[ Etude ]

Le système endorphinique influe sur la personnalité et certaines maladies psycho-sociales

Utilisation des opioïdes chez les patients souffrant de douleurs et de troubles psychiatriques

Les médicaments opioïdes sont une option de traitement raisonnable pour des patients soigneusement sélectionnés qui souffrent du syndrome de dysfonctionnement opioïde endogène psychiatrique et qui n'ont pas répondu aux médicaments neuropsychiatriques typiques ou à d'autres traitements.

On sait que les patients souffrant de douleurs chroniques ont une prévalence plus élevée de troubles psychiatriques comorbides1, et le praticien chargé de la gestion de la douleur peut s'attendre à devoir s'occuper de l'évaluation et du traitement de patients souffrant de douleurs chroniques présentant une multitude de syndromes affectifs, d'humeur et cognitifs divers. Néanmoins, pour de nombreux médecins spécialistes de la douleur, l'idée de traiter des patients souffrant de troubles psychiatriques comorbides est dérangeante, voire terrifiante, car ils peuvent craindre que ces patients soient davantage prédisposés à faire une overdose ou à abuser des médicaments contre la douleur qui leur sont prescrits. Certains praticiens de la douleur vont jusqu'à refuser catégoriquement de traiter des patients souffrant de douleurs chroniques avec des comorbidités psychiatriques, malgré le risque d'être poursuivis en justice pour ne pas avoir traité la douleur de manière appropriée. Et bien que des données indiquent que, dans cette population de patients, la probabilité d'une amélioration avec un traitement standard de la douleur chronique2 soit moindre, la pratique de la médecine continue à être définie par la gestion du risque tout en améliorant la santé et en atténuant la souffrance. L'utilisation sûre et efficace des opioïdes n'est pas différente3.

Les troubles de santé mentale courants et l'usage problématique de drogues peuvent être associés à l'utilisation d'opioïdes prescrits dans la population générale.4 Néanmoins, le praticien de la douleur peut envisager une thérapie opioïde chronique dans certaines circonstances pour les patients souffrant de douleurs chroniques non cancéreuses et ayant des antécédents de toxicomanie, de problèmes psychiatriques ou de comportements aberrants graves liés à la drogue.5 Le consensus médical général est que les patients souffrant de douleurs et de troubles psychiatriques méritent un traitement approprié de la douleur qui peut inclure une thérapie opioïde chronique.

Plusieurs questions se posent : 1) Pourquoi les patients souffrant de douleur chronique ont-ils une prévalence plus élevée de troubles psychiatriques comorbides ? 2) Pourquoi les troubles de santé mentale sont-ils associés d'une manière ou d'une autre à la prescription de médicaments opioïdes ? Les réponses à ces questions et à d'autres questions connexes peuvent être fournies par des études récentes d'imagerie cérébrale qui relient plusieurs syndromes psychiatriques importants à un système opioïde endogène dysfonctionnel qui peut répondre positivement à l'administration d'opioïdes exogènes dans le cadre d'un traitement opioïde chronique. En effet, ces nouveaux résultats de recherche indiquent que le traitement aux opioïdes produit un effet neuro-modulateur qui va bien au-delà des conséquences d'une simple analgésie et/ou sédation, et qui déborde clairement sur le territoire du traitement psychopharmacologique pratique que l'on trouve le plus souvent dans la pratique de la psychiatrie / neuropsychiatrie.


Histoire des opioïdes et de leur utilisation dans les troubles psychiatriques

Au-delà de leur applicabilité à l'analgésie, les opioïdes se sont avérés efficaces dans les troubles non psychiatriques et non chroniques de la douleur, comme le traitement du syndrome des jambes sans repos, qui se caractérise cliniquement par une envie cognitive de bouger associée à des sensations sensorielles dans les jambes et les pieds6.

Les opioïdes ont des effets psychotropes chez des sujets sains et ont été utilisés avec succès pour traiter des patients déprimés réfractaires7. Le système opioïde a été impliqué dans le mécanisme d'action des anxiolytiques/antidépresseurs tels que les benzodiazépines et les ISRS/INS par le biais de voies de neurotransmission opioïdes qui ont des connexions réciproques avec les interneurones GABAergiques, et avec la libération endogène d'opioïdes/5-HT modulée par la signalisation 5-HT.8 Mais la stabilisation de l'humeur par l'utilisation d'opioïdes exogènes n'est certainement pas nouvelle.

