Formation aux généralistes

A Pirre,
Merci de ta promptitude. je ne voulais bien sûr exclure personne mais il faut aussi un format exploitable, c'est pourquoi la promesse d'une synthese m'interresse.
Amicalement

Bonjour,

Étant moi-même usager de drogues (UD) depuis de longues années, j'ai souvent été confronté au mépris, à  l'infantilisation et au rejet pur et simple du corps médical, bien avant que j'ai pu expliquer quel était mon problème médical (qui, comme un bras cassé par exemple, n'avait aucun rapport avec mes addictions).
Il faut que le corps médical comprenne que les UD savent à  l'avance qu'ils seront stigmatisés voire ostracisés s'ils font appel à  des professionnels de santé dans un autre but que le sevrage (et ces derniers arguent du fait qu'ils ne sont pas préparés à  la mise au point de ce sevrage). La conséquence de cette méfiance mutuelle est que le patient UD attendra souvent la dernière extrémité avant de se rendre aux urgences pour des pathologies souvent aggraveés et fortement compliquées par cette attente. Un accueil respectueux chez le généraliste, quel que soit le problème médical pour lequel l'UD consulte, pourrait dès lors rendre possible la détection de ces pathologies à  un stade plus précoce, évitant de ce fait bon nombre de complications.
Un autre écueil est la frilosité des généralistes à  prescrire à  un UD n'importe quel remède qui, en cas d'abus, pourrait entraîner une assuétude, alors que ce médecin le prescrirait à  n'importe quel autre patient non UD. Ce n'est pas parce que l'on est dépendant à  certains produits classés illégaux (après avoir été prescrits et vendus pendant des décennies par leurs prédécesseurs), que l'on va abuser de chaque médicament qui nous est prescrit (sirop pour la toux, anti-histaminique, éther,...)! Si tel était notre dessein, pensez-vous vraiment que l'on dirait d'emblée que nous sommes UD? Je ne le pense pas.
Une dernière réflexion pour rappeler aux médecins qu'ils ont tous prêté le serment d'Hippocrate, qui stipule en toutes lettres que le médecin soignera tout patient avec la même conscience quel que soient sa race, sa religion, son apparence ou son style de vie. Certains médecins ont tendance à  oublier cet article afin de choisir sa clientèle, en ne conservant de préférence que les patients les plus "rentables" (violant en même temps l'article stipulant que la médecine ne peut, en aucun cas, être un commerce)!

Dernière modification par gromit (30 mai 2012 à  23:14)

En fait nous avons deja un reseau Ville hopital avec une trentaine de generalistes et autant de pharmaciens plus des infirmieres, des travailleurs sociaux etc..
Jusqu'ici nos activités principales etaient l'echange de seringue (dans notre CSAPA mais surtout avec les pharmaciens) et des reunions dites "Intervision" avec une vingtaine de professionnels et des sujets generaux (la "supervision" examinerait des cas concrets mais etant donné la taille et la variété du groupe, cela ne nous parait pas possible pour des raisons de confidentialité).
Ce qui est nouveau est que certains medecins nous ont demandé une formation "de base" à  la toxicomanie et que nous avons décidé de tester une formule "intime" avec 5 à  6 professionnels de santé et 3 ou 4 membres du CSAPA (le soir autour d'un dîner simple).
Je prépare un document type de 25 pages environ, qui sera donné aux participants (que je pourrai mettre en ligne ici si vous le souhaitez, quand il sera complet, donc avec votre intervention).
Amicalement

Dernière modification par prescripteur (31 mai 2012 à  09:16)

Si c'est pour écrire des trucs pareils, franchement Ddidier, tu peux t'abstenir de poster, on ne t'en voudra pas, au contraire.
Là , tu balances "fuck la médecine" à  un doc qui nous suit, nous conseille, nous aide depuis des années et qui vient nous demander notre avis pour un super projet, afin que les choses évoluent vraiment. Alors ton "fuck la médecine", vraiment, tu peux te le garder!!!

Et avant de vouloir apprendre à  causer aux gens, occupe toi d'abord de ton cas, merci!

Shao, vénère par tant de stupidité

Shaolin a écrit

Si c'est pour écrire des trucs pareils, franchement Ddidier, tu peux t'abstenir de poster, on ne t'en voudra pas, au contraire.
Là , tu balances "fuck la médecine" à  un doc qui nous suit, nous conseille, nous aide depuis des années et qui vient nous demander notre avis pour un super projet, afin que les choses évoluent vraiment. Alors ton "fuck la médecine", vraiment, tu peux te le garder!!!

Et avant de vouloir apprendre à  causer aux gens, occupe toi d'abord de ton cas, merci!

Shao, vénère par tant de stupidité

"+ 10" et si je cite le message de Shaolin en entier, ce n'est pas pour rien.

Didier l'embrouille, outre que les "insultes" qui ne sont pas tolérées sur le forum, même si chacun peut avoir son ressenti personnel, un minimum de courtoisie est *exigée* et reste impératif.

