Généralités sur le sevrage

prescripteur a écrit

Donc, sans vouloir tout révolutionner, je pense qu'il faut distinguer la situation où l'usager a simplement besoin d'un peu de temps pour arrêter une consommation (la dépendance) et celle où l'usager éprouve les plus grandes difficultés à arreter une consommation, même s'il veut arreter (l'addiction).

J'aime beaucoup cette distinction, c'est très simplement exprimé mais très clair!!

Je pense qu'on est d'accord sur les notions mais après l'usage des mots est plus variable. J'essaie de préciser.

Je crois que les notions de l'OMS d'usage simple, usage problématique et dépendance (mais que je préfère appeler addiction) est important. Surtout si on l'applique bien au dela de la consommation de psychotropes.
Mais donc pour moi l'addiction ne se définit bien qu'en relation avec celles d'usage simple ou problématique, selon les définitions de l'OMS.

Ainsi nous avons un usage simple des aliments et des boissons, de la télévision, de la musique, des jeux video etc.. Nous consommons, nous aimons et nous avons peu d'effets négatifs. C'est une part majeure de la vie de chaque être humain.

A ce stade nous pouvons ou non être dépendant, c'est à dire que si, pour une raison ou une autre, nous voulons arrêter cette consommation,  des phénomènes physiques ou psychiques tendent à rendre cet arrêt plus ou moins  difficile.

Si on revient à la consommation de psychotropes beaucoup de consommations de produits légaux ou illégaux relèvent de cet usage simple. Mais pour les produits illégaux la répression transforme  l'usage simple en usage à risque légal.

En effet, la deuxième catégorie est l'usage problématique ou abusif. Dans cet usage des effets secondaires négatifs objectifs apparaissent. Malgré tout à ce stade l'usager continue de consommer, tout en reconnaissant le plus souvent la présence d'effets négatifs. Mais souvent l'entourage le presse d'arrêter.

Si l'usager décide d'arrêter sa consommation parce qu'il pense que la balance bénéfices/méfaits devient négative, il sera confronté à une dépendance mais il pourra la vaincre ou non.
S'il ne réussit pas à arrêter malgré sa volonté il devient addict ou addict pathologique selon Morel et Couteron. Mais le terme d'addiction étymologiquement basé sur l'esclavage pour dettes chez les Romains me semble par définition "pathologique" c'est à dire contraire à la personne.

Les définitions de Morel et Couteron me semblent pour l'addiction recouvrir l'usage simple ou pathologique avec dépendance. Mais je crois qu'il est important de garder cette distinction entre l'usage simple et l'usage
pathologique, bien qu'évidemment la limite puisse parfois être floue.
Notamment pour certaines activités comme le jeu video ou des sports à risque il est important vis à vis de l'entourage de parler d'usage simple malgré leur inquiétude. Et pour la consommation de produits peu dangereux.

Inversement la notion d'usage abusif peut etre opposée à l'usager pour mettre en évidence les effets négatifs.

Dans ces deux cas il existe donc souvent une dépendance qui peut soit permettre, avec plus ou moins de difficulté,  un arrêt ou un changement de consommation soit s'y opposer totalement malgré la volonté de l'usager et ainsi participer à l'addiction pathologique.

Evidemment on peut comme Morel et Couteron appeler addiction ce que j'appelle dépendance et addiction pathologique ce que j'appelle addiction mais je ne vois pas trop l'interêt. Notamment pourquoi appeler "addiction" l'usage simple qui fait partie intégrante de toute vie humaine.
Quand tu dis, Pierre,

On peut etre addict et heureux/satisfait.

je dirais que cela définit l'usage simple, donc pourquoi addict ? (sauf évidemment à reprendre les arguments de la Loi de 70). Je veux dire que selon cette vision aimer consommer du Gevrey Chambertin ou du jus d'orange (sans excès) ce serait  de l'usage simple mais aimer l'Xta (sans excès) ce serait  de l'addiction. Je ne pense pas que ce soit l'opinion de Pierre !