L'utilisation de l'opium pour la "mélancolie" et la "manie" remonte à la médecine classique ancienne. La première utilisation d'opium enregistrée a été faite par les Sumériens en Mésopotamie en 3400 av. J.-C. Ils ont appelé le pavot la "plante de la joie". Les effets antidépresseurs de l'opium étaient si bénéfiques qu'Hippocrate (460-377 avant J.-C.), le père historique de la médecine, et son successeur Galien (129-200 après J.-C.) ont tous deux prescrit l'opium pour le traitement de la dépression et de l'anxiété, entre autres affections. En Europe, dans les années 1700 à 1900, en particulier en Allemagne, l'opium était considéré comme le remède le plus approprié contre les mélancolies marquées par la dépression avec une humeur agitée.9

L'utilisation de l'opium dans la psychiatrie américaine a atteint un sommet au milieu du XIXe siècle, lorsque de nombreux médecins ont considéré qu'il s'agissait de la plus grande aide pharmaceutique dont disposait la psychiatrie, mais aussi d'une cause de maladie mentale sous la forme de "morphinomanie".10 Néanmoins, les opiacés ont été utilisés pour traiter la dépression majeure aux États-Unis jusqu'au milieu des années 1950.11

Mais ce n'est qu'au XXe siècle qu'a commencé la véritable étude scientifique des effets des opiacés sur l'humeur et le comportement.  Les études cliniques et précliniques dans ce domaine ont porté sur les effets antidépresseurs, antipsychotiques et stabilisateurs de l'humeur des enképhalines12, des bêta-endorphines13, des ligands opioïdes kappa14 et des agonistes des récepteurs opioïdes delta15. Certaines de ces substances psychoactives offrent des alternatives peu pratiques aux médecins traitant les troubles psychiatriques car elles impliquent généralement l'utilisation de peptides opioïdes administrés par voie intraveineuse. Toutefois, il existe des études qui ont examiné l'utilisation d'opioïdes de prescription plus courants dans le traitement psychiatrique.

Il a été démontré que les agonistes mu-opioïdes tels que la morphine, l'oxycodone, l'oxymorphone et l'hydrocodone ont des effets antidépresseurs, stabilisateurs de l'humeur et antipsychotiques durables et robustes sans abus/ tolérance concomitants aux opioïdes - ou utilisation de substances illicites.16-18 Il a été démontré que la buprénorphine améliore de manière significative les mesures subjectives et objectives de la dépression, y compris une rémission complète chez les sujets souffrant de dépression réfractaire au traitement.19 Il a été démontré que le tramadol a une efficacité clinique comparable à celle des antidépresseurs, sans implications comportementales aberrantes.20,21 Et il a été démontré que des opioïdes à faible dose et à longue durée d'action peuvent réduire l'agitation difficile à contrôler chez les patients atteints de démence avancée, et que cette diminution de l'agitation chez ces patients persistait après ajustement de la sédation.22

L'utilisation de la morphine pour les blessures liées au combat pendant la réanimation précoce et les soins de traumatisme s'est avérée associée à un risque significativement plus faible de développer un SSPT après ajustement en fonction de la gravité de la blessure, de l'âge et du mécanisme de la blessure. Ainsi, la pharmacothérapie opioïde à la suite d'une blessure physique grave ou d'une exposition à des événements traumatisants peut être efficace pour la prévention secondaire du SSPT23.

Chez les patients souffrant de troubles bipolaires, les analgésiques opioïdes - en particulier l'hydrocodone - peuvent précipiter une réaction hypomaniaque/maniaque et avoir un effet antidépresseur chez les autres24. Et avant que le praticien de la douleur non psychiatrique ne fasse la grimace à l'idée d'induire une hypomanie chez ses patients souffrant de douleurs bipolaires occultes, il faut se demander ce que ce serait de traiter un patient souffrant de douleurs bipolaires désespérément déprimé/anxieux. Ils ont peut-être réalisé qu'un soupçon d'hypomanie peut apporter un soulagement sans réserve tant au patient qu'à son médecin traitant.

Malheureusement, la grande majorité des patients souffrant de troubles psychiatriques résistants au traitement ne bénéficieront jamais d'un essai de traitement avec un médicament opioïde, et ce pour plusieurs raisons. La première est que la plupart des psychiatres (et d'ailleurs la plupart des médecins) souffrent d'un manque de connaissances en matière de gestion de la douleur et/ou de recherche/directives cliniques actuelles pour le traitement approprié de la douleur25 - sans parler du traitement opioïde des troubles psychiatriques. Deuxièmement, la plupart des médecins spécialisés dans la gestion de la douleur n'ont pas l'expertise/expérience neuropsychiatrique nécessaire ou le temps nécessaire pour intégrer les aspects psychiatriques et la douleur chronique dans le protocole de traitement de leurs patients ayant reçu un double diagnostic. Troisièmement, et c'est le plus regrettable, l'un des obstacles les plus importants à un traitement adéquat par les opioïdes est la crainte de mesures punitives à l'encontre d'un médecin qui prescrit des opioïdes à ses patients26 .

