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- ponkyfonk
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Morphine et traitement de substitution !!, voilà ce qui se dit à l'ANSM sur un sujet où les intervenants de terrain ont peu d'infos....C'est long mais ça termine plutôt bien avec l'éventualité d'une RTU sous certaines conditions...
Présentation de l’enquête officielle d’addictovigilance des spécialités à base de sulfate de morphine
1. Introduction
Depuis le début des années 2000, le réseau d’Addictovigilance (CEIP-A) est régulièrement alerté sur le mésusage des spécialités à base de sulfate de morphine, et en particulier Skénan®, commercialisé en France depuis 1992. Il s'agit d'une forme gélule à libération prolongée indiquée dans les douleurs persistantes, intenses ou rebelles aux autres analgésiques, en particulier les douleurs d’origine cancéreuse. Par ailleurs, bien que ne disposant pas d’AMM dans cette indication, les présentations à action prolongée sont parfois utilisées comme traitement substitutif des pharmacodépendances majeures aux opiacés (TSO) s’appuyant sur une note d’information de la DGS de juin 1996. En 2009, le centre d'addictovigilance de Montpellier a réalisé une mise à jour du suivi d'addictovigilance sur le détournement et l'abus des spécialités à base de sulfate de morphinecommercialisées en France. Cette enquête a permis de confirmer le mésusage du Skénan dans la
majorité des cas d’abus, principalement par voie intraveineuse (estimé à 80% au travers des différents outils).
Par ailleurs, en septembre 2012, le CEIP-A de Montpellier a réalisé une étude auprès des usagers de Skénan® vus dans les structures de prise en charge des toxicomanes (CSAPA-CAARUD1 ). Cette enquête a permis de préciser le profil des usagers. Il s’agit majoritairement d’hommes (79,3%), d’âge médian de 37,5 ans, injecteur de Skénan® dans 93,7% des cas, obtenu illégalement dans 79% des cas.
2. Méthode
Les spécialités concernées par ce suivi national sont : Moscontin® (AMM en 1986 pour les comprimés à 10, 30, 60 et 100 mg, en 1994 pour le 200 mg)Sevredol® (AMM en 1992), Skénan® (AMM en 1990
pour les gélules à 10, 30, 60 et 100 mg et 1996 pour le 200 mg pour les gélules à 10, 30, 60 et 100 mg et 1996 pour le 200 mg), Actiskénan® (AMM en 1999), Kapanol® (arrêt de commercialisation en 2009), Oramorph® (AMM en 1994 pour le flacon de 20 ml, 20 mg/1 ml et 1997 pour les unidoses .La période de ce suivi s’étend entre 1996 et fin juin 2013. L’analyse a porté sur les chiffres de vente et d’exposition, les notifications rapportées au réseau d’addictovigilance et aux laboratoires, les outils épidémiologiques du réseau d’addictovigilance, et les données de la littérature.
3. Résultats
3.1. Cas notifiés au réseau d’addictovigilance
Sur la période de l’enquête, 867 notifications spontanées (NotS) ont été rapportées au réseau des CEIP, incluant 774 observations d'abus (89,8%) et 88 observations d'utilisation du sulfate de morphine comme traitement de substitution aux opiacés (10,2%). Une comparaison des données de ces deux populations (abuseurs du sulfate de morphine et patients le consommant comme TSO) a été réalisée.
La population totale était composée de 75,6% d'hommes et 24,4% de femmes. La médiane des âges était de 34 ans. Les patients utilisant le sulfate de morphine comme TSO étaient légèrement plus âgés que les abuseurs (37 ans versus 34 ans). La majorité des observations concernait le Skénan® (90,5%). Depuis 1998, le Skénan® est la
spécialité contenant du sulfate de morphine la plus représentée dans les NotS, avec une augmentation depuis 2011. Une augmentation du nombre de NotS impliquant l'Actiskénan® est également observée
en 2012.A la date de notification, la durée médiane de consommation du sulfate de morphine était de 3 ans, avec une dose médiane quotidienne de 400 mg et maximale de 3500 mg. La dose quotidienne médiane n'était pas statistiquement différente entre les deux groupes de
consommateurs mais était significativement plus élevée chez ceux s’administrant le sulfate de morphine par injection intraveineuse (500 mg versus 200 mg). Lorsque l’information était disponible, la voie intraveineuse était rapportée par 70% des consommateurs de sulfate de morphine (n=506 /722), 62,8 % de ceux prenant le Skenan®, et
34,1% de ceux prenant le Moscontin®. Le pourcentage de patients utilisant du sulfate de morphine par voie intraveineuse était significativement plus élevé chez les abuseurs par rapport aux patients l’utilisant comme TSO (72,3% versus 48,5 %).
Le mode d’obtention du sulfate de morphine n’était renseigné que dans 333 cas (sur 867). Le sulfate de morphine a été obtenu par prescription médicale (44,4%), acheté dans la rue (47,4%), des deux façons (7,8%) et par vol (0,3%, n=1). Dans 62 cas (7,2%), l’abus de sulfate de morphine faisait suite à une prescription dans la douleur. La
répartition des spécialités impliquées était la suivante : Skénan® 53,2%, Actiskénan® 17,7%, Moscontin 11,3%, Actiskenan® en association avec Skénan® 12,9%, Skénan® en association avec
Sévredol® 1,6%. Parmi ces patients, 17 avaient des antécédents de consommation d'héroïne.Proportionnellement au nombre de cas notifiés, l'Actiskenan® était plus représenté chez les sujets
ayant eu une prescription comme antalgique. Une substance consommée en association a été signalée chez 309 patients. Chez 199 patients, au moins 2 substances concomitantes au sulfate de morphine ont été rapportées. L'utilisation concomitante de benzodiazépines a été rapportée chez 142 patients [le clonazépam (44 cas), le flunitrazépam (30 cas), et le bromazépam (20 cas)]. Cent-onze patients (16,8%) ont rapporté la consommation de cannabis et 97 (14,3%) de cocaïne.
Cent-quatre-vingts patients (180, 21,2%) ont consommé du sulfate de morphine de façon concomitante à la méthadone (113 patients) ou à la buprénorphine (67 patients) prescrite comme TSO. La fréquence de consommation de cannabis, benzodiazépines et psychostimulants était
significativement plus élevée chez les abuseurs du sulfate de morphine que chez les patients l’utilisant comme TSO.
Dans 45 cas, des complications liées à l'usage de sulfate de morphine ont été observées : complications infectieuses en relation avec une injection intraveineuse (endocardite, fasciite nécrosante), signes de manque, troubles psychiques (agressivité, malaise, trouble de la conscience), troubles digestifs, perte de poids.
Vingt overdoses ont également été signalées (hommes, d'âge médian 36 ans) : la voie d'administration était intraveineuse (12 cas), orale (5 cas), nasale (1 cas) et intra-artérielle (1 cas). L'évolution a été fatale dans 13 cas (7 administrations par voie intraveineuse, 1 par voie nasale et 4 par voie orale ces cas ne sont pas inclus dans l’enquête DRAMES. Les benzodiazépines ont été associées dans 6 cas, la méthadone dans 4 cas, la cocaïne dans 3 cas, et cyamémazine, cannabis,
codéine et les barbituriques, dans un cas chacun.
Cinquante-huit patients ont été inclus dans un programme méthadone et 12 dans un programme buprénorphine. Pour un patient, la posologie de méthadone a été augmentée. Quatre-vingt huit patients (10,2%) ont rapporté la consommation de sulfate de morphine comme TSO. Lorsque cette donnée était disponible (36 cas), le sulfate de morphine a été principalement obtenue sur prescription médicale (28 cas). Les raisons pour lesquelles les patients ont reçu du sulfate de morphine comme TSO ont été renseignées dans 27 cas : inefficacité de la méthadone (2 cas), échec de la buprénorphine (8 cas) ou les deux (8 cas), mésusage intraveineux de la buprénorphine (4 cas), et intolérance à la méthadone (5 cas).
3.2. Données issues des outils du réseau d’addictovigilance :
Les analyses globales de l’enquête ASOS (Antalgiques Stupéfiants et Ordonnances Sécurisées) de 2012 montraient que 203 patients étaient traités par le sulfate de morphine, soit 32,8% des sujets inclus dans l’enquête. L’âge moyen était de 62 ans. Il s’agissait de 48,2% d’hommes, 49,3% de femmes et 2,5% non précisés. Les nouveaux traitements représentaient 23,2% des prescriptions. Les spécialités les plus utilisées étaient le Skénan® (53,4%) et l’Actiskénan® (42,8%).