Signalons que l'OMS reconnait que le terme de dépendance définit la dépendance dans un sens restreint (difficulté à se sevrer, surmontable ou non) et dans un sens élargi (impossibilité de se sevrer, ce que j'appelle addiction). C'est pourquoi je pense que quand un même mot définit deux choses différentes il vaudrait mieux utiliser deux mots différents.

Le terme générique de «dépendance» se rapporte à des éléments aussi bien physiques que psychologiques. La notion de dépendance psychologique ou psychique fait référence à la consommation incontrôlée d’alcool ou de substances psychoactives, tandis que la dépendance physiologique ou physique concerne la tolérance et les symptômes de sevrage. Dans le cadre des discussions orientées vers la biologie, le terme de dépendance se rapporte souvent exclusivement à la dépendance physique.

Le contexte psychopharmacologique utilise les concepts de dépendance ou de dépendance physique de manière encore plus restreinte; en effet, ils concernent uniquement l’apparition de symptômes de sevrage d’une substance psychoactive.

Amicalement

Bonjour, pendant que tu écrivais je complétais mon post précédent.

Je pense que le probleme de la classification d'addiction (non pathologique) c'est qu'elle s'adresse à quelques consommations (tabac, substances illégales) et non à d'autres (on ne parlera pas d'addiction au Bourgogne ou au jus d'orange). Or, cette différenciation est en partie factice car ele est créée par la Loi et non par une différence fondamentale entre les produits (ceci dit le tabac est de loin le produit le plus dangereux).

Personnellement je préfère parler dans tous les cas d'usage simple (si la consommation est bien contrôlée et n'a pas d'effet négatif important) ou problématique (je dirais que la consommation de tabac est presque toujours problématique), sans faire de classification entre les produits autre que la constatation des effets négatifs de la consommation.

Et parler d'addiction uniquement  quand  le consommateur lui même demande de l'aide. Ce qui a l'avantage de limiter  le domaine de l'addictologie à la demande de l'usager et non à la  demande de l'entourage ou de la société. Ceci me parait un point essentiel (mais nous sommes d'accord sur le fond) , c'est pourquoi je suis contre l'emploi du terme addiction quand l'usager ne demande rien.

Amicalement

C’est vrai que que dire que la dépendance est de l’usage simple c’est  pas mal aussi.

Je dirais que l'usage simple peut s'accompagner plus ou moins de dépendance, ainsi que l'usage problématique. ça dépend du "produit" et de la personne. Si la dépendance physique est quasi constante avec les opiacés elle n'est pas constante, loin de là,  avec d'autres produits. Mais, comme les témoignages le montrent, certains usagers de cocaine deviennent dépendants alors que d'autres ne consomment que de temps en temps sans craving entre les consos. Et peuvent arreter sans problème si par exemple ils ont des pbs judiciaires.
Et les usagers d'opiacés pour douleurs sont dépendants mais le plus souvent pas addicts = ils peuvent arreter en diminuant progressivement les doses si la douleur est guérie.

   

Je me dit qu’avec ta définition (addiction et dépendance) le compliqué est quand les usagers sont entre les deux, comme l’enumere Morel et Couteron Et c’est souvent le cas.

Oui c'est le problème de l'usage problématique où l'usager voit plus l'utilité (mais constate les effets négatifs et est en effet souvent ambivalent)  et l'entourage voit plus le problème. Et évidemment la dépendance est plus présente dans l'usage problématique que dans l'usage simple. Mais elle n'est pas systématique. Certains usagers de cocaine continuent leur consommation malgré des effets négatifs mais puvent arreter à tout moment s'ils le désirent.

