Méthadone et prise en charge de la douleur
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- pierre
- Web-Administrateur
- Inscrit le 15 Sep 2006
- 17505 messages
Depuis plusieurs années et de nombreuses publications, la question de la prise en charge de la douleur pour des patients sous méthadone, notamment quand elle est sévère, suscite de nombreuses questions.
L'une d'entre elles concerne le schéma thérapeutique à adopter et schématiquement 3 options sont régulièrement proposées. Dans un article récent de notre revue, nous avions publié un article de Poulain et Aknine sur le sujet
http://www.rvh-synergie.org/images/stor … yer_60.pdf
La première consiste à maintenir le traitement de substitution par la méthadone en l'état (même posologie en monoprise) et y associer des prises quotidiennes de sulfate de morphine à libération immédiate (Actiskenan, BMS-Upsa ou Sevredol, Mundipharma) pour la prise en charge de la douleur.
La seconde à gérer la substitution opiacée et la prise en charge de la douleur avec la seule méthadone (en multiprises quotidiennes) en prenant le soin d'adapter la posologie et le rythme de prise.
La troisième est de gérer substitution opiacée et prise en charge de la douleur avec la morphine.
Dans la revue de la littérature, publiée ces jours-ci dans le BMJ Supportive & Palliative Care et dont le résumé en anglais se trouve à la fin de cette newsletter, les auteurs privilégient la seconde (le 'tout méthadone') avec cependant un niveau de preuve plutôt faible.
Au final, il nous semble que c'est du côté du patient qu'il faut se tourner ainsi que du côté de la pratique des équipes chargées de cette double prise en charge et de leurs habitudes.
Le 'tout méthadone' a l'avantage évident de la monothérapie. Mais, pour un patient usager de drogue, le passage de la monothérapie substitutive à des multiprises de méthadone peut être déstabilisant. Le retour à une monothérapie, une fois l'épisode algique passé, peut par ailleurs s'avérer compliqué.
L'association méthadone et morphine permet d'atteindre de façon distincte les 2 objectifs, substitution et prise en charge de la douleur. Mais, pour un patient usager de drogue, gérer de la méthadone et de la morphine, surtout s'il est suivi en ambulatoire, peut être source d'abus ou de mésusage. A réserver donc à des patients parfaitement stabilisés.
Le 'tout morphine', notamment en hospitalisation, peut représenter une alternative aux 2 stratégies précédentes avec leurs avantages et leurs inconvénients respectifs.
Pr Philippe Jaury, Dr Jacques Pouymayou pour la rédaction du Flyer
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- stella
- Psycho junior
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- 363 messages
J'en ai marre qu'a chaque fois que je passe à l'hôpital et que j'ai mal (douleur aiguà«, post-operatoire) on me laisse avec mes douleurs.
Comme d'hab avant l'opération on me fait miroiter le "Ne vous inquiétez pas on ne laisse pas souffrir les gens, on vous donnera des antalgiques".
Au final on nous donne gracieusement 15 mg de morphine per os et c'est tout. Aucun effet bien entendu. Alors tu pleures parce que tu souffres mais on te dit que le médecin à dit que c'était le maximum autorisé.
Au final tu te retrouves avec une ordonnance pour 15j de paracétamol parce que tu ne supportes pas les AINS alors qu'on t'a quand même visser des broches dans l'os.
J'ai vraiment vraiment pas hâte d'être en fin de vie ou de me choper un cancer. Je compte pas sur la médecine française pour me soulager!!
Suis-je la seule ou y'a des UD qui ont vécu de "bonnes" expériences?
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- stella
- Psycho junior
- Inscrit le 25 Sep 2007
- 363 messages
Je dirai qu'en France on est nul mais vraiment nul pour gérer la douleur aiguà« chez les UD.
Je suis substitué à la metha et j'ai subi 3 opérations. La 1er et la dernière ont été les plus douloureuses et à chaque fois on m'a laissé avec ma douleur intenable "parce que vous avez pris votre dose maximal".
On m'a donné une seule fois de la morphine parce que je pleurais de douleur, résultat ils m'ont donné 10mg. Je pleurais toujours, alors ils m'en ont donné 5 de plus. Mouahahah foutage de gueule.
J'ai l'habitude de me faire des poutres de skenan à 200mg et 15mg devrait soulage une douleur osseuse?
Bref pour moi y'a un énorme travail à faire.
Dernière modification par stella (22 septembre 2016 à 02:44)
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- prescripteur
- Modérateur
- Inscrit le 22 Feb 2008
- 12147 messages
Cher(e)s correspondant(es)
Depuis plusieurs années et de nombreuses publications, la question de la prise en charge de la douleur pour des patients sous méthadone, notamment quand elle est sévère, suscite de nombreuses questions.