L’indication était précisée dans 162 cas et était rhumatologique (42,6%), cancérologique (23,5%), neurologique (11,1%) et « autres » (22,8%). La douleur était chronique dans 59,6% des cas, aigüe
dans 28,1% des cas et à la fois aigüe et chronique dans 3,4% des cas.
Sur la période de 2001 à 2012, 271 ordonnances correspondant à 299 citations ont été prises en compte dans l’enquête OSIAP (Ordonnances Suspectes, Indicateur d’Abus Possible). La part d’ « OSIAP morphine » par rapport au nombre total d’ « OSIAP » était de 5,51% en 2012.
Ces ordonnances concernaient 173 hommes (63,8%), 65 femmes ou 33 cas non documentés. La médiane d'âge des patients étaient de 37,4 ± 13,4 ans (18-92). Le patient était connu de la pharmacie dans 55 cas (20,3%), cette donnée était manquante dans 181 cas.
L’observation des critères de suspicion montre une forte augmentation de la « falsification », critère le plus représenté depuis 2011, et une diminution des critères « vol » et « chevauchement ».
Sur les données globales (2001-2012), le Skénan® était la spécialité la plus représentée (79.3% versus Actiskénan® 8%). Lors de l'enquête 2012, le Skénan® représentait 81,8% des citations et l'Actiskénan® 13,6%.
Sur la période de l'étude (1996-2012), 57 440 patients ont été inclus dans l'enquête OPPIDUM (Observation des Produits Psychotropes Illicites ou Détournés de leur Utilisation Médicamenteuse).
Parmi eux, 1032 patients ont rapporté la consommation de sulfate de morphine (1,76%). Ce pourcentage varie de 1 à 3% suivant les années.
Concernant les dérivés de la morphine cités, la part des fiches Moscontin® a diminué [15 (79%) en 1996 et 4 (4%) en 2012], et la part de fiches Skénan® a augmenté [3 en 1996 (16%) et 103 (91%) en 2012].
La médiane des moyennes d'âge des consommateurs de morphine au cours des 10 années de l'étude était de 33,9 ± 8,4 ans ; 43% des sujets avaient entre 26 et 35 ans et 30% entre 36 et 45 ans. Les
hommes représentaient 72% des sujets. La dose médiane quotidienne était de 330 mg (150-660 mg). 74% des sujets étaient sous protocole de substitution dont 38% sous méthadone et 9% sous buprénorphine.
Plus de la moitié (63%) des sujets consommateurs de morphiniques étaient des usagers de drogue par voie IV. La voie nasale représentait 14% des cas. Les patients consommateurs de morphiniques
avaient une dépendance alcoolique dans 24% des cas et au tabac dans 94% des cas.
Concernant la consommation de psychotropes, 61% des usagers de morphine rapportaient la consommation de méthadone, 31% de benzodiazépines, 12% de buprénorphine, 6% d’antidépresseurs, 6% d’antipsychotiques et 1% de produits codéinés. Concernant les substances illicites, 31% des sujets consommaient du cannabis, 21% de la cocaïne et 14% de l'héroïne. Sur les 4 enquêtes OPEMA (Observation des Pharmacodépendances en Médecine Ambulatoire) (2008- 2012), 55 patients ont répondu avoir consommé une spécialité contenant du sulfate de morphine (33 hommes, 61%). Le Skénan® représentait 83,6% des spécialités mentionnées. Quatre-vingt pour cent
(80%, n=44) des patients étaient sous TSO. Le principal TSO rapporté était un traitement par Skénan® (26 patients, 59% des patients sous TSO). La moyenne d'âge des patients était de 36,6 ans en 2010 et de 42,6 ans en 2012 [écart : 21-54]. Dans 8,5% des cas, une dépendance à l’alcool était associée. Les critères de dépendance ou de détournement étaient des signes de souffrance à l’arrêt (62%), une augmentation des doses (13,7%) et une prise d’alcool concomitante (13,5%). L’usage était simple (31,4%), un abus (13,7%), une
dépendance (54,9%). Une consommation quotidienne était rapportée dans 83% des cas. La voie d’administration étaient orale (79,2%), intraveineuse (22,6%), nasale (3,8%). Le nombre de décès rapportés dans DRAMES impliquant la morphine a augmenté ces dernières
années : 3,1% en 2007, 6,3% en 2008, 6,61% en 2009, 8,69% en 2010, et 7,4% en 2012.
En 2012, 24 cas de décès impliquant la morphine (21 directs et 1 indirect) ont été recensés chez 21 hommes et 3 femmes, d'âge médian 40,5 ans [IQR : 32-45]. Pour la plupart des cas, en l’absence de données anamnestiques et cliniques suffisantes, on ne peut
pas écarter un décès associé à l’usage d’héroïne lorsque la 6-monoacétylmorphine n’a pas été détectée au cours d el’analyse toxicologique post-mortem (décès de survenue tardive). Des antécédents d'abus étaient mentionnés dans 10 cas (opiacés dans 4 cas, cannabis/cocaïne dans 2 cas).
La morphine a toujours été associée à d'autres substances (benzodiazépines, 16 cas ; alcool, 5 cas ; cannabis ,3 cas ; antidépresseurs, 3 cas ; cocaïne, 3 cas ; méthadone, 2 cas ; méprobamate, 2 cas ; GHB ,1 cas).
Le décès était d’origine toxique sans autre cause dans 9 cas, un décès toxique avec une pathologie en lien dans 1 cas, des circonstances ou symptômes compatibles avec la morphine dans 4 cas et avec la
cocaïne dans 1 cas. Des traces d'injection ont été retrouvées dans 2 cas, la présence de morphine a été retrouvée dans l'écouvillon nasal dans 1 cas. Depuis le début de l’enquête nationale sur la soumission chimique (2003-2012), 4 cas ont été rapportés avec la morphine.
3.3. Utilisation du sulfate de morphine comme TSO
L’utilisation du sulfate de morphine comme TSO était rapportée dans 10,2% des NotS, dans 24,2% des cas dans l’enquête OPPIDUM, dans 59% des cas dans l’enquête OPEMA, dans 6,3% des cas dans
l’enquête ENa-CAARUD2 et dans 19,3% des cas dans une enquête conduite en Languedoc-Roussillon. L’âge médian des usagers était de 37 ans (versus 34 ans pour le total des usagers) dans les NotS et
38 ans (versus 33,9 ans) dans OPPIDUM. La principale voie d’administration utilisée par les patients consommant le sulfate de morphine comme TSO était la voie orale (56,7% dans les NotS et 68% dans OPPIDUM). La deuxième voie était la voie IV (48,5% dans NotS et 40% dans OPPIDUM). A l’inverse, la principale voie d’administration chez les abuseurs était la voie IV (72,3% dans NotS et 83,3% dans
OPPIDUM) puis la voie orale (28,4% dans NotS et 14,1% dans OPPIDUM). De plus chez les sujets utilisant le sulfate de morphine comme TSO, la consommation de substances associées était plus faible (héroïne, BHD, méthadone, cocaïne, benzodiazépines, cannabis) que chez les sujets abuseurs.
3.4. Cas notifiés aux laboratoires
Quarante-et-une observations ont été notifiées au laboratoire Bristol Myers Squibb du 01/01/2008 au 30/06/2013, dont 33 cas impliquant le Skénan®, 5 cas l’Actiskénan® et 3 cas l’association des 2 spécialités. Il s’agissait de 31 hommes et 8 femmes, l’âge médian était de 37 ans. La notification était une dépendance dans 11 cas et un abus/mésusage dans 16 cas. Le sulfate de morphine était administré par voie IV dans 18 cas. Dans 10 cas, l’indication initiale était une prise en charge de la
douleur.
3.5. Données de la littérature
Dans la littérature, les publications consacrées exclusivement à l’abus de sulfate de morphine sont rares. Les données issues de la littérature sur l’utilisation du sulfate de morphine en tant que TSO ont été analysées par l’équipe du CEIP de Toulouse4 en 2011, et récemment dans une revue Cochrane .
Ces analyses arrivaient à la même conclusion : les données cliniques sont insuffisantes pour évaluer l’efficacité du sulfate de morphine dans le traitement de substitution aux opiacés.
3.6. Chiffres d’exposition
Le Skénan® reste le sulfate de morphine le plus utilisé. Depuis 2002, la part du Skenan® LP 200 mg est en constante progression par rapport aux autres dosages.
