VIH, Le dépistage : une stratégie de prévention à  part entière

VIH, le dépistage : une stratégie de prévention à  part entière

© sida-info-service.org | 25.08.10 | http://www.sida-info-service.org/?article3332

Le rapport d´experts sur la prise en charge de l´infection par le VIH, élaboré sous la direction du professeur Patrick Yeni, est enfin disponible. Version provisoire, est-il dit, avant une version définitive qui paraîtra à  la rentrée, a priori semblable hors la correction de quelques erreurs. Le docteur Michel Ohayon, coordinateur médical à  Sida Info Service, analyse quelques points de ce rapport.

Quel objectif de la prise en charge en 2010 ?

Dans son édition 2006, le rapport Yeni faisait mention de l´absence de surmortalité chez les malades dont la charge virale était contrôlée, et dont les CD4 étaient maintenus au-dessus de 500. Depuis lors, l´objectif est d´atteindre une restauration immunitaire de qualité, donc avec des CD4 au-dessus de 500. Nous assistons cette fois-ci à  un changement de philosophie, puisqu´il s´agit, au bout du compte, de ne pas permettre aux CD4 de descendre en dessous de 500, qui devient le nouveau seuil d´instauration d´un traitement antirétroviral. Cet objectif conditionne plusieurs autres recommandations, notamment en ce qui concerne le traitement de la primo-infection, et les stratégies de dépistage.

Sur quels fondements épidémiologiques ?

Les données épidémiologiques, loin d´être catastrophiques, ne démontrent pas d´amélioration sur le front du dépistage tardif. C´est un vrai problème, puisqu´ils sont toujours 30 %, parmi les malades, à  découvrir leur séropositivité alors que leur taux de CD4 est à  moins de 200. Perte de chance individuelle, donc. Mais aussi collective.

Plus le dépistage est tardif, moins il y a de séropositifs sous traitement, et donc plus il y a de contaminations. Si l´on considère l´ensemble des séropositifs (ceux qui le savent et ceux qui ne le savent pas), on calcule que 57 % d´entre eux sont traités, ce qui est insuffisant pour aboutir au contrôle de l´épidémie. 52 % des patients suivis à  l´hôpital ont un taux de CD4 supérieurs à  500.

Au bout du compte, il n´y a pas donc tant de séropositifs que ça qui sont en situation immunitaire optimale. Surtout si l´on compare cette donnée générale à  la situation chez les gays, où il y a beaucoup plus de dépistage précoce, plus de personnes traitées avec succès, et chez qui l´incidence annuelle est malgré tout de 1 % au niveau national, et de 7, 5 % chez ceux qui fréquentent les établissements de rencontre parisiens. De manière un peu étonnante, l´estimation du nombre de personnes ignorant leur séropositivité a encore augmenté, avec une méthodologie toujours aussi nébuleuse. Le rapport affirme qu´ils sont désormais 50 000 séropositifs sans le savoir… (on a pris 20 000 personnes en 2 ans, alors que le chiffre initial de 30 000 était déjà  relativement sujet à  caution. A suivre.)

L´autre fondement épidémiologique de la théorie du maintien au-dessus de 500 CD4 réside dans une série de risques de santé qui nous éloignent du sida, mais qui relèvent pleinement de l´infection par le VIH. On s´attend à  ce que les séropositifs meurent de plus en plus tard, de causes identiques à  celles de la population générale, mais il reste une surmortalité liée à  certaines pathologies qui sont aggravées par un déficit immunitaire, même modéré.

Par exemple, en ce qui concerne le cancer des bronches, celui-ci est plus fréquent et plus grave encore chez les séropositifs. Certes, 50 % des séropositifs sont fumeurs. Mais, si l´on tient compte de ce facteur totalement indépendant (sauf psychologiquement peut-être) du VIH, le risque est encore multiplié par 2 si les CD4 sont entre 350 et 500, et par plus de 8 s´ils sont inférieurs à  50. Cet exemple assez fort concernant le cancer se retrouve de manière beaucoup mieux connue en ce qui concerne le risque cardio-vasculaire (influence de l´inflammation associée à  l´activité virale et au déficit immunitaire), et les pathologies dégénératives liées au VIH, rénales, cérébrales, etc.

Clairement, et malgré la persistance des maladies opportunistes chez certains malades (ceux qui ont été dépistés tardivement en particulier), la prise en charge ne vise plus à  réduire le risque de survenue du sida, mais à  garantir contre une série de problèmes à  long terme, n´entrant pas dans la définition du sida, mais qui altèrent l´état de santé, l´état général, l´autonomie et les déterminants liés au vieillissement.

Prévention et traitement

C´est évidemment l´un des points attendus. Quel écho du principe de Treatment as Prevention dans les recommandations ?

Une première remarque : la notion de prévention s´entend comme l´association de plusieurs démarches : protection + dépistage + traitement.

1) La question de la protection et plus globalement des conduites sexuelles fait à  nouveau l´objet d´un paragraphe sur la prise en compte de la sexualité dans la prise en charge hospitalière, à  l´occasion du bilan annuel.

2) Les recommandations en matière de dépistage sont calquées sur celles de la Haute Autorité de Santé (HAS) : rattrapage de la population ; dépistage annuel chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH), les usagers de drogues par voie intraveineuse (UDIV), les personnes issues d´Afrique subsaharienne ayant plusieurs partenaires, et en Guyane ; dépistage « régulier » chez les multipartenaires (plus d´1 partenaire sexuel au cours des 12 derniers mois) et chez les partenaires de personne infectée.

3) La question du traitement comme outil de prévention est cette fois-ci clairement posée. En particulier, l´indication du traitement à  la demande du patient et en dehors d´une indication médicale pour des motivations associés à  la réduction de la transmission, est clairement affirmée. C´était déjà  le cas dans le rapport Yeni 2008, mais cette recommandation, résumée en quelques lignes, était passée inaperçue. Le dépistage est donc une stratégie de prévention à  part entière. Le renforcement de la politique de dépistage devrait donc être à  l´ordre du jour, axé sur 3 idées principales :

- Sensibilisation de la médecine de ville,
- Accès au test de laboratoire sans prescription,
- Elargissement aux associations des compétences en matière de dépistage (il s´agit des tests rapides réalisés par des non professionnels de santé) ; cette formulation est un peu réductrice, puisque des associations font déjà  du dépistage, à  commencer par le centre de santé sexuelle :

Le 190 créé par Sida Info Service, mais qui est médicalisé. Les expériences associatives qui ont été menées jusqu´ici sont des deux types, et ce sont les propositions médicalisées qui ont le mieux rencontré l´adhésion du public (Le Kiosque, Sida Info Service). L´idée de prévention combinée est donc avancée, et c´est dans ce contexte qu´est cité Le 190.

Docteur Michel Ohayon.

Coordinateur médical à  Sida Info Service