En tout état de cause, il faut admettre que malgré les risques d'abus/dépendance, le traitement des patients utilisant des opioïdes à des fins de soulagement de la douleur entraîne néanmoins une modulation neuro-pharmacologique qui peut avoir des effets bénéfiques sur l'humeur, le comportement et la cognition. En tant que telle, la "morphinomanie" - qui, selon toute vraisemblance, englobe les syndromes de dépendance, de pseudo-dépendance, de maintien et d'utilisation "non médicale" - représente l'utilisation d'opioïdes exogènes pour le traitement/l'automédication de maladies neuropsychiatriques innées et de leurs symptômes associés.

Il est admis que les troubles neuropsychiatriques ont une base dans la morphologie anormale du cerveau, y compris les altérations pathologiques structurelles et fonctionnelles des structures limbiques et corticales/sous-corticales27,28 et, très clairement, le dysfonctionnement des neurotransmetteurs.29 Et donc, quelles sont les preuves scientifiques qui étayent l'affirmation selon laquelle le système opioïde endogène est intimement lié à la régulation de l'humeur/comportement ? Plusieurs études exceptionnelles d'imagerie cérébrale à cet égard sont décrites dans la section suivante.


Imagerie cérébrale : preuves de la régulation de l'humeur et du comportement par les opioïdes endogènes

Effet placebo. L'effet placebo en médecine se réfère à une amélioration de la fonction ou à une réduction des symptômes qui se produit avec l'administration d'une "intervention agréable" - le placebo lui-même. L'analgésie par placebo implique le système opioïde endogène, car l'administration de l'antagoniste opioïde naloxone diminue l'analgésie par placebo.30 Parmi les troubles psychiatriques, l'effet placebo a été le plus étudié dans la dépression, et il a été démontré que les améliorations qui résultent d'un placebo dans la dépression ont tendance à se produire au début du traitement, à être brusques et à avoir moins de chances de persister.31 Cependant, l'effet placebo a démontré des effets cliniques bénéfiques robustes dans divers états pathologiques, bien que sur une période plus courte.

Les études de neuroimagerie ont permis de déterminer comment et où se produit l'effet placebo dans le cerveau humain. La tomographie par émission de positrons a démontré que l'analgésie par opioïdes et par placebo est associée à une activité accrue du cortex cingulaire antérieur32 et des cortex préfrontal latéral dorsal et latéral ventral33 - toutes des régions du cerveau qui sont intimement impliquées dans la genèse des troubles psychiatriques.

Troubles du spectre de la fibromyalgie. Peut-être qu'aucun autre diagnostic de douleur chronique ne comble autant le fossé entre le purement somatique et le psychiatrique que la fibromyalgie. La fibromyalgie est un trouble musculo-squelettique complexe caractérisé par une douleur généralisée et durable. Les symptômes neuropsychiatriques de cette maladie, souvent négligés mais néanmoins graves, peuvent comprendre : une fatigue marquée, des troubles du sommeil, des troubles cognitifs, des troubles de l'humeur et de l'anxiété, des paresthésies, des maux de tête et le syndrome du côlon irritable. En raison de ces symptômes, beaucoup considèrent la fibromyalgie comme un véritable trouble neuropsychiatrique, avant tout.

La tomographie par émission de positrons des récepteurs mu-opioïdes chez les patients atteints de fibromyalgie a montré qu'ils présentent un potentiel réduit de liaison aux récepteurs mu-opioïdes au sein de structures typiquement observées dans les études d'imagerie de la douleur expérimentale impliquant des témoins sains.34 Ces structures comprennent l'amygdale, le gyrus cingulaire et le noyau accumben, toutes des structures d'une importance vitale pour la mémoire, l'apprentissage, le contrôle de l'humeur et les effets neurocomportementaux de l'abus de drogues.

Troubles du spectre dépressif. La tomographie par émission de positrons (TEP) des récepteurs mu-opioïdes a également montré que des modifications actives de la neurotransmission des mu-opioïdes se produisent en réponse à des états affectifs négatifs induits expérimentalement, ce qui confirme le rôle du système des récepteurs mu-opioïdes dans la régulation neurophysiologique des expériences affectives chez l'homme. De plus, l'imagerie TEP a également montré qu'une tristesse soutenue était associée à une diminution significative du potentiel de liaison des mu-opioïdes dans le cortex temporal inférieur gauche des patients souffrant de troubles dépressifs majeurs. Ces résultats montrent clairement que la neurotransmission endogène des opioïdes sur les récepteurs mu-opioïdes est altérée chez les patients diagnostiqués avec un trouble dépressif majeur.35 Ces résultats aident à expliquer pourquoi certains de nos patients souffrant de douleurs chroniques rapportent une amélioration de leur humeur et/ou une rémission de la dépression lorsqu'ils sont traités avec des opioïdes, au-delà de toute réduction de leurs symptômes de douleur.