3.7. Conclusion du rapporteur
Comme le montre l'analyse des chiffres de vente et d’exposition, des notifications rapportées au réseau d’addictovigilance et aux laboratoires, des outils épidémiologiques du réseau d’addictovigilance, et des données de la littérature, le mésusage des spécialités pharmaceutiques contenant du sulfate de morphine est toujours observé et concerne essentiellement le Skénan®. Les profils d'usagers sont les mêmes que précédemment : hommes, âgés d’environ 35 ans en moyenne, polyconsommateurs, avec une forte prévalence de l'injection et une obtention illégale fréquente souvent associée à une obtention par prescription médicale. Par ailleurs, des cas d'infections sévères à type d'endocardite, fasciite nécrosante ont été rapportés
après injection de Skénan®. Dans l'enquête OPPIDUM 2012, 24,2% des consommateurs de Skénan® l'utilisaient comme TSO. Par
ailleurs, autant dans l'enquête OPPIDUM 2012 que dans l'analyse des NotS, les usagers de Skénan® comme TSO, l'injectaient moins et consommaient moins de substances en association pour réduire le
mésusage et l’abus de ces médicaments. Une discussion sur cette problématique doit être initiée afin de proposer des solutions (TSO injectable,restrictions de prescription du Skénan®, modification de la galénique …) pour réduire le mésusage et l’abus de ces médicaments.
4. Avis du Comité technique
Il existe deux populations de consommateurs de sulfate de morphine distinctes : les sujets abuseurs et ceux utilisant le sulfate de morphine en tant que médicament de substitution aux opiacés (MSO).
L’abus du sulfate de morphine est probablement sous-notifié. En effet, les informations concernant les usagers fréquentant les CAARUD et les usagers plus précaires et moins insérés sont peu signalées au
réseau d’addictovigilance. Les salles de consommation à moindre risque permettraient d’avoir accès à cette population. Le réseau d’addictovigilance propose d’étendre l’enquête que le CEIP de Montpellier a réalisée auprès des CAARUD en Languedoc-Roussillon, aux CAARUD de toutes les régions, afin de mieux identifier et caractériser cette population, ainsi que les conséquences somatiques de ce mésusage.
Le Comité technique rappelle l’objectif de la note d’information de la Direction Générale de la Santé du 27 juin 1996 stipulant qu’à titre exceptionnel, en cas de nécessité thérapeutique (contre-indications,
inadaptation des traitements à la méthadone et à la BHD aux besoins des patients), lorsque l’état du patient l’impose, la prescription de médicaments utilisant le sulfate de morphine à des seules fins de
substitution, peut être poursuivie après concertation entre le médecin traitant et le médecin conseil, conformément aux dispositions de l’article L324-1 du code de la sécurité sociale (établissement d’un
protocole de soins).
Toutefois, cette note ancienne de la DGS fait l’objet d’une application hétérogène selon les régions.
Le Comité technique s’interroge sur le nombre de patients traités en France par un sulfate de morphine comme MSO dans le cadre d’un protocole de soins et les raisons pour lesquelles les patients
traités par le sulfate de morphine pour leur dépendance aux opiacés ne sont pas substitués par méthadone ou BHD. Il semblerait que les fortes doses de sulfate de morphine n’aient pas d’équivalence avec la méthadone. L’ANSM interrogera l’Assurance Maladie afin de connaitre le nombre de patients traités en France par sulfate de morphine comme MSO dans le cadre d’un protocole de soins, le profil des prescripteurs de sulfate de morphine et le nombre de patients traités depuis plus
de 10 ans par un sulfate de morphine à une posologie supérieure à 300 mg par jour et sans traitement par méthadone ou BHD associé.
Par ailleurs, les données de ventes régionales (GERS) et l’index de polyprescription seront utilisés pour identifier les régions les plus concernées par cette problématique et ainsi mener des actions
régionales. Par la suite, et selon le nombre estimé de patients stabilisés sous sulfate de morphine en tant que MSO, l’ANSM pourrait évaluer les données d’efficacité et de sécurité d’emploi du sulfate de morphine dans le traitement de la dépendance majeure aux opiacés en cas de contre-indication ou d’échec de la BHD et de la méthadone et ainsi entamer une réflexion sur la possibilité d’une Recommandation
Temporaire d’Utilisation (RTU). Par ailleurs, l’ANSM pourra également demander aux laboratoires de soumettre les mesures de
minimisation du risque qu’ils comptent mettre en place au regard de l’utilisation hors AMM de leurs médicaments.
L’avis du Comité technique a été rendu à l’unanimité.
Séance du 24 octobre 2013
Présentation de l’enquête officielle d’addictovigilance des spécialités à base de sulfate de morphine
1. Introduction
Depuis le début des années 2000, le réseau d’Addictovigilance (CEIP-A) est régulièrement alerté sur le mésusage des spécialités à base de sulfate de morphine, et en particulier Skénan®, commercialisé en France depuis 1992. Il s'agit d'une forme gélule à libération prolongée indiquée dans les douleurs persistantes, intenses ou rebelles aux autres analgésiques, en particulier les douleurs d’origine cancéreuse. Par ailleurs, bien que ne disposant pas d’AMM dans cette indication, les présentations à action prolongée sont parfois utilisées comme traitement substitutif des pharmacodépendances majeures aux opiacés (TSO) s’appuyant sur une note d’information de la DGS de juin 1996. En 2009, le centre d'addictovigilance de Montpellier a réalisé une mise à jour du suivi d'addictovigilance sur le détournement et l'abus des spécialités à base de sulfate de morphinecommercialisées en France. Cette enquête a permis de confirmer le mésusage du Skénan dans la
majorité des cas d’abus, principalement par voie intraveineuse (estimé à 80% au travers des différents outils).
Par ailleurs, en septembre 2012, le CEIP-A de Montpellier a réalisé une étude auprès des usagers de Skénan® vus dans les structures de prise en charge des toxicomanes (CSAPA-CAARUD1 ). Cette enquête a permis de préciser le profil des usagers. Il s’agit majoritairement d’hommes (79,3%), d’âge médian de 37,5 ans, injecteur de Skénan® dans 93,7% des cas, obtenu illégalement dans 79% des cas.
2. Méthode
Les spécialités concernées par ce suivi national sont : Moscontin® (AMM en 1986 pour les comprimés à 10, 30, 60 et 100 mg, en 1994 pour le 200 mg)Sevredol® (AMM en 1992), Skénan® (AMM en 1990
pour les gélules à 10, 30, 60 et 100 mg et 1996 pour le 200 mg pour les gélules à 10, 30, 60 et 100 mg et 1996 pour le 200 mg), Actiskénan® (AMM en 1999), Kapanol® (arrêt de commercialisation en 2009), Oramorph® (AMM en 1994 pour le flacon de 20 ml, 20 mg/1 ml et 1997 pour les unidoses .La période de ce suivi s’étend entre 1996 et fin juin 2013. L’analyse a porté sur les chiffres de vente et d’exposition, les notifications rapportées au réseau d’addictovigilance et aux laboratoires, les outils épidémiologiques du réseau d’addictovigilance, et les données de la littérature.
3. Résultats
3.1. Cas notifiés au réseau d’addictovigilance
Sur la période de l’enquête, 867 notifications spontanées (NotS) ont été rapportées au réseau des CEIP, incluant 774 observations d'abus (89,8%) et 88 observations d'utilisation du sulfate de morphine comme traitement de substitution aux opiacés (10,2%). Une comparaison des données de ces deux populations (abuseurs du sulfate de morphine et patients le consommant comme TSO) a été réalisée.
La population totale était composée de 75,6% d'hommes et 24,4% de femmes. La médiane des âges était de 34 ans. Les patients utilisant le sulfate de morphine comme TSO étaient légèrement plus âgés que les abuseurs (37 ans versus 34 ans). La majorité des observations concernait le Skénan® (90,5%). Depuis 1998, le Skénan® est la
spécialité contenant du sulfate de morphine la plus représentée dans les NotS, avec une augmentation depuis 2011. Une augmentation du nombre de NotS impliquant l'Actiskénan® est également observée
en 2012.A la date de notification, la durée médiane de consommation du sulfate de morphine était de 3 ans, avec une dose médiane quotidienne de 400 mg et maximale de 3500 mg. La dose quotidienne médiane n'était pas statistiquement différente entre les deux groupes de
consommateurs mais était significativement plus élevée chez ceux s’administrant le sulfate de morphine par injection intraveineuse (500 mg versus 200 mg). Lorsque l’information était disponible, la voie intraveineuse était rapportée par 70% des consommateurs de sulfate de morphine (n=506 /722), 62,8 % de ceux prenant le Skenan®, et
34,1% de ceux prenant le Moscontin®. Le pourcentage de patients utilisant du sulfate de morphine par voie intraveineuse était significativement plus élevé chez les abuseurs par rapport aux patients l’utilisant comme TSO (72,3% versus 48,5 %).