Merci de t'en souvenir, d'autant plus sur cette thématique abordée par celui qui, bénévolement, avec toute son expérience, sa patience,  nous consacre beaucoup de son temps et nous est d'une aide précieuse. Merci de le respecter.

Il existe des médecins qui sont peu sensibles aux usagers de substances licites ou illicites et certaines "zones grises" concernant les usagers eux-mêmes (nous venons d'en parler il y a peu en modération). Mais dans le cas présent, Didier l'embrouille, tu t'adresse mal à  un prescripteur qui ne le "mérite" certainement pas.

Cordialement Alain W.  [Personnellement si un dérapage peut avoir lieu, (j'en ai connu bien d'autres),  la moindre des choses serait de s'excuser, de ne pas renouveller, et c'est non seulement l'administrateur du forum qui s'exprime mais aussi le Vice-président de l'Association PsychoActif qui s'exprime, ici.]

Comme l'a écrit Pierre, À vos claviers ! pour soutenir le projet, le travail de "prescripteur" ! Merci à  toutes et tous :)

Salut,

Je voudrais ajouter que j'ai lu hier le Asud journal du mois de mars 2012, et il y avait un article où il était indiqué qu'on estimerait à  seulement 10% le nombre de médecins généralistes qui seraient réellement disposés à  prendre en charge des UD.

Voilà  voilà , je pense que le chiffre parle de lui même... Avec les conséquences sur les usagers qui n'osent plus y aller par peur d'être mal reçu...

gromit a écrit

...lorsque je vais aux urgences et que je stipule que je suis UD, ils me collent un test de dépistage VIH-Hépatite d'office sans m'en informer, encore moins me le demander, c'est recta. [...] À chaque fois je ressors avec minimum 7 piqûres et un test dont je connais déjà  le résultat.
Le VIH a fait dans les années '80 beaucoup de mal en stigmatisant les UD et les homosexuels, les étudiants en médecine des ces années-là  sont maintenant généralistes et sont pour la plupart encore hantés par cette fatwah ridicule, je dirais que j'ai eu plus d'empathie de la part de médecins plus âgés et expérimentés que des médecins émanant de cette génération maudite pour qui tout usage de drogue est équivalent à  un arrêt de mort, étonnant non?...

Bonjour Gromit,

Le dépistage (VIH) dont tu parle, est, entre autres examens, à  la discrétion du Biologiste qui effectue un bilan sanguin. Que cet examen soit prescrit ou non ; (je l'ai déjà  écrit sur le forum). C'est une décision qui lui appartient et il n'y a pas d'infraction à  la loi dans cette démarche. Si l'on prend une telle décision, c'est pour le bien de la personne, selon son contexte médical, le résultat d'autres examens éventuellement, et pour le suivi médical effectué par le médecin de ladite personne.

Quant au nombre de piqûres, tu n'as pas de chance, selon d'après certains témoignages, comme nombre d'usagers, car s'évertuer "à  piquer" 7 fois d'affilée, c'est "ne pas savoir prélever"... Cela m'étonne d'ailleurs fort de la part d'un anesthésiste qui interviendrait "en dernier recours".

Sinon je fais partie de ceux qui ont appris à  faire des prises de sang (j'en aussi parlé "racontant une tranche de vie" : http://www.psychoactif.org/forum/viewtopic.php?id=2609) au début des années 80 (en 84) sur des patients tous atteints du Sida (Service d'endocrinologie de la Pitié à  Paris). Et je n'ai pas du tout l'optique que tu décris quant aux "jeunes praticiens" (disons de la génération) que tu décris ; je ne suis pas médecin mais biologiste et j'ai ("seulement") 48 ans... Quelques chiffres à  lire concernant les contaminations par le VIH et la situation actuelle en France : http://www.psychoactif.org/forum/t5804- … n-org.html

Tout ceci ne retire en rien le sentiment que je partage, sentiment exprimé par Bicicle concernant les usagers de substances licites ou illicites et leur prise en charge "accordée ou refusée" par certains médecins...

Amicalement, Alain W. [fin du HS, toutes mes excuses]

Hey, faut se détendre du slip.

Mais bordel, où c'est qu'j'ai insulté qui que ce soit ? Et un medecin en plus ?? Mais il est où votre doc ??

Et fuck la medecine n'est poas fuck quelqu'un...............

Ca me rappel une truie avec qui je m'étais embrouillé a Naqntes et à  un moment j'ai dit "piutain", comme on peux dire borfdel fais chier, ben elle a dit aux flics que je l'avais traiter de putain... Mais je ne vous croyais pas aussi prude içi.

J'essayerai de faire gaffe la prochaine fois si vous ne me jeter pas où si j'ai envie de revenir.

cool l'ouverture d'esprit

Le pire c'est que j'ne suis pas l'seul à  le penser, mais sorry d'écrire comme je parle et d'avoir surtout apris a causer dans la street. Promis, si je peux je me fais financer mon bac

Spartiate a écrit

J'ai un pote toubib qui m'a expliqué avoir eu  5 heures de formation sur la toxicomanie durant ses études de médecine..... gloups !

gromit a écrit

lorsque je vais aux urgences et que je stipule que je suis UD, ils me collent un test de dépistage VIH-Hépatite d'office sans m'en informer, encore moins me le demander,

Bicicle a écrit

Je voudrais ajouter que j'ai lu hier le Asud journal du mois de mars 2012, et il y avait un article où il était indiqué qu'on estimerait à  seulement 10% le nombre de médecins généralistes qui seraient réellement disposés à  prendre en charge des UD.

