30 mg/jour) ou certains médicaments tels que TEGRETOL®, BARBITURIQUES, ANTI-RETROVIRAUX
(VIRAMUNE®, SUSTIVA®, NORVIR®,VIRACEPT®, AGENERASE®, KALETRA®), RIFAMPICINE,… qui baissent la concentration plasmatique

D´autres traitements on l´effet inverse : CIFLOX®, ZIAGEN®, CRIXIVAN®, ANTIDEPRESSEURS SEROTONINERGIQUES ( FLOXYFRAL®, PROZAC®,
DEROXAT®,..), TAGAMET® (par inhibition du métabolisme de la méthadone), et autres ANTI-SECRETOIRES (par modification du pH gastrique),

Adaptation de la posologie :
Facteurs déterminants :
La situation clinique du patient ; disparition des signes objectifs et subjectifs du sevrage aux opiacés *
L´absence de forte sédation dans les 3 à  4 heures qui suivent la prise
L´arrêt de la consommation d´opiacés illicites
Facteurs influents :
Les comorbidités psychiatriques
Le poids des patients
Les facteurs génétiques et le métabolisme
Le statut sérologique pour l´hépatite C
La consommation d´alcool
Le niveau de dépendance

Méthadonémie et cas particuliers des métaboliseurs rapides :

Certains patients ont besoin de dosages de méthadone plus élevés que d´autres, voire de passer d´une prise par 24 heures à  deux prises (métaboliseurs rapides). Pour confirmer par analyse le ressenti du patient trop peu dosé (ou trop dosé), on peut faire un examen sanguin à  24 heures de la dernière prise de méthadone pour calculer la quantité résiduelle. Si le dosage résiduel est compris entre 400 et 500 ng/l, on est dans la bonne fourchette. En dessous de 400 ng/l, des signes de manque peuvent apparaître et au-dessus de 500 ng/l des signes de surdosage.
Dans le cas de métaboliseurs rapides  qui peuvent sentir des signes de  manque avant  24 heures et un hyper sédation à  trois heures de la prise, on réalise un dosage au pic et un dosage résiduel. Si le rapport entre le pic et le résiduel est égal ou supérieur à  deux, on doit fractionner le traitement en deux prises/jour.

Le « bon dosage » de méthadone est celui avec lequel ni le patient ni le médecin peuvent voire ou ressentir que le patient a pris on opiacé.

Galénique : Dès la mise en place de la méthadone en France, une grande peur des institutions était de voire les patients substitués injecteurs continuer à  injecter leur traitement. Pour palier à  ce problème et à  celui du trafic possible, il a été demandé au laboratoire qui le produirait de ne délivrer la méthadone que sous une forme « Sirop », non injectable. Les petites fioles de méthadone qui accompagnent le quotidien du patient avant de pouvoir passer à  la gélule si le prescripteur est d´accord.
Seule la forme sirop peut être prescrite à  l´initiation.

Les laboratoires Bouchara ont obtenu l´AMM des gélules de méthadone en septembre 2007. Les intérêts de la gélule sont : pas d´alcool, pas de sucre, pas d´encombrement et surtout un conditionnement possible de 1 mg très utile lors des sevrages. Conditionnements : 1 mg, 5 mg, 10mg, 20 mg et 40 mg.

Extrait des documents remis par Bouchara :
Conditions de prescription et de délivrance de la gélule de méthadone :
Les patients sont volontaires et doivent accepter les contraintes de prise en charge :
Consultation semestrielle en CSST ou en service hospitalier spécialisé dans les soins aux toxicomanes. Ce qui se traduit par renouvellement de la délégation de prescription par un primo-prescripteur tous les six mois.
Se soumettre à  une analyse urinaire de contrôle à  l´instauration du traitement et à  l´occasion de chaque renouvellement semestriel de la prescription.
La forme gélule n´est pas destinée à  la mise en place d´un traitement par la méthadone

D´une façon générale on peut dire que la gélule est destinée aux patients « stabilisés » et « insérés ».

Durée du traitement :
Il existe deux formes possible de traitement avec la méthadone :
-    Le sevrage progressif
-    La maintenance

Le sevrage progressif sur cinq ou six semaines avec la méthadone est possible, mais un consensus scientifique se dégage comme quoi les meilleurs résultats étaient obtenus avec des traitements au « long cours » et au bon dosage. Le succès du traitement en terme de non reprise de produits illicites serait directement lié à  la durée de ce dernier.
La maintenance se comprend dans son nom même. Maintenance dans le dosage de confort le temps………………….. nécessaire au rétablissement d'un meilleure santé, de l"amélioration des conditions sociaux professionnelles et de la prise de distance par rapport aux "consommations provoquant des problèmes".