Le mode d’obtention du sulfate de morphine n’était renseigné que dans 333 cas (sur 867). Le sulfate de morphine a été obtenu par prescription médicale (44,4%), acheté dans la rue (47,4%), des deux façons (7,8%) et par vol (0,3%, n=1). Dans 62 cas (7,2%), l’abus de sulfate de morphine faisait suite à une prescription dans la douleur. La
répartition des spécialités impliquées était la suivante : Skénan® 53,2%, Actiskénan® 17,7%, Moscontin 11,3%, Actiskenan® en association avec Skénan® 12,9%, Skénan® en association avec
Sévredol® 1,6%. Parmi ces patients, 17 avaient des antécédents de consommation d'héroïne.Proportionnellement au nombre de cas notifiés, l'Actiskenan® était plus représenté chez les sujets
ayant eu une prescription comme antalgique. Une substance consommée en association a été signalée chez 309 patients. Chez 199 patients, au moins 2 substances concomitantes au sulfate de morphine ont été rapportées. L'utilisation concomitante de benzodiazépines a été rapportée chez 142 patients [le clonazépam (44 cas), le flunitrazépam (30 cas), et le bromazépam (20 cas)]. Cent-onze patients (16,8%) ont rapporté la consommation de cannabis et 97 (14,3%) de cocaïne.
Cent-quatre-vingts patients (180, 21,2%) ont consommé du sulfate de morphine de façon concomitante à la méthadone (113 patients) ou à la buprénorphine (67 patients) prescrite comme TSO. La fréquence de consommation de cannabis, benzodiazépines et psychostimulants était
significativement plus élevée chez les abuseurs du sulfate de morphine que chez les patients l’utilisant comme TSO.
Dans 45 cas, des complications liées à l'usage de sulfate de morphine ont été observées : complications infectieuses en relation avec une injection intraveineuse (endocardite, fasciite nécrosante), signes de manque, troubles psychiques (agressivité, malaise, trouble de la conscience), troubles digestifs, perte de poids.
Vingt overdoses ont également été signalées (hommes, d'âge médian 36 ans) : la voie d'administration était intraveineuse (12 cas), orale (5 cas), nasale (1 cas) et intra-artérielle (1 cas). L'évolution a été fatale dans 13 cas (7 administrations par voie intraveineuse, 1 par voie nasale et 4 par voie orale ces cas ne sont pas inclus dans l’enquête DRAMES. Les benzodiazépines ont été associées dans 6 cas, la méthadone dans 4 cas, la cocaïne dans 3 cas, et cyamémazine, cannabis,
codéine et les barbituriques, dans un cas chacun.
Cinquante-huit patients ont été inclus dans un programme méthadone et 12 dans un programme buprénorphine. Pour un patient, la posologie de méthadone a été augmentée. Quatre-vingt huit patients (10,2%) ont rapporté la consommation de sulfate de morphine comme TSO. Lorsque cette donnée était disponible (36 cas), le sulfate de morphine a été principalement obtenue sur prescription médicale (28 cas). Les raisons pour lesquelles les patients ont reçu du sulfate de morphine comme TSO ont été renseignées dans 27 cas : inefficacité de la méthadone (2 cas), échec de la buprénorphine (8 cas) ou les deux (8 cas), mésusage intraveineux de la buprénorphine (4 cas), et intolérance à la méthadone (5 cas).
3.2. Données issues des outils du réseau d’addictovigilance :
Les analyses globales de l’enquête ASOS (Antalgiques Stupéfiants et Ordonnances Sécurisées) de 2012 montraient que 203 patients étaient traités par le sulfate de morphine, soit 32,8% des sujets inclus dans l’enquête. L’âge moyen était de 62 ans. Il s’agissait de 48,2% d’hommes, 49,3% de femmes et 2,5% non précisés. Les nouveaux traitements représentaient 23,2% des prescriptions. Les spécialités les plus utilisées étaient le Skénan® (53,4%) et l’Actiskénan® (42,8%).
L’indication était précisée dans 162 cas et était rhumatologique (42,6%), cancérologique (23,5%), neurologique (11,1%) et « autres » (22,8%). La douleur était chronique dans 59,6% des cas, aigüe
dans 28,1% des cas et à la fois aigüe et chronique dans 3,4% des cas.
Sur la période de 2001 à 2012, 271 ordonnances correspondant à 299 citations ont été prises en compte dans l’enquête OSIAP (Ordonnances Suspectes, Indicateur d’Abus Possible). La part d’ « OSIAP morphine » par rapport au nombre total d’ « OSIAP » était de 5,51% en 2012.
Ces ordonnances concernaient 173 hommes (63,8%), 65 femmes ou 33 cas non documentés. La médiane d'âge des patients étaient de 37,4 ± 13,4 ans (18-92). Le patient était connu de la pharmacie dans 55 cas (20,3%), cette donnée était manquante dans 181 cas.
L’observation des critères de suspicion montre une forte augmentation de la « falsification », critère le plus représenté depuis 2011, et une diminution des critères « vol » et « chevauchement ».
Sur les données globales (2001-2012), le Skénan® était la spécialité la plus représentée (79.3% versus Actiskénan® 8%). Lors de l'enquête 2012, le Skénan® représentait 81,8% des citations et l'Actiskénan® 13,6%.
Sur la période de l'étude (1996-2012), 57 440 patients ont été inclus dans l'enquête OPPIDUM (Observation des Produits Psychotropes Illicites ou Détournés de leur Utilisation Médicamenteuse).
Parmi eux, 1032 patients ont rapporté la consommation de sulfate de morphine (1,76%). Ce pourcentage varie de 1 à 3% suivant les années.
Concernant les dérivés de la morphine cités, la part des fiches Moscontin® a diminué [15 (79%) en 1996 et 4 (4%) en 2012], et la part de fiches Skénan® a augmenté [3 en 1996 (16%) et 103 (91%) en 2012].
La médiane des moyennes d'âge des consommateurs de morphine au cours des 10 années de l'étude était de 33,9 ± 8,4 ans ; 43% des sujets avaient entre 26 et 35 ans et 30% entre 36 et 45 ans. Les
hommes représentaient 72% des sujets. La dose médiane quotidienne était de 330 mg (150-660 mg). 74% des sujets étaient sous protocole de substitution dont 38% sous méthadone et 9% sous buprénorphine.
Plus de la moitié (63%) des sujets consommateurs de morphiniques étaient des usagers de drogue par voie IV. La voie nasale représentait 14% des cas. Les patients consommateurs de morphiniques
avaient une dépendance alcoolique dans 24% des cas et au tabac dans 94% des cas.
Concernant la consommation de psychotropes, 61% des usagers de morphine rapportaient la consommation de méthadone, 31% de benzodiazépines, 12% de buprénorphine, 6% d’antidépresseurs, 6% d’antipsychotiques et 1% de produits codéinés. Concernant les substances illicites, 31% des sujets consommaient du cannabis, 21% de la cocaïne et 14% de l'héroïne. Sur les 4 enquêtes OPEMA (Observation des Pharmacodépendances en Médecine Ambulatoire) (2008- 2012), 55 patients ont répondu avoir consommé une spécialité contenant du sulfate de morphine (33 hommes, 61%). Le Skénan® représentait 83,6% des spécialités mentionnées. Quatre-vingt pour cent
(80%, n=44) des patients étaient sous TSO. Le principal TSO rapporté était un traitement par Skénan® (26 patients, 59% des patients sous TSO). La moyenne d'âge des patients était de 36,6 ans en 2010 et de 42,6 ans en 2012 [écart : 21-54]. Dans 8,5% des cas, une dépendance à l’alcool était associée. Les critères de dépendance ou de détournement étaient des signes de souffrance à l’arrêt (62%), une augmentation des doses (13,7%) et une prise d’alcool concomitante (13,5%). L’usage était simple (31,4%), un abus (13,7%), une
dépendance (54,9%). Une consommation quotidienne était rapportée dans 83% des cas. La voie d’administration étaient orale (79,2%), intraveineuse (22,6%), nasale (3,8%). Le nombre de décès rapportés dans DRAMES impliquant la morphine a augmenté ces dernières
années : 3,1% en 2007, 6,3% en 2008, 6,61% en 2009, 8,69% en 2010, et 7,4% en 2012.