Une partie du spectre des syndromes de troubles dépressifs comprend des symptômes de retrait social entraînant une douleur psychologique subjective. Les preuves scientifiques indiquent que la douleur psychique résultant de la rupture des liens sociaux peut provenir des mêmes substrats neurologiques qui sont impliqués dans l'expérience désagréable de la douleur physique. L'imagerie fonctionnelle par IRM a démontré qu'un polymorphisme particulier du gène du récepteur mu-opioïde était associé à des différences individuelles de sensibilité au rejet social. Ce polymorphisme du récepteur mu-opioïde a également été associé à une activité neurale différentielle dans le cortex cingulaire antérieur dorsal et l'insula - deux zones connues pour être les principaux sites d'activation lors d'une expérience de rejet social.36 Ces résultats aident à expliquer pourquoi certains de nos patients chroniques sous traitement aux opioïdes maintiennent qu'ils fonctionnent mieux socialement tout en prenant leurs médicaments antidouleur (là encore, séparément des effets de l'analgésie) et sont contraires à l'idée que ces personnes utilisent simplement les effets sédatifs de leurs opioïdes pour faire face à des situations sociales stressantes ou qu'elles font un mauvais usage de leurs médicaments opioïdes dans un cadre social.

   "Les récepteurs opioïdes endogènes sont non seulement partiellement responsables de divers aspects de la cognition et du contrôle de l'humeur, mais les opioïdes endogènes jouent également un rôle clé dans la modulation du tempérament et de la personnalité".

Troubles du spectre de contrôle des impulsions. Des études de tomographie par émission de positrons mesurant la neurotransmission des opioïdes endogènes ont démontré que les différences individuelles dans le fonctionnement du système endogène des récepteurs mu prédisent des traits de personnalité qui confèrent une vulnérabilité ou une résilience aux comportements à risque et que ces effets ont été obtenus dans les cortex préfrontal et orbito-frontal, le cingulum antérieur, le thalamus, le noyau accumbens et l'amygdale - toutes des régions impliquées dans le comportement motivé, la cognition et les effets des drogues de consommation37. Les récepteurs opioïdes endogènes ne sont pas seulement partiellement responsables de divers aspects de la cognition et du contrôle de l'humeur, mais les opioïdes endogènes jouent également un rôle clé dans la modulation du tempérament et de la personnalité. Cela contribue à expliquer les difficultés que nous, les praticiens de la douleur, rencontrons avec nos patients souffrant de douleurs chroniques les plus difficiles et leur propension apparente à adopter des comportements à risque.


Troubles du spectre de la personnalité limite. Dans l'enquête nationale 2002-2004 sur la consommation de drogues et la santé parmi les patients ayant consommé des opioïdes sur prescription non médicale au cours de l'année écoulée, les personnes souffrant d'abus/dépendance étaient plus susceptibles de souffrir de symptômes comorbides de trouble panique et de symptômes de phobie sociale/agoraphobie38 . Il est intéressant de noter qu'il a également été démontré que les niveaux de bêta endorphine du LCR sont positivement associés aux symptômes d'anxiété chez les sujets normaux mais pas chez ceux souffrant de trouble panique39 , ce qui indique en outre un rôle du système opioïde endogène dans la modulation de l'anxiété. Et en effet, il existe des similitudes neuro-psychiatriques significatives entre les symptômes de l'état de manque des opiacés humains et les symptômes des troubles de l'anxiété en général.

Les praticiens de la douleur auront déjà remarqué que le patient anxieux peut devenir un patient désespéré ; et les patients désespérés ont un risque accru de devenir des patients aberrants. Dans la gestion de la douleur, nous avons été habitués à être à l'affût de l'individu engourdissant et terrifiant connu sous le nom de "patient aberrant". Ces patients, par définition, peuvent être anxieux, irritables, labiles, manipulateurs, menaçants et même abusifs envers le praticien de la douleur. Ces patients partagent de nombreuses similitudes avec les patients en état de manque d'opiacés qui manifestent des symptômes autonomes et somatiques caractéristiques - notamment la dysphorie, l'agitation, l'hyperirritabilité et l'anxiété. Ces caractéristiques comportementales déterminantes sont également des caractéristiques du spectre de la personnalité limite des troubles psychiatriques qui se caractérisent par un manque de régulation affective des réponses émotionnelles. Et c'est avec ce spectre de troubles que certaines des découvertes les plus récentes en neuroimagerie démontrent un lien clair entre le dysfonctionnement des opioïdes endogènes et la régulation cognitive et émotionnelle du comportement.