Bonjour,

Je partage tout à  fait le résumé en une phrase de "Spartiate" disant "prise en charge globale, coordonnée = meilleure efficacité". Cela sous entend (je le cite à  nouveau) : "les bénéfices de la prise en charge coordonnée: médecin généraliste+addicto+psy+pharmacie." Tout comme les propos "d'empathy".

J'ai été sous méthadone pendant 5 ans, sevré depuis avril 2009. Je n'ai pas à  me plaindre personnellement des relations que j'ai pu avoir avec mon addictologue, mon généraliste et mon pharmacien. D'autant plus à  la lecture de certains témoignages d'usagers sous TSO, témoignages figurant dans d'autres fils de discussion sur ce forum.

J'attendrais d'un généraliste qu'il soit lui aussi à  l'écoute de l'usager, lorsqu'il prend le relais d'un addictologue. Certes, tous les usagers ne sont pas forcément loquaces, il existe ce qu'on appelle des "zones grises" de la part de certains d'entre-eux, mais aussi un "rejet" de suivi attentif de la part de certains médecins généralistes. Pourtant, ils sont supposés, s'il s'agit du médecin référent, bien connaître leur patient (pas uniquement pour leur toxicomanie ou leur suivi de TSO).

Ce sont à  eux aussi de poser des questions, même s'ils n'obtiennent pas de réponse spontanée ou si celles-ci sont évasives, peut-être parfois contradictoires, ou silencieuses. Les usagers ont souffert et continuent de souffrir d'être jugés, ce qu'il faut à  mon sens à  tout prix éviter, et comme pour chaque personne se retrouver devant un professionnel de la santé n'est pas toujours simple.

La confiance mutuelle me semble fondamentale. Tout comme avec le pharmacien qui va délivrer la substitution. D'autant si la personne sous TSO est un patient de longue date, il faudrait que les généralistes arrêtent une certaine stigmatisation, une crainte (parfois légitime certes) de détournement, etc. De ne pas condamner une personne parce qu'elle reconnaît ne pas pouvoir prendre son Subutex® en sublingual par exemple ; que le passage à  un générique la met en état de manque (différence d'absorption fréquemment rencontrée par rapport au princeps). Et dans le cas de la buprénorphine, accepter ainsi d'augmenter le dosage.

Le renvoi vers un addictologue pour la méthadone est en revanche nécessaire s'il y a un besoin d'augmenter les dosages. Vouloir maintenir à  tout prix quelqu'un qui se retrouve en manque tous les jours n'est pas la solution. Et cela risque d'amener la personne à  compenser par des consommations annexes, en parallèle. Comprendre qu'un usager qui est plus confortable en prenant sa méthadone deux fois par jour au lieu d'une seule prise n'est pas un crime. Loin s'en faut, et cela sorti des métaboliseurs rapides, de celles et ceux qui prennent d'autres principes actifs, ou souffrent de problèmes hépatiques par exemple, pouvant jouer un rôle sur le métabolisme de la méthadone.

C'est la personne sous TSO qui est la plus à  même de dire ce qu'elle ressent ; ce n'est pas le médecin, qui n'est pas à  sa place, qui peut se prononcer, même s'il se doit d'être prudent, vigilant quant aux demandes.

Bien souvent les usagers sous TSO souffrent. Ce sont aussi parfois des patients au sens étymologique du terme, usagers du système de soins. Avoir à  consulter toutes les deux semaines, devoir se rendre à  la pharmacie toutes les semaines, est-ce vraiment là  le moyen de faire oublier à  quelqu'un son addiction vis-à -à vis d'un produit dont certains souhaitent aussi se séparer ? Même si cela ne relève pas forcément du sujet de cette discussion, un aménagement de la prescription et de la délivrance des TSO devrait être sérieusement envisagée. Ce ne serait que bénéfice pour nombre de personnes sous substitution depuis de longues années, et autant de bénéfices pour les médecins qui n'ont pas suffisamment de temps à  accorder à  tous leurs patients.

A contrario, il ne faut pas avoir d'oeillères ou de préjugés, sur le "maintien à  vie" non plus, même à  des dosages dits "élevés", notion toute subjective en fait.

Mais le généraliste n'est uniquement là , à  mon sens, pour reproduire ad vitam aeternam la prescription du spécialiste. Je pense qu'il doit jouer un rôle prépondérant dans le suivi, l'observance du TSO et s'il y a de nombreux médecins qui sont débordés, qu'ils acceptent de consacrer autant de temps à  un usager qu'à  un autre patient présentant une pathologie nécessitant un long entretien. Ce sont à  eux aussi de prescrire ou non d'autres béquilles thérapeutiques en cas de besoin, de façon encadrée, provisoire, à  court, moyen ou long terme. Sans qu'il ne s'agisse pour autant de camisoles chimiques ("histoire d'être tranquille").