En 2012, 24 cas de décès impliquant la morphine (21 directs et 1 indirect) ont été recensés chez 21 hommes et 3 femmes, d'âge médian 40,5 ans [IQR : 32-45]. Pour la plupart des cas, en l’absence de données anamnestiques et cliniques suffisantes, on ne peut
pas écarter un décès associé à l’usage d’héroïne lorsque la 6-monoacétylmorphine n’a pas été détectée au cours d el’analyse toxicologique post-mortem (décès de survenue tardive). Des antécédents d'abus étaient mentionnés dans 10 cas (opiacés dans 4 cas, cannabis/cocaïne dans 2 cas).
La morphine a toujours été associée à d'autres substances (benzodiazépines, 16 cas ; alcool, 5 cas ; cannabis ,3 cas ; antidépresseurs, 3 cas ; cocaïne, 3 cas ; méthadone, 2 cas ; méprobamate, 2 cas ; GHB ,1 cas).
Le décès était d’origine toxique sans autre cause dans 9 cas, un décès toxique avec une pathologie en lien dans 1 cas, des circonstances ou symptômes compatibles avec la morphine dans 4 cas et avec la
cocaïne dans 1 cas. Des traces d'injection ont été retrouvées dans 2 cas, la présence de morphine a été retrouvée dans l'écouvillon nasal dans 1 cas. Depuis le début de l’enquête nationale sur la soumission chimique (2003-2012), 4 cas ont été rapportés avec la morphine.
3.3. Utilisation du sulfate de morphine comme TSO
L’utilisation du sulfate de morphine comme TSO était rapportée dans 10,2% des NotS, dans 24,2% des cas dans l’enquête OPPIDUM, dans 59% des cas dans l’enquête OPEMA, dans 6,3% des cas dans
l’enquête ENa-CAARUD2 et dans 19,3% des cas dans une enquête conduite en Languedoc-Roussillon. L’âge médian des usagers était de 37 ans (versus 34 ans pour le total des usagers) dans les NotS et
38 ans (versus 33,9 ans) dans OPPIDUM. La principale voie d’administration utilisée par les patients consommant le sulfate de morphine comme TSO était la voie orale (56,7% dans les NotS et 68% dans OPPIDUM). La deuxième voie était la voie IV (48,5% dans NotS et 40% dans OPPIDUM). A l’inverse, la principale voie d’administration chez les abuseurs était la voie IV (72,3% dans NotS et 83,3% dans
OPPIDUM) puis la voie orale (28,4% dans NotS et 14,1% dans OPPIDUM). De plus chez les sujets utilisant le sulfate de morphine comme TSO, la consommation de substances associées était plus faible (héroïne, BHD, méthadone, cocaïne, benzodiazépines, cannabis) que chez les sujets abuseurs.
3.4. Cas notifiés aux laboratoires
Quarante-et-une observations ont été notifiées au laboratoire Bristol Myers Squibb du 01/01/2008 au 30/06/2013, dont 33 cas impliquant le Skénan®, 5 cas l’Actiskénan® et 3 cas l’association des 2 spécialités. Il s’agissait de 31 hommes et 8 femmes, l’âge médian était de 37 ans. La notification était une dépendance dans 11 cas et un abus/mésusage dans 16 cas. Le sulfate de morphine était administré par voie IV dans 18 cas. Dans 10 cas, l’indication initiale était une prise en charge de la
douleur.
3.5. Données de la littérature
Dans la littérature, les publications consacrées exclusivement à l’abus de sulfate de morphine sont rares. Les données issues de la littérature sur l’utilisation du sulfate de morphine en tant que TSO ont été analysées par l’équipe du CEIP de Toulouse4 en 2011, et récemment dans une revue Cochrane .
Ces analyses arrivaient à la même conclusion : les données cliniques sont insuffisantes pour évaluer l’efficacité du sulfate de morphine dans le traitement de substitution aux opiacés.
3.6. Chiffres d’exposition
Le Skénan® reste le sulfate de morphine le plus utilisé. Depuis 2002, la part du Skenan® LP 200 mg est en constante progression par rapport aux autres dosages.
3.7. Conclusion du rapporteur
Comme le montre l'analyse des chiffres de vente et d’exposition, des notifications rapportées au réseau d’addictovigilance et aux laboratoires, des outils épidémiologiques du réseau d’addictovigilance, et des données de la littérature, le mésusage des spécialités pharmaceutiques contenant du sulfate de morphine est toujours observé et concerne essentiellement le Skénan®. Les profils d'usagers sont les mêmes que précédemment : hommes, âgés d’environ 35 ans en moyenne, polyconsommateurs, avec une forte prévalence de l'injection et une obtention illégale fréquente souvent associée à une obtention par prescription médicale. Par ailleurs, des cas d'infections sévères à type d'endocardite, fasciite nécrosante ont été rapportés
après injection de Skénan®. Dans l'enquête OPPIDUM 2012, 24,2% des consommateurs de Skénan® l'utilisaient comme TSO. Par
ailleurs, autant dans l'enquête OPPIDUM 2012 que dans l'analyse des NotS, les usagers de Skénan® comme TSO, l'injectaient moins et consommaient moins de substances en association pour réduire le
mésusage et l’abus de ces médicaments. Une discussion sur cette problématique doit être initiée afin de proposer des solutions (TSO injectable,restrictions de prescription du Skénan®, modification de la galénique …) pour réduire le mésusage et l’abus de ces médicaments.
4. Avis du Comité technique
Il existe deux populations de consommateurs de sulfate de morphine distinctes : les sujets abuseurs et ceux utilisant le sulfate de morphine en tant que médicament de substitution aux opiacés (MSO).
L’abus du sulfate de morphine est probablement sous-notifié. En effet, les informations concernant les usagers fréquentant les CAARUD et les usagers plus précaires et moins insérés sont peu signalées au
réseau d’addictovigilance. Les salles de consommation à moindre risque permettraient d’avoir accès à cette population. Le réseau d’addictovigilance propose d’étendre l’enquête que le CEIP de Montpellier a réalisée auprès des CAARUD en Languedoc-Roussillon, aux CAARUD de toutes les régions, afin de mieux identifier et caractériser cette population, ainsi que les conséquences somatiques de ce mésusage.
Le Comité technique rappelle l’objectif de la note d’information de la Direction Générale de la Santé du 27 juin 1996 stipulant qu’à titre exceptionnel, en cas de nécessité thérapeutique (contre-indications,
inadaptation des traitements à la méthadone et à la BHD aux besoins des patients), lorsque l’état du patient l’impose, la prescription de médicaments utilisant le sulfate de morphine à des seules fins de
substitution, peut être poursuivie après concertation entre le médecin traitant et le médecin conseil, conformément aux dispositions de l’article L324-1 du code de la sécurité sociale (établissement d’un
protocole de soins).
Toutefois, cette note ancienne de la DGS fait l’objet d’une application hétérogène selon les régions.
Le Comité technique s’interroge sur le nombre de patients traités en France par un sulfate de morphine comme MSO dans le cadre d’un protocole de soins et les raisons pour lesquelles les patients
traités par le sulfate de morphine pour leur dépendance aux opiacés ne sont pas substitués par méthadone ou BHD. Il semblerait que les fortes doses de sulfate de morphine n’aient pas d’équivalence avec la méthadone. L’ANSM interrogera l’Assurance Maladie afin de connaitre le nombre de patients traités en France par sulfate de morphine comme MSO dans le cadre d’un protocole de soins, le profil des prescripteurs de sulfate de morphine et le nombre de patients traités depuis plus
de 10 ans par un sulfate de morphine à une posologie supérieure à 300 mg par jour et sans traitement par méthadone ou BHD associé.