La tomographie par émission de positrons de la disponibilité des récepteurs mu-opioïdes chez les femmes atteintes de trouble de la personnalité borderline par rapport aux témoins a montré que les patients borderline présentaient un plus grand potentiel de liaison régionale des mu-opioïdes que les sujets de comparaison dans un état neutre sur le plan de l'humeur, en particulier dans le cortex orbito-frontal. En particulier, l'émotion de tristesse était associée à l'activation du système opioïde endogène dans le cingulum antérieur, le cortex orbitofrontal, le cortex temporal et l'amygdale. La désactivation du système opioïde endogène a été observée dans le noyau accumbens, l'hypothalamus et les régions hippocampiques par rapport aux sujets de comparaison. La conclusion que l'on peut en déduire est qu'il existe des différences entre les patients souffrant de trouble de la personnalité limite et les sujets de comparaison concernant leurs concentrations en récepteurs mu-opioïdes et la réponse de leur système opioïde endogène aux défis émotionnels négatifs.40 Et ce sont des résultats neuroscientifiques comme celui-ci qui indiquent clairement qu'une proportion significative de l'instabilité affective affichée par les patients souffrant de douleurs chroniques reflète un système opioïde endogène qui est surchargé et/ou dérégulé concernant ses fonctions innées d'analgésie et de contrôle affectif.


Gestion clinique de la douleur chronique et des troubles psychiatriques

Pourquoi les patients souffrant de douleurs chroniques ont-ils une prévalence plus élevée de troubles psychiatriques comorbides et pourquoi les troubles de santé mentale sont-ils associés à la prescription de médicaments opioïdes et à l'"abus d'opioïdes" en général ? La réponse peut avoir un rapport avec l'intéressante découverte scientifique selon laquelle la douleur chronique, en soi, peut provoquer des changements dégénératifs du cerveau41 et que la douleur chronique peut jouer un rôle dans la genèse de certains troubles cognitifs et comportementaux42 .

La principale raison pour laquelle les patients souffrant de douleur chronique ont une prévalence plus élevée de troubles psychiatriques comorbides est que les ligands et les récepteurs opioïdes sont situés, sur le plan neuroanatomique, dans des endroits essentiels du système nerveux central qui sont responsables du contrôle de l'expression de l'anxiété, de la cognition et de la régulation émotionnelle. En outre, leur rôle dans la régulation de l'affect a été démontré par l'imagerie cérébrale et d'autres études scientifiques qui ont mis en lumière le rôle du fonctionnement endogène des opioïdes lors de l'expérience de divers états affectifs chez l'homme, notamment la dépression, l'anxiété, la panique, le SSPT, le trouble obsessionnel-compulsif, les troubles psychotiques, les troubles du contrôle des impulsions et les troubles liés à la toxicomanie.

L'idée que la dysrégulation du système opioïde endogène sous-tend la propension à présenter des réponses émotionnelles aversives ou des traits de personnalité dysfonctionnels spécifiques est arrivée. Le praticien de la douleur peut être parvenu à cette conclusion après une réflexion consciencieuse sur l'éventail des symptômes affectifs et comportementaux dysfonctionnels de ses patients souffrant de douleur chronique et sur les effets bénéfiques que les opioïdes prescrits ont eu sur ces symptômes - avec et sans l'administration concomitante d'antidépresseurs et/ou d'agents stabilisateurs de l'humeur.

En tant que tel, le praticien de la douleur prudent et compétent a l'occasion unique de "montrer la voie" en matière de soins médicaux. Il s'agit notamment de syndromes associés à un système opioïde endogène dysfonctionnel qui peut répondre à l'administration d'opioïdes exogènes dans le cadre d'un traitement opioïde chronique. Les avantages de l'utilisation des médicaments opioïdes pour la gestion des troubles psychiatriques chez les patients souffrant de douleurs chroniques devraient évidemment l'emporter sur les risques et, dans la pratique, cette analyse risques/avantages devrait être la même que pour tout autre patient souffrant de douleurs chroniques. La question devient alors de savoir comment mettre en œuvre de manière appropriée cette modalité de traitement.


Lignes directrices pour le traitement des troubles psychiatriques à l'aide de médicaments opioïdes

Si les opioïdes doivent être utilisés pour traiter uniquement des troubles psychiatriques et/ou des patients souffrant de douleurs chroniques concomitantes, les médecins traitants et les professionnels de la santé doivent suivre plusieurs lignes directrices allant au-delà de celles recommandées uniquement pour les patients souffrant de douleurs chroniques.