L'une d'entre elles concerne le schéma thérapeutique à adopter et schématiquement 3 options sont régulièrement proposées. Dans un article récent de notre revue, nous avions publié un article de Poulain et Aknine sur le sujet
http://www.rvh-synergie.org/images/stor … yer_60.pdf
La première consiste à maintenir le traitement de substitution par la méthadone en l'état (même posologie en monoprise) et y associer des prises quotidiennes de sulfate de morphine à libération immédiate (Actiskenan, BMS-Upsa ou Sevredol, Mundipharma) pour la prise en charge de la douleur.
La seconde à gérer la substitution opiacée et la prise en charge de la douleur avec la seule méthadone (en multiprises quotidiennes) en prenant le soin d'adapter la posologie et le rythme de prise.
La troisième est de gérer substitution opiacée et prise en charge de la douleur avec la morphine.
Dans la revue de la littérature, publiée ces jours-ci dans le BMJ Supportive & Palliative Care et dont le résumé en anglais se trouve à la fin de cette newsletter, les auteurs privilégient la seconde (le 'tout méthadone') avec cependant un niveau de preuve plutôt faible.
Au final, il nous semble que c'est du côté du patient qu'il faut se tourner ainsi que du côté de la pratique des équipes chargées de cette double prise en charge et de leurs habitudes.
Le 'tout méthadone' a l'avantage évident de la monothérapie. Mais, pour un patient usager de drogue, le passage de la monothérapie substitutive à des multiprises de méthadone peut être déstabilisant. Le retour à une monothérapie, une fois l'épisode algique passé, peut par ailleurs s'avérer compliqué.
L'association méthadone et morphine permet d'atteindre de façon distincte les 2 objectifs, substitution et prise en charge de la douleur. Mais, pour un patient usager de drogue, gérer de la méthadone et de la morphine, surtout s'il est suivi en ambulatoire, peut être source d'abus ou de mésusage. A réserver donc à des patients parfaitement stabilisés.
Le 'tout morphine', notamment en hospitalisation, peut représenter une alternative aux 2 stratégies précédentes avec leurs avantages et leurs inconvénients respectifs.
Pr Philippe Jaury, Dr Jacques Pouymayou pour la rédaction du Flyer
Pain management strategies for patients on methadone maintenance therapy: a systematic review of the literature.
Taveros MC1, Chuang EJ2.
Abstract
CONTEXT:
Prescription opioid and heroin abuse has increased substantially in recent years. Enrolment on opioid agonist therapy programmes is consequently increasing as well. As a result of these trends, more patients who present with acute pain secondary to a malignancy are also on chronic methadone maintenance therapy (MMT) for substance abuse. This combination of diagnoses presents a pain management challenge for palliative care providers.
OBJECTIVES:
This paper aims to gather and review the available medical literature pertaining to the use of opioid analgesia in methadone-maintained patients.
METHODS:
The authors searched PubMED, PsychINFO, EMBASE, Clinical Key, the Cochrane Library and CINAHL from their inception to May 2015 for relevant articles. All articles that discuss opioid therapy in adult patients on methadone maintenance for opioid addiction with cancer or advanced illness were included. Data were extracted and study quality was rated independently by the authors.
RESULTS:
Our searches resulted in 680 hits. Of those, only 7 met inclusion criteria for the study. Most of the studies favoured the use of methadone either in scheduled divided doses every 4-8 hours or by continuous intravenous infusion. The overall strength of the evidence was poor, consisting mainly of case series, case reports and 1 single-centre retrospective cohort study lacking a comparison group.
CONCLUSIONS:
Treating MMT-maintained patients with methadone for analgesia may be preferable to using other opioid analgesics. However, there are many systems barriers that may make this approach challenging and the evidence favouring methadone over other opioid analgesics is weak.
S'il n'y a pas de solution, il n'y a pas de problème. Devise Shadok (et stoicienne)
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- Mister No
- Pussy time
- Inscrit le 04 Aug 2014
- 8598 messages
les auteurs privilégient la seconde (le 'tout méthadone') avec cependant un niveau de preuve plutôt faible
Il est très probable que dans le "tout méthadone", la synergie avec une utilisation des cannabinoides permette d'obtenir une meilleure prise en charge de la douleur à dose équivalent, puisque cela peut être également un enjeu de "stabilisation".
Trouvé sur le flyer, concernant la prise en charge de la douleur par l'utilisation des cannabinoides en synergie avec les opioïdes, même si le cadre de cette étude me semble t'il ne porte pas sur des patients nécessitant un TSO/MSO.
https://www.facebook.com/revue.flyer/po … 4840701561
Cannabis (medical use) = BAISSE DE 64% de la consommation d'opioides chez des patients douloureux chroniques, amélioration de la qualité de vie et moins d'effets secondaires liés aux médicaments...