Par ailleurs, les données de ventes régionales (GERS) et l’index de polyprescription seront utilisés pour identifier les régions les plus concernées par cette problématique et ainsi mener des actions
régionales. Par la suite, et selon le nombre estimé de patients stabilisés sous sulfate de morphine en tant que MSO, l’ANSM pourrait évaluer les données d’efficacité et de sécurité d’emploi du sulfate de morphine dans le traitement de la dépendance majeure aux opiacés en cas de contre-indication ou d’échec de la BHD et de la méthadone et ainsi entamer une réflexion sur la possibilité d’une Recommandation
Temporaire d’Utilisation (RTU). Par ailleurs, l’ANSM pourra également demander aux laboratoires de soumettre les mesures de
minimisation du risque qu’ils comptent mettre en place au regard de l’utilisation hors AMM de leurs médicaments.
L’avis du Comité technique a été rendu à l’unanimité.
Séance du 24 octobre 2013
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- ponkyfonk
- Banni
- Inscrit le 28 Apr 2014
- 26 messages
Oui comme tu dis sofide42, enfin... mais attendons de voir, on nous avait déja fait croire la même chose à plusieurs reprises, mais ça à l'air sérieux donc... patience !
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- la poisse
- Banni
- Inscrit le 19 Apr 2014
- 38 messages
Bonsoir à tous !
Très bon article que "ponkyfonk" nous a fourni là .
Bravo ! en espérant que d'autres consommateurs de skenan ou autre morphine donnent leur avis aussi ça serait bien intéressant. On ne peut pas forcément toujours être d'accord et je serai curieux de lire les avis contradictoires et surtout l'avis du médecin "prescripteur" ce dernier me semble bien connaître le milieu des addictions d'après ce que je lis de lui.
Bonne soirée à tous les forumers (euses)
Très bon article que "ponkyfonk" nous a fourni là .
Bravo ! en espérant que d'autres consommateurs de skenan ou autre morphine donnent leur avis aussi ça serait bien intéressant. On ne peut pas forcément toujours être d'accord et je serai curieux de lire les avis contradictoires et surtout l'avis du médecin "prescripteur" ce dernier me semble bien connaître le milieu des addictions d'après ce que je lis de lui.
Bonne soirée à tous les forumers (euses)
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- YourLatestTrick
- Adhérent PsychoACTIF
- Inscrit le 21 Oct 2013
- 1322 messages
Salut, et merci pour l'article !
Par ailleurs, des cas d'infections sévères à type d'endocardite, fasciite nécrosante ont été rapportés
après injection de Skénan®
Donc la solution est toute trouvée : proposer du chlorhydrate de morphine pour les usagers injecteurs, et du sulfate pour les non injecteurs.
Je pense que beaucoup de personnes dépendantes à l'héroïne IV seraient prêtes à s'inscrire dans un parcours de soins via une substitution injectable, et troqueraient leur héroïne coupée contre de la morphine pure et stérile en ampoule.
Y a t'il des chiffres, des enquêtes sur le nombre d'usagers injecteurs qui refusent de passer à un TSO du fait de l'absence de TSO injectable ?
S'inscrire dans une telle démarche, ce n'est pas seulement faciliter l'accès au produit (avec les enjeux financiers et judiciaires que ça implique, ainsi que les situations dangereuses liées à la contrainte fréquente de faire du deal avec des gens pas forcément recommandables), c'est aussi permettre d'assurer un suivi qui permet de promouvoir la RDR, de donner l'accès à tous les outils (matériel, informations, personnes référentes/ressource) nécessaires, d'envisager une réinsertion socio-professionnelle si besoin, et, évidemment, de fournir un produit 100% fiable .
En résumé, tous les bénéfices qui existent déjà pour les personnes bénéficiant des TSO disponibles. Et j'en rajoute une couche, ça ne concerne pas que les personne "hors TSO", loin de là : même pour les personnes sous TSO, combien de personnes pourraient enfin arrêter de shooter le subutex ? Bien sur, on peut le filtrer de manière efficace aujourd'hui, mais ce n'est pas l'idéal vraiment, les risques sont "seulement" réduits (même si les filtres toupie sont vraiment une bénédiction, dans le contexte actuel, ça je ne peux pas le nier au contraire) !
Il y a un manque de cohérence dans le fait de mettre d'un coté à disposition du matériel super efficace pour pouvoir s'injecter des comprimés, et d'un autre coté, de refuser de proposer une solution de substitution directement injectable. J'en déduis que les personnes qui décideraient de mettre à disposition un éventuel TSO injectable ne sont pas les mêmes qui participent à la mise à disposition et à la distribution du matériel de RDR. Quelle serait la situation actuelle sans les personnes qui sont à l'initiative de ces moyens de RDR ?
Juste un exemple : SAFE, qui poste gratuitement, en deux jours, autant de matériel qu'il le faut : seringues, aiguilles, filtres toupie de différentes tailles, lingettes antiseptiques, crème cicatrisante, champ de préparation, eau PPI, container à aiguilles, garrot, stéricups, acide ascorbique ... sans poser de question, et avec une gentillesse, une discrétion, et une disponibilité sans égale.
Je leur ai demandé comment ils finançaient leur action, car j'envisage une donation pour la qualité irréprochable du service rendu. Réponse à peine surprenante : pas ou peu de subventions. Ça ne tourne pas rond !!
En conclusion, chacun a le choix, de continuer à consommer de l'héroïne, ou d'envisager une substitution ; mon message n'a pas pour but de dire "je veux que tout le monde s'envoie des opiacés de substitution et s'inscrive dans une démarche de soin".
Je veux simplement dire que j'aimerais que tout le monde puisse avoir le choix, sans forcément passer par la case "arrêt de l'injection" ou "shoot de comprimé" , ce qui est le cas aujourd'hui en France.
Enfin ; je suppose que ce sujet a du être abordé des centaines de fois, et qu'on a encore du chemin à faire avant d'en arriver là ...
YLT
Dernière modification par YourLatestTrick (01 mai 2014 à 01:41)
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- ponkyfonk
- Banni
- Inscrit le 28 Apr 2014
- 26 messages
Your latest trick (dire straits hein 
) j'ai lu et trouvé ton post très juste, je tenais à te le dire.
) j'ai lu et trouvé ton post très juste, je tenais à te le dire.
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- prescripteur
- Modérateur
- Inscrit le 22 Feb 2008
- 12147 messages
Sur la question de la poisse, evidemment je souhaiterais une substitution injectable ET du skenan pour ceux qui n'injectent pas.
Mais sur la probabilité, je rejoins les autres forumers, c'est, comme le dit Rabelais, quand les poules auront des dents. mais j'espère être démenti !!!
Amicalement
Mais sur la probabilité, je rejoins les autres forumers, c'est, comme le dit Rabelais, quand les poules auront des dents. mais j'espère être démenti !!!
Amicalement
S'il n'y a pas de solution, il n'y a pas de problème. Devise Shadok (et stoicienne)
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- cobalt
- ancien subuTox sous methadone
- Inscrit le 06 Feb 2014
- 210 messages
salut
moi j ai du mal a croire qu un jour on aura une tso injectable vous avez vu la tete de certaine pharmacie quand on va demander un steribox
je ne voie pas du tout notre système francais nous donner de quoi nous soigner en iv et nous laisser ce shooter tout seule comme des infirmiers pour eux ce serai comme nous payer notre drogue deja que c est le cas avec certaine personne vous etes sous TSO alors vous etes un droguer
un jours peut etre quand les personne qui nous gouverne auront un autre regare sur la drogue mais quand ont voie leur tolerance au cannabis même pas la penne de penser a un TSO injectable
apres il et claire que je suis pour un TSO injectable mais pour le moment ca reste et restera juste un sujet de conversation
amicalement colbat
moi j ai du mal a croire qu un jour on aura une tso injectable vous avez vu la tete de certaine pharmacie quand on va demander un steribox
je ne voie pas du tout notre système francais nous donner de quoi nous soigner en iv et nous laisser ce shooter tout seule comme des infirmiers pour eux ce serai comme nous payer notre drogue deja que c est le cas avec certaine personne vous etes sous TSO alors vous etes un droguer
un jours peut etre quand les personne qui nous gouverne auront un autre regare sur la drogue mais quand ont voie leur tolerance au cannabis même pas la penne de penser a un TSO injectable
apres il et claire que je suis pour un TSO injectable mais pour le moment ca reste et restera juste un sujet de conversation
amicalement colbat
“C’est dur d’échouer, mais c’est pire de n’avoir jamais essayé de réussir.â€
Theodore Roosevelt
Ce qui fut,fut Ce qui est,est Ce qui sera,sera
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- pierre
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- Inscrit le 15 Sep 2006
- 17505 messages
Le RTU pour le Skénan est une URGENCE ! Deux exemples récolté la semaine dernière :
- Le médecin conseil de la sécu de l'Essonne a décidé qu'elle n'accorderait plus de dérogation pour que les personnes puissent avoir accès au skénan comme TSO. Total, les médecins qui avaient mis en place ces protocoles sont menacés, et surtout les usagers qui avaient du skénan légalement vont devoir revenir à la méthadone ou à la buprénorphine, ou se procurer le skénan illégalement.... Dedans, il y a des usagers qui étaient passés au skénan parce qu'ils s'injectaient de la méthadone, et ca marchait !!!