C'est beaucoup demander, j'en suis conscient, mais ce n'est pas impossible. La formation des généralistes devrait être plus approfondie et suivie. Nombre d'entre-eux, de par leur patientèle, sont au fait de la substitution. Mais nombre d'entre-eux manquent, à  priori et malheureusement, cruellement de compétence, à  mon humble avis.

Ce n'est pas une raison pour "rejeter" un usager qui fait une démarche de substitution par rapport à  une consommation de substances illicites, avec tout ce que cela a pu entraîner durant sa vie. Le généraliste est là  pour aider son patient, non pas pour le juger et encore moins le condamner. Il n'est pas là  pour remplacer un psychologue ou un psychiatre, mais au moins, il se doit d'exercer selon son devoir, et dans la thématique abordée, en accord, en entente et en étroite collaboration avec le pharmacien (autre profession et sujet à  aborder d'ailleurs) que le patient aura choisi.

Cette intervention n'est pas un "jugement de valeurS", et encore moins "une leçon de choses", comprenez-moi bien, je ne saurais me le permettre ; ce n'est qu'un ressenti personnel, à  prendre en tant que tel. Et il y aurait tellement de choses à  dire... Pour finir, personnellement, comme dit en préambule, j'ai eu beaucoup de chance, pourtant j'étais un très mauvais "candidat" à  la méthadone. Comme quoi tout n'est pas "noir" non plus !

Amicalement, Alain W.

Merci à  tous. La formation s'est bien passée et des messages importants sont passés.
Je mets en ligne le document que nous avons remis aux participants (fichier PDF) :

Formation des généralistes pour la prise en charge des usagers ALTAU Le Relais

Amicalement.

Dernière modification par prescripteur (10 juin 2012 à  20:11)

Bonjour

C'est un projet génial , pour une fois qu'on nous demande notre avis ...

Didier l'embrouille je pense ne pensais pas à  mal, sans doute n'etait il pas au courant de l'implication de prescripteur sur ce forum ...??  quoi qu'il en soit shaolin a tout à  fait raison de demander à  ce que ce thread ne soit pas polué , vu son extreme importance (j'arrete donc là  le hors sujet!!)

Comme dans ma vie j'ai pas mal bougé , que j'ai changé plusieurs fois de ville , de région , de quartier , j'ai pu voir un panel de medecin assez important et de pharmacien egalement et je dois dire que le constat est consternant ,très peu de généralistes sont des bon "addicto" ... mais il y en a ...

Ce que j'attends d'un medecin ?? qu'il soit à  mon écoute ,qu'il ait un minimum d'experience même si j'ai eu de bien meilleurs résultats avec de jeunes médecins qu'avec de vieux "addicto" ... qu'il ne porte aucun jugement , qu'il ne soit pas juste un "precripteur" comme j'en ai connu (bonjour m'sieur  , j'vous mets quoi ?? tranxene , valium ,xanax , lexomil ....). c'est malheureux à  dire mais c'est comme pour tout , y'en a des bons , y'en a des moins bons.

J'attends aussi que le medecin s'occupe de ma santé , j'ai trop de fois été voir des toubibs qui m'ont prescrit un TSO sans même prendre le temps de m'osculter , de prendre ma tension , de me poser des questions sur mes antecedants ... ça c'est vraiment navant mais il serait interessant de voir si vous avez eu droit à  une consultation en regle avant d'avoir votre TSO ???
Passer par une formation ne fera pas forcement d'eux de meilleurs addicto mais ça pourra sans doute leur ouvrir les yeux sur certaines choses surtout si des usagers participent à  la "mise en forme" de cette formation par le biais de ce forum.
Si j'ai une chose à  dire à  ce propos c'est que je pense que les TSO sont trop largement prescrits , certains généralistes n'hésitent pas à  mettre des très jeunes usagers directement sous TSO (le plus  souvent sous buprenorphine) sans même essayer d'envisager d'autres solutions ... pour exemple j'avais un collegue de 18 ans qui etait sous subutex, il a été le demander au generaliste de son quartier qui lui a refilé ,alors qu'il n'avait sans doute  jamais pris de came ou très peu ... navrant , aujourd'hui , il injecte son traitement ... mais c'est devenu un patient fidele ... Alors même si dans la majorité des cas le tso est une BONNE solution , il y' a à  mon humble avis une trop large prescription de TsO. Certaines fois , un sevrage peuT être une meilleure solution .

Je sais que ces propos risquent de faire s'indigner plus d'un ici mais franchement certains medecins feraient mieux de s'abstenir et d'envoyer les patients chez des confreres competants...