Mais on peut dire, à mon  avis, que l'addictologie reste dans son domaine si elle travaille avec l'usager pour développer la balance des avantages et des inconvénients (comme dans l'entretien motivationnel) et qu'elle n'essaie pas d'imposer à l'usager l'avis de l'entourage ou de la société.
Dans ce cas, l'usager peut décider d'arreter (ou de changer) et soit il y arrive soit il constate qu'il est addict et que pour arreter il aura besoin d'aide.
Ou il peut décider que les avantages l'emportent sur les inconvénients et décider de continuer. Mais l'addictologie peut l'aider à contrôler sa consommation et/ou à la rendre moins dangereuse, c'est la RdR. Dans l'idéal l'usage problématique peut se transformer en usage simple, c'est maintenant par exemple une option de l'alcoologie.

D'ailleurs l'ANSM vient de donner une AMM au Baclofène dans ce sens.

e BACLOCUR® est indiqué dans la réduction de la consommation d’alcool, en complément d’un suivi psychosocial, après échec des autres traitements, chez l’adulte ;

Pour être complet il faut aussi citer la catégorie de l'usage néfaste aux tiers, par exemple la conduite en état d'alcoolémie ou la violence sexuelle. Dans cette catégorie il est évidemment normal que la société mette le hola.

Amicalement

Excusez moi aussi si je reviens sur la définition de l'addiction par Morel et Couteron. Il me semble qu'elle introduit une différenciation arbitraire puisqu'elle distingue des usages simples qualifiés d'addiction (tabac, alcool, drogues illégales etc..) des usages simples "ordinaires"  (usages alimentaires etc..).
Pour moi l'usage est simple quel que soit le produit ou le comportement s'il n'entraine pas d'effet négatif sur soi ou sur des tiers.

Ou alors la définition de Morel et Couteron s'applique uniquement  aux usages problématiques mais là encore le distinction est parfois arbitraire. Les sports à risque sont ils des addictions, sachant qu'ils sont à risque ?

Amicalement

Oui mais pour moi justement selon l’Inserm, l’addiction n’est pas forcément « pathologique ».


Par exemple avec 2 critères :
- syndrome de sevrage et consommer alors qu’il y aura des domages physiques= par exemple : être addict aux clopes (73000 morts par an en France)

- Autre exemple : besoin impérieux de consommer, syndrome de sevrage et Désir ou effort s persistants pour diminuer les doses  ; ça peut correspondre à un TSO  !


Elle qualifie d'ailleurs l’addiction de faible (deux à trois critères) de modéré pour 4 a 5 critère et sévère au desssus.

Ça revient à addiction et addiction pathologique. Avec au milieu l’addiction moderée.

Si j'essaie de résumer

Selon Morel et Couteron l'addiction et la dépendance sont la même chose (du moins dans le texte cité "l'addiction, ou dépendance,". Peut etre ont ils une autre définition ailleurs dans leur livre.
C'est d'ailleurs la définition de l'OMS qui fait de dépendance le synonyme d'addiction mais préfère utiliser dépendance.

Si l'on prend la définition de la CIM10 (celle qui vient de l'OMS pas celle qui est reprise par l'INSERM plus haut). L'OMS utilise donc le terme de syndrome de dépendance mais le rend synonyme d'addiction (En 1964, un Comité d’experts de l’OMS a introduit le terme de «dépendance» en remplacement des termes d’«addiction » et d’«accoutumance»).
On remarque que le texte prend acte des différentes significations du terme.

Syndrome de dépendance

Définition

La 10eRévision de la Classification statistique internationale (CIM-10) des maladies et des problèmes de santé connexes (CIM-10) définit le syndrome de dépendance comme un ensemble de phénomènes comportementaux, cognitifs et physiologiques dans lesquels l’utilisation d’une substance psychoactive spécifique ou d’une catégorie de substances entraîne un désinvestissement progressif des autres activités.

La caractéristique essentielle du syndrome de dépendance consiste en un désir (souvent puissant, parfois compulsif) de boire de l’alcool, de fumer du tabac ou de prendre une autre substance psychoactive (y compris un médicament prescrit). Au cours des rechutes, c’est-à-dire après une période d’abstinence, le syndrome de dépendance peut se réinstaller beaucoup plus rapidement qu’initialement.