Éducation
Le praticien de la douleur doit s'informer sur les neurosciences des opioïdes afin de pouvoir prescrire ces médicaments de manière compétente pour une utilisation dans les syndromes de douleur psychiatrique et chronique. Au minimum, le professionnel de santé traitant doit connaître certains des effets secondaires médicaux les plus courants des opioïdes, notamment les effets neuroendocriniens (c'est-à-dire qu'un faible taux de testostérone lors de l'administration chronique d'opioïdes est une cause connue de dépression), et les effets secondaires médicaux généraux - tels que les dysrythmies cardiaques qui peuvent ou non être un facteur de risque pour la méthadone et les crises d'épilepsie (c'est-à-dire la mépéridine). Une connaissance de base des effets neuropsychiatriques des opioïdes exogènes et endogènes est une condition préalable obligatoire.

Consentement
Cela va sans dire. Les risques, les avantages et les alternatives les plus courants des médicaments opioïdes - quel que soit leur usage - doivent être abordés et documentés avec le patient. Avec les opioïdes, les risques d'hyperalgésie induite par les opioïdes (si jamais ils peuvent vraiment être cliniquement significatifs), de dépendance physique, de pseudo-dépendance, d'addiction (bien que le risque soit statistiquement faible) et de mauvais usage ou d'abus doivent être fortement communiqués au patient de manière continue mais sans jugement. Bien entendu, toute anxiété que le patient pourrait avoir concernant les questions de dépendance physique, de pseudo-addiction et d'addiction peut être grandement atténuée en l'éduquant sur la richesse des connaissances scientifiques concernant l'existence et le rôle des opioïdes endogènes dans la manifestation de ces syndromes et sur la manière dont l'administration prudente d'opioïdes exogènes peut efficacement améliorer les symptômes qui leur sont associés.

Facteurs de risque
Parmi les nombreux facteurs de risque qui doivent être abordés avec les patients pour obtenir un consentement approprié, il y a le risque d'interactions médicamenteuses dangereuses entre les opioïdes prescrits au patient et/ou d'autres médicaments et substances dont il abuse, y compris l'alcool. Les patients doivent être avertis des effets sédatifs cumulatifs qui peuvent se produire lorsque des opioïdes sont ingérés en même temps que de nombreuses substances différentes, en particulier les médicaments psychotropes. Par exemple, même si les benzodiazépines ne sont pas, et ne devraient pas être, contre-indiquées pour une utilisation avec des médicaments opioïdes - car les effets anxiolytiques des benzodiazépines et des relaxants musculaires, dans de nombreux cas, peuvent réduire le besoin de doses plus élevées de médicaments opioïdes chez certains patients souffrant de douleurs chroniques - il faut souligner qu'une intoxication avec ces médicaments, seuls ou utilisés ensemble, est toujours possible. Et, bien sûr, les risques de consommation/abus d'alcool ou de toute substance légale ou illégale en même temps que les médicaments opioïdes prescrits incluent toujours la possibilité d'une surdose accidentelle ou d'un décès.

Par ailleurs, de nombreux praticiens de la douleur modulent déjà secondairement les symptômes neuropsychiatriques de leurs patients tout en traitant leur douleur lorsqu'ils prescrivent des médicaments psychotropes modulateurs de la douleur tels que les antidépresseurs (milnacipran, duloxétine, amitriptyline, nortriptyline, etc.) et les anticonvulsivants (prégabaline, gabapentine, valproate, etc.). ) et les anti-convulsifs (prégabaline, gabapentine, valproate, etc.). Le praticien attentif à la douleur doit toujours être conscient du risque de suicide avec l'un des psychotropes - mais surtout dans sa population de patients souffrant de douleurs chroniques qui risquent déjà de présenter des symptômes de dysphorie et de désespoir.


Gestion du risque d'abus/maltraitance

L'utilisation sûre et efficace des opioïdes pour améliorer la santé et soulager les souffrances des patients psychiatriques et/ou de la gestion de la douleur est inextricablement liée à la gestion du risque et le praticien attentif de la douleur tiendra compte, à tout moment, du risque d'abus/mauvaise utilisation avec chaque patient souffrant de douleur chronique et/ou psychiatrique.

Le suivi des abus ne peut être effectué que par des contacts fréquents avec le patient. En ces temps de difficultés économiques et de flambée des prix du carburant, les visites bimensuelles et même mensuelles peuvent être très difficiles pour la plupart des patients, et pas seulement pour ceux des zones rurales. Chez les patients à haut risque, la difficulté de visites fréquentes comme celles-ci peut encore être nécessaire. Cependant, chez les patients qui ont (pour l'instant) prouvé leur fiabilité/responsabilité concernant leurs médicaments opioïdes, des visites complètes tous les mois, deux mois ou rarement trois mois, sont prudentes.