Dernière modification par sativa67 (11 juin 2012 à  09:36)

Risque de décès pendant et apres TSO en Médecine Generale : etude prospective
observationnelle à  partir de la Base de Données de Recherche en Médecine
Générale du Royaume Uni (UK).
Risk of death during and after opiate substitution treatment
in primary care: prospective observational study in UK
General Practice Research Database
Rosie Cornish, statistician,1 John Macleod, professor in clinical epidemiology and primary care,1
John Strang,
professor in the psychiatry of the addictions,2 Peter Vickerman, senior lecturer in mathematical
modelling,1,3
Matt Hickman, professor in public health and epidemiology1
1 School of Social and Community
Medicine, University of Bristol,
Bristol BS8 2PS, UK
2 National Addiction Centre,
Institute of Psychiatry, King´s
College London, London, UK
3 London School of Hygiene and
Tropical Medicine, London
Correspondence to: M Hickman
matthew.hickman@bristol.ac.uk
Cite this as: BMJ 2010;341:c5475
doi:10.1136/bmj.c5475
http://www.bmj.com/content/341/bmj.c5475.full
Traduction Pascal Millet ALTAU Le Relais (pmillet2@gmail.com)
Résumé
(non traduit)
Introduction
Les usagers d'opiacés ont un risque élevé de décès et contribuent notablement à  la mortalité des
(jeunes) adultes. Les revues de littérature montrent un risque annuel de décès d'environ 1% soit
plus de 10 fois celui de la population générale, qui contribue pour plus de 10% à  la mortalité des
(jeunes) adultes. Au Royaume Uni et dans de nombreux autres pays, la plupart des décès des
usagers d'opiacés et due aux overdoses et les opiacés sont la cause la plus frequente de deces par
empoisonnement par substance controlée dans la population générale. Les estimations de
prévalence de consommation d'opiacés au Royaume Uni suggèrent une augmentation de 30 fois
entre 1970 et 2000 mais les estimations plus recentes sont stables autour de 250 000 usagers
(approximativement 0,8% des adultes de 15 à  64 ans).
Il existe de bonnes raisons de penser que les Traitements de Substitution des Opiacés (TSO) ,
essentiellement Methadone et Buprenorphine, sont efficaces sur une gamme d'objectifs, tels que la
reduction de la mortalité globale, l'amelioration de la santé physique et mentale, la diminution des
consommations illegales, de l'activité criminelle et du risque d'infection HIV. Dans le Royaume
Uni , les TSO sont delivrés essentiellement dans le cadre de la Médecine générale, souvent en
collaboration avec des institutions specialisées. Dans la derniere decennie , les prescriptions de
TSO ont plus que doublées alors que le nombre de décès par Méthadone et les saisies policières de
Methadone ont diminués , coincidant en partie avec l'introduction et le deploiement de TSO mieux
supervisés Toutefois, le nombre global de décès par overdose par opiacés n'a pas diminué et les
objectifs de réduction du taux d'overdose en Angleterre et au Pays de Galles n'ont pas été obtenus,
malgré une stabilisation du nombre de consommateurs et des investissements considerables dans les
prises en charge.
Le risque de décès pendant et après TSO ne paraît pas uniforme. Les Guides Therapeutiques, et des
études récentes le confirment, suggèrent que les premiers 28 jours de traitement peut vetre associé à 
un risque accru de décès. De plus , deux grandes etudes de cohorte en Italie et Australie, suggérent
une augmentation de mortalitéé dans la periode suivant immediatement l'arret du traitement (TSO).
Notre étude s'est donc attachée à  montrer l'effet des TSO sur la mortalité (toutes causes confondues)
en contexte de Medecine Generale dans le Royaume Uni, à  rechercher une augmentation de la
mortalité à  l'initiation et à  la fin du traitement et à  predire l'impact probable des TSO sur la mortalité
liée à  la toxicomanie pour differentes durees de traitement.
Methodes
Les Données de cette étude proviennent de la Base de Données de Recherche en Médecine
générale (www.gprd.com), une grosse base de données anonymisée venat de plus de 460 cabinets
de Médecine Générale du Royaume Uni. Elle collecte les données de 3,5 millions de patients, soit
5,5% de la population. La cohorte étudiée comporte les patients ayant reçu au moins une
prescription de Methadone ou Buprenorphine entre le 1er janvier 1990 et les 31 decembre 2005 et
ayant un diagnostic de toxicomanie. Nous avons exclu les patients de plus de 60 ans à  la
primoprescription, ceux qui avaient une prescription par voie injectable et ceux qui avaient une
prescription d'opaicés spécifiquement contre un etat douloureux. Les enregistrements de
prescription comprenaient le numero d'identification du patient, la date de prescription, la nature,
quantité et durée de traitement ainsi que la dose quotidienne. Le numero d'identification a permis
de relier ces enregistrements au dossier général pour determiner kl'age, le sexe et les
coprescriptions. Si la quantité prescrite, la durée ou la dose quotidienne n'etaient pas mentionnées
elles etaient calculées (si possible) à  partir des autres données de la prescription. Nous avons defini
les patients comme « traités » juqu'à  la date de leur derniere prescription. Toutefois s'il existait un
delai de moins de 28 jours entre la fin d'une prescription et un renouvellement de prescription les
patients etaient considérés comme « traités » durant ce délai. Nous avons choisi cette option car ,
alors que les ehnregistrements peuvent etre incomplets en cas de prescription au long cours, nous
pensons qu'il et improbable qu'un patient arrete et redemarre reellement un traitement TSO en
moins de 4 semaines en contexte de medecine generale. De plus, en etudiant les données générales
nous avons identifié un certain nombre de patients avec une prescription de dihydrocodeine à  des
doses de TSO et des antecedents d'utilisation dans la Base. Nous avons donc inclus ces patients
comme ayant un TSO, mais nous n'avons pas inclus ceux qui ne presentaient qu'une prescription
isolée de dihydrocodeine.
Pour chaque episode de traitement, nous avons recherché si le patient recevait au moins une dose
queotidienne excedant les recommandations de doses de maintien de 60 mg pour la Methadone, 12