En 1964, un Comité d’experts de l’OMS a introduit le terme de «dépendance» en remplacement des termes d’«addiction » et d’«accoutumance». Il peut être généralement employé en rapport avec l’ensemble des substances psychoactives (pharmacodépendance, dépendance aux substances chimiques, dépendance aux substances psychoactives), en lien avec une substance particulière ou une catégorie de substances (par exemple l’alcool ou les opiacés).

La description de la dépendance telle qu’elle est donnée par la CIM-10 est applicable à l’ensemble des catégories de substances psychoactives; néanmoins, les symptômes de dépendance varient selon les substances.

Le terme générique de «dépendance» se rapporte à des éléments aussi bien physiques que psychologiques. La notion de dépendance psychologique ou psychique fait référence à la consommation incontrôlée d’alcool ou de substances psychoactives, tandis que la dépendance physiologique ou physique concerne la tolérance et les symptômes de sevrage. Dans le cadre des discussions orientées vers la biologie, le terme de dépendance se rapporte souvent exclusivement à la dépendance physique.

Le contexte psychopharmacologique utilise les concepts de dépendance ou de dépendance physique de manière encore plus restreinte; en effet, ils concernent uniquement l’apparition de symptômes de sevrage d’une substance psychoactive. Dans ce cadre réduit, la dépendance croisée est considérée comme étant complémentaire avec la tolérance croisée, ces deux notions se rapportant à la symptomatologie physique (neuroadaptation).

Description clinique CIM-10

Ensemble de phénomènes comportementaux, cognitifs et physiologiques dans lesquels l’utilisation d’une substance psychoactive spécifique ou d’une catégorie de substances entraîne un désinvestissement progressif des autres activités. La caractéristique essentielle du syndrome de dépendance consiste en un désir (souvent puissant, parfois compulsif) de boire de l’alcool, de fumer du tabac ou de prendre une autre substance psychoactive (y compris un médicament prescrit).

Au cours des rechutes, c’est-à-dire après une période d’abstinence, le syndrome de dépendance peut se réinstaller beaucoup plus rapidement qu’initialement.
Directives pour le diagnostic CIM-10

Pour un diagnostic de certitude, au moins trois des manifestations suivantes doivent habituellement avoir été présentes en même temps au cours de la dernière année:

    désir puissant ou compulsif d’utiliser une substance psychoactive;
    difficultés à contrôler l’utilisation de la substance (début ou interruption de la consommation ou niveaux d’utilisation);
    syndrome de sevrage physiologique quand le sujet diminue ou arrête la consommation d’une substance psychoactive, comme en témoignent la survenue d’un syndrome de sevrage caractéristique de la substance ou l’utilisation de la même substance (ou d’une substance apparentée) pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage;
    mise en évidence d’une tolérance aux effets de la substance psychoactive: le sujet a besoin d’une quantité plus importante de la substance pour obtenir l’effet désiré. (Certains sujets dépendants de l’alcool ou des opiacés peuvent consommer des doses quotidiennes qui seraient létales ou incapacitantes chez les sujets non dépendants);
    abandon progressif d’autres sources de plaisir et d’intérêts au profit de l’utilisation de la substance psychoactive, et augmentation du temps passé à se procurer la substance, la consommer, ou récupérer de ses effets;
    poursuite de la consommation de la substance malgré la survenue de conséquences manifestement nocives (par exemple atteinte hépatique due à des excès alcooliques, épisode dépressif après une consommation importante ou altération du fonctionnement cognitif liée à la consommation d’une substance). On doit s’efforcer de préciser que le sujet était au courant, ou qu’il aurait dû être au courant, de la nature et de la gravité des conséquences nocives.