- Mme C. Desbaq est la nouvelle médecin "addictologue" de l'Hopital Sud Francilien. Elle a décidé de mettre fin au traitement de 200mg de Mosconstin de G, qui avait sont traitement en TSO DEPUIS 20 ANS !!! G. ne sait plus quoi faire. Trouver un autre médecin, se sevrer, passer à la méthadone, se remettre à l'héroine ??? Alors que G était stabilisée avec son traitement, elle pense à se remettre à l'héroine avec les économies qu'elle a faite. Pour moi, je n'ai pas peur des mots, cette prétendue médecin est une criminelle !!!!!
- Le médecin conseil de la sécu de l'Essonne a décidé qu'elle n'accorderait plus de dérogation pour que les personnes puissent avoir accès au skénan comme TSO. Total, les médecins qui avaient mis en place ces protocoles sont menacés, et surtout les usagers qui avaient du skénan légalement vont devoir revenir à la méthadone ou à la buprénorphine, ou se procurer le skénan illégalement.... Dedans, il y a des usagers qui étaient passés au skénan parce qu'ils s'injectaient de la méthadone, et ca marchait !!!
- Mme C. Desbaq est la nouvelle médecin "addictologue" de l'Hopital Sud Francilien. Elle a décidé de mettre fin au traitement de 200mg de Mosconstin de G, qui avait sont traitement en TSO DEPUIS 20 ANS !!! G. ne sait plus quoi faire. Trouver un autre médecin, se sevrer, passer à la méthadone, se remettre à l'héroine ??? Alors que G était stabilisée avec son traitement, elle pense à se remettre à l'héroine avec les économies qu'elle a faite. Pour moi, je n'ai pas peur des mots, cette prétendue médecin est une criminelle !!!!!
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- YourLatestTrick
- Adhérent PsychoACTIF
- Inscrit le 21 Oct 2013
- 1322 messages
D'ailleurs, j'ai une question (une vraie question, pas une question rhétorique !) .
Par rapport à la méthadone (en gélule ou en sirop) et à la buprénorphine, quels avantages offre le sulfate de morphine en tant que TSO ? Est-ce :
- son profil pharmacocinétique : la morphine a une demi-vie d'élimination nettement plus courte que la méthadone ; même les formes LP requièrent -je suppose- a minima deux prises par jour (le RCP va en ce sens). Est-ce un facteur important ? comparativement, si je ne me trompe pas, la BHD et la méthadone peuvent être utilisés en une prise unique quotidienne.
-Son profil pharmacodynamique : agoniste pur, comme la méthadone et contrairement à la BHD, avec donc l'absence d'effet plafond. Par rapport à la méthadone, le profil d'effets (principaux et secondaires) est-il différent, plus favorable pour certaines personnes ?
-La voie d'administration : la biodisponibilité orale de la morphine est d'à peu près 30% ; or le skénan est assez facilement injectable (avec les risques que l'injection de skenan suppose) , avec donc un gros "gain" par rapport à la dose orale. Est ce que le skénan, prescrit comme TSO, peut répondre -officieusement- à la nécessité d'un TSO injectable plus maniable que le subutex (en restant dans le contexte de l'injection de galéniques per os) en raison de l'absence d'effet plafond et antagoniste ?
-Un mélange de tout ça, ou autre chose à laquelle je n'aurai pas pensé ? J'aimerais vraiment avoir votre avis ! Le document posté au début du thread présente une tonne de données, j'ai un peu de mal à un démêler une explication claire.
YLT
Par rapport à la méthadone (en gélule ou en sirop) et à la buprénorphine, quels avantages offre le sulfate de morphine en tant que TSO ? Est-ce :
- son profil pharmacocinétique : la morphine a une demi-vie d'élimination nettement plus courte que la méthadone ; même les formes LP requièrent -je suppose- a minima deux prises par jour (le RCP va en ce sens). Est-ce un facteur important ? comparativement, si je ne me trompe pas, la BHD et la méthadone peuvent être utilisés en une prise unique quotidienne.
-Son profil pharmacodynamique : agoniste pur, comme la méthadone et contrairement à la BHD, avec donc l'absence d'effet plafond. Par rapport à la méthadone, le profil d'effets (principaux et secondaires) est-il différent, plus favorable pour certaines personnes ?
-La voie d'administration : la biodisponibilité orale de la morphine est d'à peu près 30% ; or le skénan est assez facilement injectable (avec les risques que l'injection de skenan suppose) , avec donc un gros "gain" par rapport à la dose orale. Est ce que le skénan, prescrit comme TSO, peut répondre -officieusement- à la nécessité d'un TSO injectable plus maniable que le subutex (en restant dans le contexte de l'injection de galéniques per os) en raison de l'absence d'effet plafond et antagoniste ?
-Un mélange de tout ça, ou autre chose à laquelle je n'aurai pas pensé ? J'aimerais vraiment avoir votre avis ! Le document posté au début du thread présente une tonne de données, j'ai un peu de mal à un démêler une explication claire.
YLT
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- prescripteur
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- Inscrit le 22 Feb 2008
- 12147 messages
Effectivement il n' ya pas de raison objective pour que certains ne tolèrent pas Metha et Sub et tolèrent le Skenan. Mais c'est ce qu'on constate chez un (assez petit) nombre d'usagers. J'espère que des témoignages viendront éclaircir ce mystère.
Par contre, le pb de l'injection du Skenan est reel et justifierait (c'est mon avis personnel et je doute que Pierre soit d'accord), comme c'est proposé dans ce post, une double RTU chlorhydrate injectable et Skenan.
Amicalement
Par contre, le pb de l'injection du Skenan est reel et justifierait (c'est mon avis personnel et je doute que Pierre soit d'accord), comme c'est proposé dans ce post, une double RTU chlorhydrate injectable et Skenan.
Amicalement
S'il n'y a pas de solution, il n'y a pas de problème. Devise Shadok (et stoicienne)
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- borofan
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prescripteur a écrit
Effectivement il n' ya pas de raison objective pour que certains ne tolèrent pas Metha et Sub et tolèrent le Skenan.
je vais donner mon point de vue sur pourquoi c'est un peu un cauchemar de faire un traitement à la méthadone ou au subutex quand on a l'habitude de prendre un opiacé "normal".
la morphine est beaucoup plus euphorique que la buprénorphine ou la méthadone. on ne se sent pas très bien sous buprénorphine ou méthadone, surtout les 2 premiers mois : le temps que cerveau s'habitue à un truc désagréable.
on se sent un peu fatigué, somnolent, déprimé, en manque, et ce quelque soit le dosage.
on perd des points de QI parce que la molécule n'est pas "bonne" pour le cerveau, et aussi parce qu'on en prend un peu trop pour ne pas ressentir le manque à aucun moment de la journée.
car la dose d'opiacé nécessaire pour être bien n'est pas la même pendant toute la journée.
c'est beaucoup plus confortable de pouvoir doser au moment où on en a besoin que de prévoir le matin une dose pour toute la journée, qui à un moment sera trop forte et à un autre sera trop faible par rapport à ce qui aurait été idéal.
aussi les opiacés sont euphorisant : et c'est la montée d'héro/morphine/autre qui procure cette euphorie, pas l'occupation pendant des plombes du récepteur qui elle donne plus une impression de somnolence.
enfin les opiacés n'agissent pas uniquement comme agonistes, mais aussi comme déclencheurs du signal : les effets ne sont pas pareil si les récepteurs se remplissent lentement, ou s'ils se remplissent tout d'un coup (l'injection d'héro donne a un effet différent de prendre la même dose par une autre voie même après le flash : le cerveau réagit différemment à une augmentation lente ou rapide de l'occupation des récepteurs).
la méthadone et la burpénorphine font effet très lentement, il n'y a pas vraiment de "montée", et donc le cerveau ne comprend pas vraiment à 100% que ses récepteurs sont activés.
les opiacés font également de l'effet quand le récepteur se libère puis s'active, quand on prend de l'héro les récepteurs se libèrent et s'activent toutes les 3heures alors qu'avec la métha et la buprénorphine certain récepteurs restent occupés longtemps.