mg pour la Buprenorphine et 600 mg pour la dihydrocodeine. Pour les patients sous Methadone ou
Buprenorphine nous avons défini le « sevrage planifié » sur la base d'une diminution progressive du
traitement avec une derniere prescription de 10 mg ou moins pour la Methadone et 4 mg ou moins
pour la buprenorphine. Nous avons calculé un score de comorbidité comme le nombre total de
prescriptions pour d'autres traitements que les TSO pendant chaque année de suivi. Cette methode
donne des resultats equivalents aux mesures plus complexes de comorbidité, qui n'etaient pas
disponibles dans la base jusqu'à  recemment.
Etude statistique
Le critère étudié etait la mortalité, toutes causes confondues. Le suivi des patients cessait soit un an
apres la derniere prescription de TSO, ou à  la date du décès ou du transfert dans un autre cabinet de
Medecine générale, s'il survenait pendant la prescription de TSO ou dans cette période d'un an
apres la fin du TSO. Nous avons calculé la mortalité « brute » (raw) comme le nombre de deces sur
la pomulation suivie dans chaque sous groupe. Nous avons utilisé la regression de Poisson pour
estimer le ratio de mortalité (entre periodes de traitement et sans traitement) ajusté sur le sexe , l'age
, la periode, la comorbidité etc..).
Nous avons calculé la mortalité standardisée indirecte sur la base des taux de mortalité par sexe et
tranche d'age de 5 ans, pour l'Angleterre et le Pays de galles en 1998.
Nous avons utilisé Stat version 10.0 pour les analyses.
Etudes de sensibilité et secondaires
(non traduit)
Resultats (note du traducteur=résumés)
Cohorte initiale = 6252 patients (16 à  ,59 ans)
Apres exclusions (diverses, voir « methodes ») restent 5577 patients. Avec 231 272 prescriptions de
M ou B + 35 731 de dihydrocodeine soit 267 003 prescriptions.
Caracteristiques de l'echantillon (voir table 1)
Methadone seule 57%
Bupre seule 8%
Methadone et Buprenorphine (note du traducteur =pas en meme temps bien sûr) 9%
Methadone et Dihydrocodeine 19%
Bup et DHC 4%
Les 3 successivement 4%
Age 58% < 30 ans
Sexe Masculin 69%
Au total 13593 traitements (mediane 2 par patients) avec une mediane de duree de 70 jours et une
moyenne de 240 jours
Note du traducteur
La mediane est le nombre de jours de traitement pour lequel il y a autant de patients ayant moins
de durée que de patients ayant plus que cette durée. (partage le nombre de patients en deux effectifs
egaux).
La moyenne est la moyenne des durees de traitement = quand le traitement est long, par exemple
240 jours il pèse autant que 6 traitements de 40 jours. C'est pourquoi la moyenne est tres
superieure à  la mediane. Elle indique un grand nombre de traitements courts mais un certain
nombre de traitements tres longs.
De fait, 36% des patients ont eu un traitement superieur à  12 mois (duree moyenne de Tt 245 j pour
la Metha vs 181 pour la B).
24% des traitements ont au moins une dose quotidienne au dela des doses recommandées ( rappel
M=60 mg , B=12 mg, DHC=600mg)
Effets des TSO sur la mortalité
Un total de 178 patients sont décédés (3%), dont 62 (35%) sous TSO. La mortalité brute est presque
double « hors TSO » que « traité » (1,3 vs 0,7 par 100 patient-années). Et apres ajustement (age,
sexe etc..) le taux de mortalité etait plus de 2 fois plus élevé (multiplié par 2,3 CI 95% 1,7 à  3,1)
Note du traducteur CI 95% indique que la « vraie » valeur a 95% de chance de se situer dans cet
intervalle.
Le taux standardisé de mortalité (par rapport à  la population d'Angleterre et du Pays de Galles,
statistiques de 1998) etait de 5,3 (CI 95% 4 à  6,8) sous traitement vs 10,9 « hors TSO »(9 à  13).
note du traducteur = cela signifie que la mortalité des usagers d'opiacés sous TSO est égale à  5
fois celle de la population générale de même âge et sexe , mais quand ils ont interrompu le
traitement (soit entre deux episodes de traitement, soit « definitivement » depuis moins d'un an) elle
est de 10 fois celle de la population générale, ce qui rejoint la declaration ouvrant l'introduction.
Le taux de mortalité est double chez les hommes (par rapport aux femmes) mais comme c'est aussi
le cas dans la population générale, les taux standardisés sont equivalents chez l'homme et la femme.
La table 2 ( cf le document initial en anglais) montre les principaux resultats
La mortalité augmente avec l'age et avec le taux de comorbidité (= autres prescriptions
medicamenteuses = moins d'une fois par mois, entre une fois par semeine et une fois par mois, plus
d'une fois par semaine) . Elle est inferieure dans la periode 2005-2006 que 1990-1994. (mais cette
relation n'est plus significative apres ajustement). Il n' y a pas de difference en fonction du taux de
depassement des doses recommandées.
La mortalité brute sous TSO mais apres plus de 4 semaines de traitement etait de 0,6 par 100
patients-années, mais elle etait multipliée par 3,1 dans les 2 premieres semaines de traitement
(semaines 1 et 2) et 2,4 dans les semaines 3 et 4 (par rapport à  la mortalité sous TSO apres 4
semaines de TT).
Elle etait aussi notablement élevée dans la periode suivant immediatement l'arret du traitement
(4,8 /100 pts-années) dans les deux premieres semaines d'arrets et 4,3 dans les deux semaines 3 et 4
apres arret) pour se stabiliser à  1 /100 pts-années dans le reste du suivi (et pendant un an).
Taux standardisé de mortalité par rapport aux periodes sous TSO (apres 4 semaines de Tt) =
mortalité multipliée par 8 pendant le premier mois d'arret et par 2 pendant le reste du suivi sans
TSO (pour un maximum d'un an).
Analyses de sensibilité et secondaires.
Pas de difference de mortalité apres le traitement selon le caractere planifié ou non du sevrage.
(planifié = detection « informatique » de prescriptions à  doses decroissantes avant l'arret).
Pas de difference entre Buprenorphine et Methadone.
La figure 2 montre le rapport de mortalité sous et hors TSO, selon la durée du traitement
note du traducteur = risque relatif de 2 dans les 10 premieres semaines de traitement mais devenant
inferieur à  1 (= la mortalité sous TSO est inferieure à  la mortalité hors TSO ) apres 30 semaines de
traitement et diminuant progressivement jusqu'à  2 ans de traitement (environ 60% de la mortalité
hors TSO).