Highlights
•Cannabis use was associated with 64% lower opioid use in patients with chronic pain.
•Cannabis use was associated with better quality of life in patients with chronic pain.
•Cannabis use was associated with fewer medication side effects and medications used.
Abstract
Opioids are commonly used to treat patients with chronic pain (CP), though there is little evidence that they are effective for long term CP treatment. Previous studies reported strong associations between passage of medical cannabis laws and decrease in opioid overdose statewide. Our aim was to examine whether using medical cannabis for CP changed individual patterns of opioid use. Using an online questionnaire, we conducted a cross-sectional retrospective survey of 244 medical cannabis patients with CP who patronized a medical cannabis dispensary in Michigan between November 2013 and February 2015. Data collected included demographic information, changes in opioid use, quality of life, medication classes used, and medication side effects before and after initiation of cannabis usage. Among study participants, medical cannabis use was associated with a 64% decrease in opioid use (n = 118), decreased number and side effects of medications, and an improved quality of life (45%). This study suggests that many CP patients are essentially substituting medical cannabis for opioids and other medications for CP treatment, and finding the benefit and side effect profile of cannabis to be greater than these other classes of medications. More research is needed to validate this finding.
Perspective
This article suggests that using medical cannabis for CP treatment may benefit some CP patients. The reported improvement in quality of life, better side effect profile, and decreased opioid use should be confirmed by rigorous, longitudinal studies that also assess how CP patients use medical cannabis for pain management.
http://www.jpain.org/article/S1526-5900 … /abstract…
Voir la traduction
Malheureusement, certains participants à cette publication n'ont souvent qu'une vision très réduite du cannabis.
Je vous laisse juger par exemple la définition d'un pharmacien, un type plutôt sympa au demeurant, pas forcément un prohibitionniste... (Mission XBT MDM si je me souviens)
On sent tout de même le formatage qui touche beaucoup trop de médecins ou de pharmaciens.
Voici sa définition réductrice du cannabis, il me semble qu'il y a un oubli dans la définition, c'est dommage, la suite du document est impeccable, disons que je n'ai rien trouvé d'autre qui me fasse bondir à part également le fait, mais c'est lié, de ne pas évoquer les modes de consommations à moindre risque issus de l'utilisation médicale des cannabinoides.
Le mot drogue n'a pas la même connotation qu'en anglais, mais tout de même réussir à définir le cannabis sans utiliser le mot thérapeutique, même en 2012, ce n'est pas anodin ou une simple omission.
Pour les francophones, médecins/phramaciens ou pas, le mot drogue n'évoque pas forcément la notion de traitement.
Pour chipoter, on pourrait rajouter que les graines sont un aliment très utile dans le cadre de l'élevage en plus de la fibre. Mais là , je chipote.
Par contre, oublier l'aspect thérapeutique dans la définition du cannabis ou le signaler vaguement à travers le mot drogue, relève plus du message subliminal.
http://www.rvh-synergie.org/images/stor … yer_57.pdf
Qu’est-ce que c’est ?
Le cannabis est un produit naturel utilisé depuis la nuit des temps à la fois comme drogue et comme source de fibres. Son principal composant psychoactif est le tétrahydrocannabinol (9-THC). Avec le tabac, l'alcool et la caféine, il s'agit de l'une des drogues les plus consommées au monde à l'heure actuelle. Elle est nommée herbe ou hachich selon qu'il s'agit des sommités fleuries ou de la résine issue du cannabis. L'huile (extrait très concentré) reste rare en France.
En aucun cas, cela viendrait à l'esprit de ce pharmacien de reconnaitre un usage thérapeutique même si le cadre de réduction des risques peut d'une certaine façon exclure la notion de traitement.
Il me semble que l'enjeu du traitement de la douleur chronique mérite au moins un détour par ce qui se passe tout près de chez nous.
D'autres pharmaciens que j'ai aussi eu la chance de rencontrer et pouvant participer à la rédaction de la brochure avaient une vision moins "étriquée" du cannabis et une connaissance et une reconnaissance des propriétés thérapeutiques.
Je sais que l'outil n'est pas dispo, ni pour les pharmaciens, ni pour les médecins en France, mais c'est dommage de laisser passer l'info.
A noter que les cannabinoides ne potentialisent pas vraiment les effets des opiacés, disons dans une très faible proportion. Ils permettent de limiter parfois de manière spectaculaire les dosages d'opis. C'est peut-être pas du luxe pour une personne stabilisée sous métha ou avec un autre opioide.