Précaution cardiaque :
« En raison des risques de troubles du rythme cardiaque (torsades de pointe), nous
formulons la recommandation de ne pas prescrire un dosage entraînant une méthadonémie à  24 heures de plus de 1000 ng/ml, ce taux ayant fait la preuve de son innocuité cardiaque toutes ces dernières années chez de très nombreux patients ».

Il peut être utile de préconiser un ECG à  l´initiation du traitement (notamment  en cas de co-prescriptions avec des médicaments allongeant le QT), ou en cas de posologie inhabituelle.

Les analyses urinaires :
Lors de la mise en place d´un traitement en csst ou service hospitalier ou autre établissement de santé, il est demandé un peu d´urine pour analyse afin d´évaluer l´imprégnation opiacée et l'absence de prise de méthadone. Par la suite, il est parfois demandé un peu d´urine pour analyses. L´objectif de ces analyses  :
- Créer un climat de confiance fondé  sur la transparence.
- Reconnaissance objective des résultats du traitement.
- Améliorer l´efficacité du traitement (adaptation du traitement).
- Prévenir le risque d´overdose en cas d´associations dangereuses (benzodiazépines, autres morphiniques).
- Connaître les autres dépendances ou consommations pouvant déstabiliser le traitement.
- Mise en place d´un suivi biologique

On a pu lire sur le forum des questions de personnes inquiètes de cette analyse d´urine initiale et qui demandaient combien de jours à  l´avance ils devaient arrêter leur prise de produit pour arriver « clean » à  cette analyse. Grosse erreur ! Le résultat de cette analyse rapide doit démontrer que vous consommez des opiacés, que cela vous est problématique et  de vérifier que vous n´avez pas déjà  pris de la méthadone (risque d´overdose).

Contre-indications strictes :
SUBUTEX®, NUBAIN®, FORTAL®,
REVIA®, NALOREX®
Médicaments dont l´association potentialise les effets sédatifs centraux et/ou dépresseurs respiratoires :
ANTI-H1    BARBITURIQUES    NEUROLEPTIQUES
ANTI-DEPRESSEURS TRICYCLIQUES     CARBAMATES
BENZODIAZEPINES    ANALGESIQUES MORPHINIQUES
ANTI-TUSSIFS MORPHINIQUES
Médicaments pouvant augmenter la concentration plasmatique
de  la méthadone :
CIFLOX®, ZIAGEN®, CRIXIVAN®, ANTIDEPRESSEURS
SEROTONINERGIQUES ( FLOXYFRAL®, PROZAC®,
DEROXAT®,..), TAGAMET® (par inhibition du métabolisme de la méthadone), et autres ANTI-SECRETOIRES (par modification
du pH gastrique), …
Médicaments pouvant baisser la concentration plasmatique
de la méthadone :
TEGRETOL®, BARBITURIQUES, ANTI-RETROVIRAUX
(VIRAMUNE®, SUSTIVA®, NORVIR®,VIRACEPT®, AGENERASE®, KALETRA®), RIFAMPICINE,…

Grossesse et méthadone :
La méthadone est un médicament de substitution dont l´utilisation est possible chez la femme enceinte (A.M.M.). La méthadone n´est pas contre-indiquée en cas d´allaitement. Le risque de syndrome de sevrage du nouveau-né existe et peut être facilement pris en charge.

Le sevrage des opiacés pendant la grossesse, même s´il est possible, entraîne un risque important de souffrance fœtale, et ne doit être entrepris qu´exceptionnellement.

Arrêt du traitement :

On a établi une corrélation entre l´obtention de meilleurs résultats et une durée plus longue du traitement, y compris un usage réduit des opioïdes illicites et une réduction de l´activité criminelle. Le traitement d´entretien à  la méthadone à  court terme semble donner de moins bons résultats.
La durée du traitement d´entretien à  la méthadone devrait être établie en fonction des besoins individuels plutôt que de limites fixées d´avance.
Il est impossible de fixer une durée optimale du traitement susceptible de convenir à  tout le monde.

J´ajoute que pour l´arrêt du traitement, le forum Psychoactif ayant une richissime source de témoignage dans sa rubrique  « sevrage », il ne me paraît pas nécessaire de résumer les conseils de Bouchara.


A vos questions !
Bien à  vous
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