Critères diagnostiques pour la recherche CIM-10

Au moins trois des manifestations suivantes ont persisté conjointement pendant au moins un mois ou, quand elles ont persisté pendant moins d’un mois, sont survenues ensemble de façon répétée au cours d’une période de 12 mois:

    désir puissant ou compulsif d’utiliser une substance psychoactive;
    altération de la capacité à contrôler l’utilisation de la substance, caractérisée par des difficultés à s’abstenir initialement d’une substance, à interrompre sa consommation ou à contrôler son utilisation, comme en témoigne le fait que la substance est souvent prise en quantité supérieure ou sur un laps de temps plus long que ce que le sujet avait envisagé, ou par un ou plusieurs efforts infructueux pour réduire ou contrôler son utilisation;
    survenue d’un syndrome de sevrage physiologique quand le sujet réduit ou arrête l’utilisation de la substance, comme en témoigne la présence de symptômes de sevrage, caractéristiques de la substance, ou l’utilisation de la substance (ou d’une substance similaire) dans le but de diminuer ou d’éviter les symptômes de sevrage;
    mise en évidence d’une tolérance aux effets de la substance, caractérisée par un besoin de quantités nettement majorées pour obtenir une intoxication ou l’effet désiré, ou un effet nettement diminué en cas d’usage continu de la même dose;
    préoccupation par l’utilisation de la substance, comme en témoigne le fait que d’autres plaisirs ou intérêts importants sont abandonnés ou réduits en raison de l’utilisation de la substance, ou qu’un temps considérable est passé à faire le nécessaire pour se procurer la substance, la consommer, ou récupérer de ses effets;
    poursuite de la consommation de la substance psychoactive malgré la présence manifeste de conséquences nocives, comme en témoigne la poursuite de la consommation malgré le fait que le sujet est effectivement conscient de la nature et de la gravité des effets nocifs, ou qu’il devrait l’être.

On constate que la notion de satisfaction ne figure pas dans cette définition. On peut dire qu'elle apparait "en creux" parce que les conséquences négatives listées ne peuvent etre tolérées que s'il y a en regard des effets positifs. De même l'usage simple apparait "en creux". La CIM10 se préoccupe de "pathologies" et pas de de la "vie ordinaire". Donc l'usage non pathologiques de produits et comportements n'est pas décrit. Quel qu'il soit c'est un usage non addictif s'il ne répond pas aux critères.

Par contre dans cette définition rentrent l'usage problématique comme l'addiction pathologique (définie comme perçue par le patient. Seul un critère fait ici référence au désir du patient).

altération de la capacité à contrôler l’utilisation de la substance, caractérisée par des difficultés à s’abstenir initialement d’une substance, à interrompre sa consommation ou à contrôler son utilisation, comme en témoigne le fait que la substance est souvent prise en quantité supérieure ou sur un laps de temps plus long que ce que le sujet avait envisagé, ou par un ou plusieurs efforts infructueux pour réduire ou contrôler son utilisation;

Alors qu'un autre critère ouvre la porte à une prise en charge même si le patient ne le demande pas

poursuite de la consommation de la substance psychoactive malgré la présence manifeste de conséquences nocives, comme en témoigne la poursuite de la consommation malgré le fait que le sujet est effectivement conscient de la nature et de la gravité des effets nocifs, ou qu’il devrait l’être

Enfin le syndrome de sevrage physique à lui tout seul ne définit pas une addiction. Seul son association aux autres critères définit la dépendance ou addiction.
Le cas du patient traité aux opiacés pour douleur (donc exposé à un syndrome de sevrage s'il arrête) n'est une addiction que si d'autres critères sont présents et n'est une "dépendance" que dans le sens limité. Lui aussi rejoint en somme la "vie ordinaire".

Le contexte psychopharmacologique utilise les concepts de dépendance ou de dépendance physique de manière encore plus restreinte; en effet, ils concernent uniquement l’apparition de symptômes de sevrage d’une substance psychoactive. Dans ce cadre réduit, la dépendance croisée est considérée comme étant complémentaire avec la tolérance croisée, ces deux notions se rapportant à la symptomatologie physique (neuroadaptation).

Voilà ça c'est la vision de l'OMS. Ce n'est pas vraiment la mienne. Notamment parce que, dans cette définition, le champ de l'addictologie n'est pas strictement subordonné à la demande du patient ni à sa reconnaissance d'une balance bénéfice risque négative.