Il est important, lors de ces visites, de ne pas porter de jugement et certainement de ne pas accuser, sauf si les circonstances le justifient. Toutefois, l'inspection récurrente des flacons de médicaments et l'identification et la mise en tableau de leur contenu sont une excellente idée. Les patients qui suivent un traitement chronique aux opioïdes peuvent avoir un nombre de pilules qui s'écarte des instructions de leur ordonnance, car ils connaissent des hauts et des bas en ce qui concerne leur douleur et leurs symptômes neuropsychiatriques. Cependant, l'adultération du contenu des flacons de médicaments pour passer le comptage des pilules du praticien de la douleur est intolérable et justifie la décharge.

Il est également important de procéder à des dépistages urinaires aléatoires des drogues. Bien qu'ils ne puissent pas nous renseigner sur les taux sériques de certains médicaments prescrits, ils peuvent évidemment informer le praticien de la douleur sur l'observance du traitement par le patient et sur la présence de toute substance légale ou illégale non autorisée. Le praticien de la douleur doit cependant se rappeler que les résultats des tests de dépistage de drogues dans les urines ne sont certainement pas infaillibles et que les résultats inhabituels doivent être confirmés ou répétés, puis abordés avec le patient - avant qu'il ne soit sommairement renvoyé chez lui.

Lorsque cela est possible, la participation de la famille et/ou des amis du patient est extrêmement souhaitable. Ce sont eux qui fourniront généralement au praticien de la douleur les premiers signes avant-coureurs d'effets indésirables des opioïdes sur le patient, et/ou de signes d'abus ou de mauvais usage des opioïdes. Parfois, cette interaction entre la famille et les amis dans le cabinet du praticien de la douleur peut être animée, inconfortable et même conflictuelle, mais ce type de communication avec le patient qui reçoit un traitement chronique aux opioïdes et ses proches est toujours éducatif. De cette manière, le praticien de la douleur peut évaluer plus objectivement les effets positifs et négatifs du traitement aux opiacés, et en même temps surveiller le patient pour déceler la possibilité continue d'abus/maluse/détournement.

    "L'utilisation sûre et efficace des opioïdes pour améliorer la santé et soulager la souffrance des patients psychiatriques et/ou de la gestion de la douleur est inextricablement liée à la gestion du risque et le praticien de la douleur attentif tiendra compte, à tout moment, du risque d'abus/mauvaise utilisation avec chaque patient souffrant de douleur chronique et/ou psychiatrique".

Enfin, le praticien de la douleur doit prendre au sérieux chaque signalement d'abus/mauvais usage concernant ses patients chroniques sous traitement aux opiacés. Certains de ces rapports peuvent être de nature malveillante, comme lorsque le patient en traitement opioïde chronique refuse de donner à une autre personne une partie de ses médicaments, ce qui amène cette personne à riposter en contactant le praticien de la douleur avec un rapport fallacieux d'abus/mauvais usage de médicaments. Néanmoins, le praticien de la douleur prudent doit se rappeler que parfois, là où il y a de la fumée, il y a effectivement du feu.


Les opioïdes : Démarrer lentement et s'entraîner lentement

La règle générale pour les médicaments opioïdes est de commencer à faible dose et, seulement si nécessaire, d'augmenter la dose lentement. Il est évident qu'en raison des nombreuses actions neurochimiques complexes que les opioïdes modulent dans le système nerveux central humain, le risque de réactions malencontreuses ou idiosyncrasiques est toujours possible. La plus grande mesure que l'on puisse prendre pour atténuer ces effets possibles est de commencer par de faibles doses de tout médicament opioïde. Chez les patients qui n'ont jamais pris d'opiacés, il faut également éviter les augmentations ou les diminutions soudaines et importantes des doses de médicaments. Quoi qu'il en soit, dans la plupart des cas, les effets stabilisateurs des opioïdes sur l'humeur ont tendance à se produire à l'extrémité inférieure du spectre de dosage. C'est généralement la fréquence d'administration du médicament opioïde qui peut varier d'un patient à l'autre, et le praticien expérimenté en matière de douleur saura qu'un dosage plus fréquent peut être nécessaire pour l'efficacité chez certains patients en raison des vicissitudes des polymorphismes individuels des récepteurs opioïdes et des réponses opioïdes uniques modulées par le cytochrome P450/2D6, entre autres facteurs.