Duration of treatment (weeks)
La figure 3 montre la probabilité d'une reduction de la mortalité par le TSO en fonction de la durée
de traitement. Cette probabilité est presque nulle pour les TSO de 10 à  20 semaines, augmente à 
65% pour les TSO de 40 semaines et culmine à  85%apres 2 ans.

Fig3 | Probabilitythatopiatesubstitutiontreatment(OST)
bmj.com
reducesoverallmortalityfordifferentdurationsoftreatment
Discussion
En comparaison de la population générale, les usagers d'opiacés ont dans cette étude une mortalité
notablement augmentée. Le risque sous TSO etait inferieur à  celui apres arret du TSO.
Note du traducteur = ici rappel des resultats, notamment comparaison des mortalités avec et sous
Tt, en debut ou immediatement apres la fin du Tt et effet de la durée du Tt.
Forces et faiblesses de l'etude
Jusqu'ici les etudes portant sur des populations importantes n'avaient pas recherché l'effet des TSO.
Il est important de faire des etudes avec des populations importantes. Par exemple , bien que la
mortalité au debut du traitement soit notablement plus élevée, il s'agit d'un etat transitoire et comme
cela represente un mort pour 1000 traitements environ, il est improbable qu'un medecin, même avec
une grosse clientèle, puisse l'evaluer dans son experience quotidienne.
Notre etude a plusieurs faiblesses et biais potentiels.
D'abord la classification « sous TSO » et « hors TSO » peut etre affectée par des erreurs ou
manques dans le fichier. Toutefois les resultats restents coherents lorsqu'on etudie des groupes
restreints (dernier episode de traitement avant arret) et ne sont pas en contradictions avec d'autres
etudes.
Ensuite 10% des patients ont quitté la Base (apres transfert dans un autre cabinet medical) et n'ont
pas pu etre suivis. (Note du traducteur = reponses « techniques »)
Troisiemement, nos covaraibles sont relativement « limitées » , notamment en ce qui concerne la
comorbidité et la qualité de prises en charge.
Quatriemement, le resultat etudié etait la mortalité toutes acuses confondues et nousd n'avons pas
pu etudier la mortalité spécifique
Enfin, nos comparaisons de mortalité en fonction de la durée du traitement sont des données
calculées et non directement constatées. Il faudra donc necessairement dans le futur des etudes
prospectives de cohorte.(note du traducteur = suivi prospectif de groupes de patients pendant un
certain temps apres initialisation du traitement et non etude retrospective à  partir de fichiers
informatisés comme cette étude).
Mise en perspective par rapport à  d'autres études
Nos resultats sont coherents avec les statistiques relevées dans la litterature médicale.
Le taux de mortalité etait superieur chez l'homme , ce qui est coherent avec un taux d'overdose plus
élevé chez l'homme. Toutefois dans certains pays où le taux de mort par infection est plus élevé, le
taux brut de mortalité chez les usagers d'opiacés peut etre similaire chez l'homme et la femme.
La difference de mortalité avec et hors TSO est importante et bien connue mais jusqu'ici la
surmortalité en début et fin de traitement etait moins étudiée ; Des etudes en Hollande et Australie
ont montré un risque de mort multiplié par 2 dans le10 premier mois de traitement (l'etude
australienne a montré que c'etait lié à  des overdoses et d'autres atteintes). Par contre l'augmentation
de mortalité immédiatement apres la fin du traitement mise en evidence dans notre etude est bien
plus élevée que celle trouvée dans l'étude australienne (fois 3) et surtout hollandaise (pas de
surmortalité). Par contre nos resultats sont similaires à  ceux d'une etude italienne qui montre une
surmortalité par overdose multipliée par 10 apres la fin du traitement.
De plus le quadruplement du risque (multiplié par 4) est en coherence avec la surmortalité
immédiatement apres sortie de prison (etude dans le Royaume Uni, surmortalité de la période
immédiate comparée à  la periode non immediate apres sortie de prison).
Implications pour la pratique
