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Rapport INSERM : Synthèse RDR 2010

Ce document présente la synthèse et les recommandations du groupe d´experts réunis par l´Inserm dans le cadre de la procédure d´expertise collective (annexe), pour répondre à  la demande de la Direction générale de la santé concernant la réduction des risques chez les usagers de drogues. Ce travail s´appuie sur les données scientifiques disponibles en date du premier semestre 2010. Près de 1 000 articles ont constitué la base documentaire de cette expertise.

Le Centre d´expertise collective de l´Inserm, attaché à  l´Institut thématique multi-organismes Santé publique, a assuré la coordination de cette expertise collective.

Recommandations (p. 43)

La politique de réduction des risques chez les usagers de drogues fondée en France sur la mise en place d´un accès élargi au matériel d´injection, aux traitements de substitution aux opiacés, au dépistage du VIH et aux traitements antirétroviraux, a joué un rôle important sur la réduction de l´incidence du VIH, la baisse des décès liés aux usages de drogues et l´amélioration de l´accès aux soins pour les usagers de drogues. Mais, les résultats insuffisants sur l´infection par le VHC, l´émergence de nouvelles populations non couvertes par les dispositifs existants, le développement de nouvelles pratiques à  risque ou le recours à  l´injection par certains groupes d´usagers, ainsi que la hausse récente du nombre de décès liés aux usages de drogues, mettent en lumière les limites atteintes par cette stratégie.
Les risques et les dommages liés aux usages de drogues, notamment le risque de transmission du VIH, du VHC et VHB et d´autres maladies infectieuses, sont déterminés par plusieurs facteurs :

• des facteurs épidémiologiques (charge virale VIH, VHB ou VHC, modalités de partage de matériel, susceptibilité individuelle) ;
• des facteurs psychosociaux (connaissances et attitudes par rapport à  la prise de risques, craving, intoxication), consommation d´alcool, troubles psychiatriques ;
• des facteurs environnementaux (usage « pressé » dans des lieux publics surtout dans le cas de pression policière, absence d´accès au matériel stérile, prisons).

L´injection d´opioïdes (héroïne, morphine, buprénorphine) ou de cocaïne qui entraîne des injections fréquentes, la persistance d´autres pratiques à  risque comme le sniffing, le tatouage et le piercing et la surconsommation de stimulants et d´alcool qui facilite une prise de risque en particulier sexuelle, contribuent de façon significative à  la transmission du VIH, VHC et VHB.

Il est essentiel de documenter l´impact des programmes disponibles en France sur des indicateurs de risques et de dommages liés aux usages de drogues et d´évaluer si d´autres stratégies thérapeutiques et politiques sanitaires en matière de réduction des risques mises en place à  l´étranger ou à  l´étude peuvent être envisagées afin de les réduire.

La politique de réduction des risques ne peut être considérée comme la seule mise à  disposition d´outils, elle doit s´intégrer dans une stratégie plus globale de réduction des inégalités sociales de santé

Dans cet objectif, une culture commune doit être recherchée pour tous les acteurs qui interviennent dans le champ de la toxicomanie : professionnels de santé (médecins libéraux, pharmaciens, médecins hospitaliers…) ; associations ; acteurs du champ médico-social et social. Les « acteurs généralistes » effectuent un travail de fond en assurant un accès aux soins et aux droits alors que des « intervenants spécialisés » interviennent sur des aspects spécifiques pour des populations particulières.


Les thèmes évoqués ensuite : (p. 44 et suivantes)

- Définir un cadre pour faire évoluer les actions de réduction des risques

DEVELOPPER UN VOLET SANITAIRE ET SOCIAL DANS LES POLITIQUES PUBLIQUES DE REDUCTION DES RISQUES

PROMOUVOIR UNE EGALITE D´ACCES AUX DISPOSITIFS DE REDUCTION DES RISQUES POUR L´ENSEMBLE DES USAGERS DE DROGUES

ADAPTER LE DISPOSITIF DE LA REDUCTION DES RISQUES A LA SPECIFICITE DES POPULATIONS

ADAPTER LES OUTILS ET APPROCHES DE REDUCTION DES RISQUES A L´EVOLUTION DES SUBSTANCES ET NOUVELLES MODALITES DE CONSOMMATION

ELARGIR LA PALETTE DES MESURES ET DES APPROCHES DANS UN DISPOSITIF COHERENT D´OFFRES DE SERVICES

PROPOSER UN PROJET THERAPEUTIQUE LE MIEUX ADAPTE AU BESOIN INDIVIDUEL IDENTIFIE 

ELARGIR LA PALETTE DES OPTIONS THERAPEUTIQUES EN PARTICULIER POUR LES POPULATIONS PRESENTANT UNE DEPENDANCE SEVERE

DEVELOPPER DES STRATEGIES DE SUIVI MEDICAL ET SOCIAL DES USAGERS 

PREVENIR LE PASSAGE A L´INJECTION ET PROMOUVOIR DES MODES D´ADMINISTRATION A MOINDRE RISQUE

SPECIFIER UNE POLITIQUE DE REDUCTION DES RISQUES POUR LES FEMMES 

DEFINIR UNE POLITIQUE DE SOINS ET DE REDUCTION DES RISQUES EN MILIEU PENITENTIAIRE

SENSIBILISER, FORMER ET COORDONNER LES DIFFERENTS ACTEURS INTERVENANT DANS LE CHAMP DE LA REDUCTION DES RISQUES

- Développer des recherches (p. 52 et suivantes)

PERENNISER ET AMELIORER LE SYSTEME DE SURVEILLANCE EXISTANT

CONDUIRE DES TRAVAUX EPIDEMIOLOGIQUES EN MILIEU PENITENTIAIRE

MIEUX CONNAITRE PAR DES ETUDES DE TERRAIN LES BESOINS DES USAGERS DE DROGUES POUR ADAPTER LES OUTILS DE REDUCTION DES RISQUES

EVALUER LES NOUVEAUX OUTILS DE REDUCTION DES RISQUES

MENER DES ETUDES PERMETTANT D´EVALUER DES DISPOSITIFS INCLUANT UN ENSEMBLE D´OUTILS VALIDES

EVALUER DES PROGRAMMES DE MEDIATION

DEVELOPPER DES RECHERCHES CONCERNANT LES TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES DE LA DEPENDANCE SEVERE

PROMOUVOIR UNE RECHERCHE COORDONNEE EN SANTE PUBLIQUE DANS LE DOMAINE DES ADDICTIONS ET DE LA REDUCTION DES RISQUES