ça joue aussi sûrement sur le sommeil : les récepteurs se libèrent moins pendant le sommeil.
ça joue aussi sur le transit intestinal ?
etc..
la morphine à libération immédiate est donc idéale pour l'héroïnomane, la libération prolongée l'étant beaucoup moins même si au moins il n'y a pas les effets indésirables désagréables de la méthadone et de la buprénorphine.
moi quand j'en avais je préférais les opiacés à la demi-vie la plus courte, et même la morphine je trouvais ça désagréable.
Dernière modification par borofan (02 mai 2014 à 18:13)
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- YourLatestTrick
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- Inscrit le 21 Oct 2013
- 1322 messages
Merci pour ta réponse prescripteur, et merci pour ton témoignage borofan.
Si je comprends bien, la morphine (ou les autres opiacés à durée d'action "courte") te permettent, en ajustant la dose selon le ressenti au cours de la journée, de conserver et privilégier une consommation "plaisir", avec des montées, des descentes..
Je comprends tout à fait ce désir, et ducoup, je m'interroge : en tant que TSO, est-ce que cette approche de la consommation est simple à gérer ? Plus particulièrement, est-ce que tu trouves que c'est tout aussi compatible avec la recherche d'un certain "équilibre", à moyen et à long terme ; ce qui est un des bénéfices souvent recherchés par l'utilisation des TSO classiques, dont la durée d'action est plus longue ?
Je vais me prendre pour exemple ; je consomme des opiacés depuis plusieurs années, avec des phases plus intenses, des sevrages, des phases plus raisonnables. Je n'ai jamais été sous BHD ou méthadone. Comme tu le dis, la morphine (entre autres) est euphorisante. Je ne connais pas l'héroïne, mais j'ai consommé un grand nombre d'opiacés pharmaceutiques, et la morphine reste un des mes favoris, même per os. En IV c'est, pour moi,le même plaisir, avec un flash suivi de dix minutes de bien-être intense en plus.
Si un jour je devais passer sous TSO, l'éventualité d'une prescription de skénan ne serait probablement pas une bonne idée pour moi (c'est, de toutes façons, très rarement prescrit en première intention, si j'en crois les divers témoignages que j'ai lu). Je serais tenté, un jour ou l'autre, de l'injecter, et comme dit plus haut, cette recherche de plaisir, lié à l'absence d'effet plafond, et au fait qu'on puisse consommer n'importe quel autre agoniste opiacé par dessus, tout ça risquerait de m'enfoncer encore plus profond dans la mouise.
A contrario, un opiacé moins euphorisant, qui apaise le manque en une prise par jour, serait probablement une façon de faire une transition en "douceur", pour me permettre d'accepter de ne plus chercher systématiquement le plaisir dans une consommation qui se fait souvent au détriment des autres sources de plaisir qu'offre la vie (je parle de mon vécu, toujours).
Je ne peux pas m'empêcher d'avoir une vision subjective du TSO et de ses enjeux, puisque je suis potentiellement concerné, d'où toutes ces interrogations. Et c'est très enrichissant d'entendre le témoignage de ce que représente un TSO pour ceux qui en font usage, ou même d'entendre l'avis des gens sans substitution, sur la place que pourrait tenir un TSO dans leur vie. C'est enrichissant parceque ça m'aide à comprendre certaines réactions ou comportements, sur le forum ou non, et c'est une démarche importante quand on veut s'abstenir de tout jugement de valeur, selon moi. D'où ma curiosité, qui je l'espère, n'est pas déplacée.
Si je comprends bien, la morphine (ou les autres opiacés à durée d'action "courte") te permettent, en ajustant la dose selon le ressenti au cours de la journée, de conserver et privilégier une consommation "plaisir", avec des montées, des descentes..
Je comprends tout à fait ce désir, et ducoup, je m'interroge : en tant que TSO, est-ce que cette approche de la consommation est simple à gérer ? Plus particulièrement, est-ce que tu trouves que c'est tout aussi compatible avec la recherche d'un certain "équilibre", à moyen et à long terme ; ce qui est un des bénéfices souvent recherchés par l'utilisation des TSO classiques, dont la durée d'action est plus longue ?
Je vais me prendre pour exemple ; je consomme des opiacés depuis plusieurs années, avec des phases plus intenses, des sevrages, des phases plus raisonnables. Je n'ai jamais été sous BHD ou méthadone. Comme tu le dis, la morphine (entre autres) est euphorisante. Je ne connais pas l'héroïne, mais j'ai consommé un grand nombre d'opiacés pharmaceutiques, et la morphine reste un des mes favoris, même per os. En IV c'est, pour moi,le même plaisir, avec un flash suivi de dix minutes de bien-être intense en plus.
Si un jour je devais passer sous TSO, l'éventualité d'une prescription de skénan ne serait probablement pas une bonne idée pour moi (c'est, de toutes façons, très rarement prescrit en première intention, si j'en crois les divers témoignages que j'ai lu). Je serais tenté, un jour ou l'autre, de l'injecter, et comme dit plus haut, cette recherche de plaisir, lié à l'absence d'effet plafond, et au fait qu'on puisse consommer n'importe quel autre agoniste opiacé par dessus, tout ça risquerait de m'enfoncer encore plus profond dans la mouise.
A contrario, un opiacé moins euphorisant, qui apaise le manque en une prise par jour, serait probablement une façon de faire une transition en "douceur", pour me permettre d'accepter de ne plus chercher systématiquement le plaisir dans une consommation qui se fait souvent au détriment des autres sources de plaisir qu'offre la vie (je parle de mon vécu, toujours).
Je ne peux pas m'empêcher d'avoir une vision subjective du TSO et de ses enjeux, puisque je suis potentiellement concerné, d'où toutes ces interrogations. Et c'est très enrichissant d'entendre le témoignage de ce que représente un TSO pour ceux qui en font usage, ou même d'entendre l'avis des gens sans substitution, sur la place que pourrait tenir un TSO dans leur vie. C'est enrichissant parceque ça m'aide à comprendre certaines réactions ou comportements, sur le forum ou non, et c'est une démarche importante quand on veut s'abstenir de tout jugement de valeur, selon moi. D'où ma curiosité, qui je l'espère, n'est pas déplacée.
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- sud 2 france
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A prescripteur: le Nubain ne pourrait il pas jouer un bon role de TSO injectable: une ampoule à aller chercher tous les jours à la pharmacie plaisir garanti, et impossibilité de reprendre 1 autre opiacé par la suite (car c'est un antagoniste comme le subutex) sinon crise de manque assurée....mais les "accidents" dus à son coté antagoniste seraient trop nombreux surement....
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- prescripteur
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- 12147 messages
Le Nubain est une possibilité mais alors pourquoi pas la Buprenorphine (Le Temgesic injectable existe) . Mais comme nous rêvons, on peut toujours tout imaginer. Amicalement
S'il n'y a pas de solution, il n'y a pas de problème. Devise Shadok (et stoicienne)
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- sud 2 france
- problème traitement
- Inscrit le 14 Oct 2013
- 2032 messages
certes prescripteur; mais le "ressenti" de la buprénorphine et du Nubain sont, je trouve, differents;le Nubain est plus agréable il me semble...et est ce que l'on peut vraiment tomber ACCRO au Nubain? Car 1 copine d'antan qui bossait en hosto avait abusé pas mal; elle a arreté du jour au lendemain et aucun symptome de manque...
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- @lex
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- Inscrit le 24 Feb 2014
- 719 messages
(TSO injectable,restrictions de prescription du Skénan®, modification de la galénique …)
C'est rigolo ca .... Si y'avait un TSO IV, on se feraient pas chier a s'injecter des cachetons au mépris de notre santé. On est tox mais demeurés ...
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- prescripteur
- Modérateur
- Inscrit le 22 Feb 2008
- 12147 messages
A Sud 2 france,
Merci de ton témoignage. Je note...... à tout hasard.
A Lex. En effet ce serait une sacrée RdR !!!!
Amicalement
Merci de ton témoignage. Je note...... à tout hasard.
A Lex. En effet ce serait une sacrée RdR !!!!
Amicalement
Dernière modification par prescripteur (03 mai 2014 à 09:35)
S'il n'y a pas de solution, il n'y a pas de problème. Devise Shadok (et stoicienne)
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