Notre etude n'a pas pu examiner les mecanismes de la mortalité, donc les conclusions doivent etre
prudentes. Toutefois nous savons deja que le risque d'overdose est élevé quand la tolerance aux
opiacés a été réduite par une periode d'abstinence volontaire ou involontaire et , par ailleurs, que le
taux de rechute est élevé après sevrage.
C'est pourquoi les premieres utilisations d'opiacés, après sevrage, comportent un risque élevé
d'overdose. L'induction d'un TSO, noatemment par la Methadone, comporte egalement un risque
élevé d'overdose, notamment quand la dose initiale est trop élevée ou qu'il existe des
consommations parallèles (d'autant que le changement peut induire une detresse psychologique).
Un meilleur contrôle de l'initialisation des TSO , ainsi que des methodes plus efficaces pour
prevenir la recidive pourraient attenuer ces effets et des recherches sont souhaitables. Mais
l'identification et l'evaluation de tels programmes sera complexe et demandera d'autres etudes de
grande taille.
L'etude future de l'impact de l'usage d'opiacés sur la mortalité, au Royaume Uni et ailleurs, est
necessaire, notamment avec l'etude des causes specifique de mortalité. Comme la plupart des
etudes n'ont pas acces à  ces données, il est necessaire d'evaluer la validité des criteres de
substitution de la mortalité comme le delai avant rechute ou la proportion d'usagers.
Enfin rappelons que, bien que le nombre de TSO ait notablement augmenté auRoyaume Uni, le
nombre total de deces par overdose d'opiacés n'a pas diminué et les objectifs nationaux de reduction
du risque n'ont pas été obtenus.
Nous faisons l'hypothese que la surmortalité observée au debut et à  la fin du traitement peut annuler
l'effet protecteur des TSO sur la mortalité, à  moins que les TSO n'aient une durée suffisante. Dans
notre etude la durée moyenne de traitement etait de 34 semaines, ce qui d'apres les données de notre
étude (cf figure 3) ne conduit pas necessairement à  une reduction de la mortalité. Des etiudes
supplementaires sont necessaires pour tester cette hypothese et etudier l'effet de la duree du
traitement sur la mortalité liée à  l'usage d'opiacés.

en lisant ton post prescripteur, je comprend que les medecins prescrivent systematiquement un tso lorsqu' un jeune vient les voir pourun probleme  de consommation d'hero ??  j'ai même entendu dire qu'on mettait des fumeurs de cannabis sous subutex ... ce qui me parait être une hérésie ...

c'est d'autant plus important de bien preciser au patient à  l'initiation du traitement qu'en s'engageant sur la voie des TSO , il s'engage quaziement à  vie... et que l'arret peut entrainer une augmentation des deces ... tout celà  , on ne me l'a pas expliqué lorsque j'ai commencé ... ça aurait été bien ....

j'ajouterai pour finir que pas mal de medecins lorsqu'on commence un traitement demandent qu'on baisse les doses , comme ça je me suis retrouvé à  30 mg (alors que je suis bien à  90 ) , j'ai,donc commencé à  tapper du sulphate de morphine ... pecho au blac à  barbes ... heureusement grâce à  ce forum j'ai pu trouver un bon addicto et aujourd'hui je suis stabilisé à  90 mais bon le fait que chez certains toubib le contrat soit obligatoirement de "baisser régulierement" me parait être une mauvaise chose.

Dernière modification par sativa67 (11 juin 2012 à  11:39)

A Sativa67,
D'accord avec toi. Un exemple (que j'ai entendu au cours d'une soirée médicale sur TSO et problemes juridiques) =
Une personne (patient) sous TSO décide d'arreter son TSO. Elle en informe son médecin qui "laisse faire". Il décède d'OD (sur récidive) quelques semaines après. La famille a attaqué le médecin pour "prescription inappropriée ayant entrainé la mort" (ce n'est pas le terme juridique exact mais l'idée).
Le médecin n'était pas jugé encore mais l'intervenant disait que ce qui pouvait defendre le medecin est d'avoir un dossier bien tenu, où il indiquait avoir expliqué à  la personne les risques de l'arret.