Documenter l'efficacité du traitement

La documentation des réponses psychiatriques et/ou des symptômes de la douleur du patient aux médicaments opioïdes prescrits est indispensable. Écoutez attentivement le patient. Cela prend beaucoup de temps en face à face. Posez des questions sur l'humeur du patient et sur ses réponses cognitives aux médicaments opioïdes. Écoutez les indices concernant les abus, comme le fait que le patient (si tout va bien) soit honnête et admette qu'il prend ses médicaments uniquement pour "planer" ou "faire la fête". Recherchez les signes physiques de l'abus de substances et gardez à l'esprit que ces "comportements" d'abus, en eux-mêmes, représentent également des aspects neurocomportementaux complexes du système opioïde endogène du cerveau humain. L'objectif ultime du traitement est la stabilisation de l'humeur et des fonctions cognitives.
Ainsi, le retour d'information que le praticien de la douleur attend des patients psychiatriques - avec ou sans troubles de la douleur chronique - serait plus proche : "Docteur, je me sens plus normal psychologiquement quand je prends mes médicaments contre la douleur."


Pas de panique !

C'est une phrase tirée du roman de science-fiction populaire de Douglas Adams, "Le guide de l'auto-stoppeur dans la galaxie". La thérapie opioïde chronique pour la gestion de la douleur et/ou des troubles psychiatriques est très risquée. Mais la pratique de la médecine en général l'est aussi. Si le praticien de la douleur ne se sent pas à l'aise pour gérer les symptômes psychiatriques en raison d'un dysfonctionnement endogène des opioïdes, alors il ne devrait pas le faire. Cependant, il est de sa responsabilité d'orienter ce patient vers un centre où il pourra recevoir une évaluation et un traitement appropriés pour son ou ses troubles. Il est toujours possible d'obtenir un deuxième avis, mais pour le praticien de la douleur qui est conscient d'un dysfonctionnement endogène aux opiacés avec des comorbidités psychiatriques et qui est disposé à le traiter, il n'y a pas de meilleure ligne de conduite pour le lancement du traitement du patient que de s'informer pleinement sur le sujet du dysfonctionnement endogène aux opiacés et de ses implications pour le traitement des syndromes psychiatriques chez les patients souffrant de douleurs chroniques et psychiatriques. Cela permettra d'atténuer considérablement l'anxiété des praticiens de la douleur invalidante, d'où la phrase "Ne paniquez pas !


Une dernière réflexion

Gardez toujours à l'esprit les mots de feu le président Ronald Reagan, qui déclarait régulièrement : "Faites confiance mais vérifiez".


Résumé

Les principes scientifiques du dysfonctionnement endogène des opiacés sont désormais une réalité évidente. Par conséquent, l'étiquetage péjoratif et la mauvaise caractérisation des patients chroniques sous traitement opioïde qui ressentent les effets stabilisateurs positifs de leurs médicaments opioïdes sur l'humeur et la cognition sont de mauvais goût, contraires à l'éthique et inacceptables. En tant que tels, les paradigmes de la dépendance, de l'utilisation non médicale, de la pseudo-dépendance et du maintien concernant la thérapie aux opioïdes devront être réévalués à l'avenir. En attendant, le syndrome psychiatrique de dysfonctionnement endogène des opiacés (PEODS) - qui se caractérise principalement par des traits dépressifs, anxieux, obsessionnels/compulsifs, impulsifs ou d'instabilité de l'humeur - peut être utilisé pour documenter le diagnostic ou la présence de troubles neuropsychiatriques qui surviennent en tout ou en partie en raison d'un dysfonctionnement endogène des opiacés.

Les médicaments opioïdes peuvent donc être considérés comme des options de traitement raisonnables chez des patients soigneusement sélectionnés qui sont désespérément malades sur le plan psychiatrique et qui n'ont pas répondu aux médicaments neuropsychiatriques habituels ou à d'autres traitements. Bien entendu, des facteurs de confusion tels que les polymorphismes génétiques prédisant la sensibilité individuelle aux opioïdes, les réponses individuelles particulières aux opioïdes modulées par les cytochromes P450/2D6, les différences pharmacocinétiques entre les différents médicaments opioïdes reflétant leurs idiosyncrasies moléculaires respectives ou la manifestation potentielle de comportements de toxicomanie - quelles que soient leurs origines neurologiques/neuropsychiatriques finales - doivent tous être pris en compte lorsque l'humeur et les effets stabilisateurs cognitifs des opioïdes sont mis en pratique dans le domaine médical. Néanmoins, les techniques de neuroimagerie fonctionnelle confirment l'utilisation séculaire des opioïdes pour le traitement des troubles résultant du syndrome de dysfonctionnement endogène psychiatrique des opioïdes.


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Dernière modification par Morning Glory (20 décembre 2020 à  01:21)