Dommage également que ces évaluations ne portent pas sur l'association avec de la morphine... mais l'industrie pharma veut raccourcir sa chaine économique et ne pas devoir partager avec l'agro ou utiliser des molécules qui n'ont ni brevet, ni licence à part celle des graines à payer aux ploucs.
En attendant, combien d'entre nous souffrent ou connaissent un proche qui souffre et accepterait une ordo qui peut réduire les risques et la douleur ?
Dernière modification par Mister No (22 septembre 2016 à 17:06)
Just say no prohibition !
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- Acid Test
- PsychoAddict
- Inscrit le 28 Sep 2014
- 3052 messages
Ceci dit , je ne faisais que commenter le post précédent qui parlait de cannabis par rapport à la douleur .
Pour revenir à la methadone , les opiacés et la douleur , je trouve la morphine , l'oxycodone (et l'heroine ) plus efficaces que la methadone contre la douleur !
Dernière modification par Acid Test (22 septembre 2016 à 18:19)
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- prescripteur
- Modérateur
- Inscrit le 22 Feb 2008
- 12147 messages
Dans la revue de la littérature, publiée ces jours-ci dans le BMJ Supportive & Palliative Care et dont le résumé en anglais se trouve à la fin de cette newsletter, les auteurs privilégient la seconde (le 'tout méthadone') avec cependant un niveau de preuve plutôt faible.
Je dirais personnellement (et professionnellement) que le tout Methadone est plutôt adapté à des douleurs chroniques avec necessité d'un traitement opiacé de la douleur au long cours.
Pour des douleurs associées à une intervention chirurgicale par exemple, l'association Methadone morphine est à mon avis la meilleure solution si le patient peut prendre sa Méthadone régulièrement. Par contre si ce n'est pas le cas (arrêt du transit après une intervention sur le système digestif par exemple) il faut substituer de la morphine injectable (de préférence PCA = dispositif contrôlé par le patient lui permettant de s'administrer une dose en cas de douleur mais avec évidemment des sécurités contre l'OD).
Il me semble donc que l'indication optimale de chaque méthode dépend surtout des circonstances.
Amicalement
S'il n'y a pas de solution, il n'y a pas de problème. Devise Shadok (et stoicienne)
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- Mister No
- Pussy time
- Inscrit le 04 Aug 2014
- 8598 messages
On parle ici de méthadone et douleur, pas du reste.
Justement, à ce titre, évoquer l'utilisation des cannabinoides en médecine pour réduire la douleur en synergie avec les opioides n'est pas hors sujet.
Personnellement, je trouve grave par contre de faire l'impasse.
Je ne suis pas le seul à le penser. C'est aussi le cas de médecins dont certains sont psy et ont des compétences indiscutable en addictologie, puisqu’ici, il est question du traitement de la douleur dans le cadre d'un TSO.
ça sort aussi du flyer. 
Je ne le trouve pas "hors sujet"...
« Vingt-deux états américains se sont prononcés pour la libéralisation du cannabis. Ce qui est intéressant, c’est qu’à présent on peut disposer d’études significatives, puisqu’on peut solliciter des témoignages de gens qui pratiquent. Une de ces études montre la baisse significative de la consommation de médicaments prescrits par les médecins là où le cannabis a été légalisé. Pour les antalgiques, cette baisse est spectaculaire. Une publication démontre encore que l’utilisation de cannabis thérapeutique engendre une baisse de 40 % de l’usage des opiacés pour obtenir des résultats identiques. Si je suis fabricant d’opiacé, je ne suis pas content. »
https://www.psychoactif.org/forum/p2418 … =d#p241870
Dommage de ne laisser uniquement la parole qu'aux personnes formées et informées partiellement par les marchands d’opioïdes de synthèse...
Il me semble que c'est à nous aussi, usagers, de faire entendre notre voix et notre voie... et si on ne peut pas le faire ici, c'est mal barré, il ne reste plus que les tribunaux à défaut de tribune.
Ce n'est pas comme cela que cette plate forme peut encourager les témoignages des usagers en les déclarant avec leur douleur "hors sujet".
Je regrette qu'AT se soit auto-censuré, je n'ai pas eu le temps de le lire et tiens à la remercier une fois de plus pour les efforts apportés pour la lisibilité de ses messages.
Jusqu'à présent, aucun médecin n'a été inquiété par la justice ou toute autre institution pour avoir rédigé une prescription, une ordonnance pour l'utilisation des cannabinoides en médecine, il est bon de le rappeler pour ceux qui nous lisent.
Dernière modification par Mister No (26 septembre 2016 à 13:43)
Just say no prohibition !
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