Amicalement

J'ai complètement oublié de poster la réponse qui m'a été donnée par le GREA :

Quelle différence faites vous entre dépendance et addiction ?


" Ce sont deux termes que nous utilisons au GREA de façon tout à fait différents.

Commençons par la dépendance : Dépendance est un terme qui ne s'utilise plus, on parle de troubles liés à une substance. C'est une définition médicale qui répond à des critères, selon des normes qui peuvent, par exemple, se retrouver dans des catalogues pour être utilisés par des assurances de manière objective, extérieure.

Alors on peut toujours se poser la question du seuil,ça monte ou ça descend en fonction d'où on met les critères.

Pour nous au GREA, l'addiction est la consommation de produit(s) associée à deux choses : La première est une certaine souffrance ressentie par la personne. Cela la peine, ça l'embête de consommer. La deuxième c'est le changement ; un changement de son rapport au monde. Un impact sur son insertion sociale et un impact sur son entourage.

Ces deux dimensions causent problèmes pour lui et pour les autres. C'est quelque chose qui n'a rien d'objectif, c'est-à-dire qu'on peut consommer beaucoup de produits, voir de façon excessive, sans avoir d'addiction. A l'inverse on peut consommer beaucoup moins, et cela pose déjà problème.

Pour nous, c'est plus intéressant d'avoir cette définition parce qu'elle n'est à priori pas jugeante. Si nous sommes professionnels, c'est qu'il y à quelque chose à offrir à qui en a peut-être besoin, à la personne qui ressent de la difficulté avec un produit. Ce n'est surtout pas à nous de fixer un seuil de ce qui ou n'est pas problématique pour la personne.


Pour compléter, quand on parle d'addiction on doit se rappeler que cela concerne qu'une minorité de personnes, les cas les plus complexes. Mais on ne parle que rarement de la majorité des gens qui consomment des produits et qui tombent en dehors de ces critères bien définis."

29 Novembre 2018 Jean-Félix Savary, secrétaire géneral du GREA, Lausanne  (Groupement Romand d'Etudes des Addictions)



Je lui ai dit que sa réponse était destinée à ce post, sur PA. Lui : Ah, nos amis Français de Psychoactif. Ils font de l'excellent travail.

je dois être fatiguer car je trouve bien compliqué cette histoire de dépendance
je vais relire tout ça demain
Jyrda

Je up car le Flyer de ce mois reprend la distinction souhaitable  entre dependance et addiction.

https://www.rvh-synergie.org/images/sto … France.pdf

Voir l'echange de mail que j'ai eu avec eux. (le premier mail est en bas)

merci pour ce commentaire
Il faudrait effectivement que tout le monde comprenne le sens des mots au-delà des définitions 'officielles' et parfois désuètes

il ne s'agit pas de stigmatiser les patients douloureux qui deviennent dépendants d'un opioïde antalgique, ce qui n'est pas anormal en soi

pas plus d'ailleurs que les usagers avec une addiction?

Cordialement
Mustapha

Le mar. 12 mars 2019 à 19:15, pascal <pascal-millet2@wanadoo.fr> a écrit :

Bonjour, vous faites un distinguo pertinent entre dépendance et addiction. Le problème est que l'OMS impose le terme de dépendance tout en admettant que la présence d'un sevrage peut etre appelée "dépendance physique". L'OMS reconnait donc 3 définitions distinctes pour le  terme dépendance.

    Nous (Psychoactif) avons appelé il y a quelques temps à une action collective pour redéfinir ces termes et appeler l'OMS à réviser ses définitions (qui sont inclues notamment dans la Classification Internationale des Maladies).

    https://www.psychoactif.org/forum/integ … pid=393387

    En attendant, toutefois, dépendance et addiction sont "officiellement" synonymes.

    Amicalement P Millet alias prescripteur

Dernière modification par prescripteur (13 mars 2019 à  09:05)