Le sevrage des produits psychoactifs

Sur Psychoactif nous devons parfois (et même assez souvent) répondre à des avis péremptoires sur le sevrage susceptibles de troubler les forumers. Certaines personnes sont capables de "prouesses" (avec beaucoup de douleurs et parfois peu d'efficacité à long terme) mais il est important de rappeler que chez l'immense majorité des usagers le sevrage n'est indolore et efficace qu'en suivant des pratiques communes. Nous avons donc fait un texte sur le sujet :

Introduction

Certaines personnes viennent sur Psychoactif pour se vanter d'un sevrage brutal (ou "sec") de divers produits ou annoncer qu'ils vont le tenter, et qu'aucun avis ou conseil ne pourra les en détourner..

Même si le rapport aux produits est toujours personnel et que certains consommateurs sont capables de "prouesses" en la matière, ces prouesses sont aussi rares que l'aptitude à courir un marathon ou à faire un trail de géant.

Il est donc important pour PA de rappeler l'expérience "ordinaire" sur ce point sensible. Nous espérons que ce texte pourra aider les candidats au sevrage.

Il faut aussi noter que le sevrage, historiquement défini comme l'alpha et l'omega de la prise en charge de l'addiction ne devrait être vu que comme l'une des possibilités de l'évolution des consommations, notamment avec le contrôle permettant le retour à une zone de confort.

Le sevrage, élément d'une trajectoire de consommations.

Le sevrage ne peut pas être étudié sans référence à la trajectoire de consommation de l'usager (et plus généralement à sa trajectoire de vie). Il est parfois le mode de sortie définitif de la consommation et parfois un simple événement de la trajectoire entre deux reprises de consommation. Et parfois le sevrage n'est pas du tout à l'ordre du jour !!!

Le chiffre de 3% par an a été avancé comme le pourcentage des consommateurs qui sortent définitivement de la consommation par sevrage. Beaucoup d'articles montrent qu'il n'y a pas de fortes variations de ce chiffre selon les différentes méthodes de prise en charge (méthadone, cure de sevrage ou même absence de prise en charge spécifique). Il est donc recommandé de ne pas chercher systématiquement un sevrage immédiat chez une personne prise en charge pour une consommation problématique mais de tenter de discerner si c'est "le bon moment" (qui ne concerne donc qu'environ 3% des consommateurs à un moment donné !!). Et bien entendu, il est essentiel que le consommateur soit le seul à décider !!!

En attendant cet (éventuel) moment propice, ou pas, il faut insister sur l'interêt de la Réduction des Risques (RdR) qui fait une différence notable dans la mortalité et les difficultés médicales mais aussi personnelles, sociales et familiales.

Notamment les Traitements de Substitution aux Opiacés divisent par 2 la mortalité des usagers d'opiacés et sont associés à des progrès notables dans la vie personnelle, sociale, familiale et professionnelle.

De façon générale la RdR permet d'éviter de nombreux risques sanitaires (VIH, Hépatite, carence en vitamine B1 etc..) mais, aussi et c'est important, permet souvent de transformer une consommation problématique en usage moins problématique, voire parfois en usage simple. La sortie de consommation n'est donc pas nécessairement un sevrage mais peut être un retour à une consommation non problématique (ou zone de confort).

Pour l'alcool c'était encore récemment totalement nié par les professionnels ("l'abstinence totale ou rien") mais à présent la notion de Retour de la consommation à une zone de confort, comme objectif, est admise, notamment avec l'aide de certains médicaments.

http://www.annecoppel.fr/histoire-naturelle-toxicomanie-politique-reduction-risques/ https://sencanada.ca/content/sen/committee/371/ille/presentation/mercier-f.htm https://carnets2psycho.net/dico/sens-de-trajectoire.html

Le contrôle sur la consommation

De nombreuses statistiques montrent que les consommateurs dépendants ne constituent qu'une fraction des expérimentateurs. De 50% pour le tabac à 10% environ pour la cocaine.

Encore ces statistiques reposent elles sur le rapport de la consommation actuelle à la consommation passée mais peu de ces études montrent le pourcentage de consommateurs actuels qui contrôlent leur consommation, c'est à dire qui se cantonnent à un usage simple, intermittent ou qui peuvent arrêter "quand ils le veulent". Pour l'alcool cela représente environ 90% des consommateurs. Ce contrôle de la consommation peut d'ailleurs, pour tous les produits, succéder à une période de consommation non contrôlée.

A l'inverse une petite minorité ne parvient pas à contrôler sa consommation. "Dès que j'ai bu un premier verre, je ne peux plus m'arrêter". Dans cette population le sevrage absolu est considéré par la plupart des professionnels de santé comme obligatoire et c'est souvent un objectif partagé par les consommateurs. On est toujours dans le contrôle de la consommation mais chez ces personnes le contrôle passe (presque) nécessairement par le sevrage.

Il est évident que les modalités du sevrage, quand il est décidé, sont différentes. Chez les personnes qui sont "en contrôle", un sevrage progressif ne pose en général pas de problème et, de ce fait, est souvent relativement indolore.

Mais chez les personnes qui ne parviennent pas à contrôler leur consommation, ce sevrage progressif est souvent décrit comme "impossible"(de fait il est irrégulier, douloureux et souvent interrompu) et ceux qui veulent arrêter (souvent sous la pression de la famille ou de la société) tendent à chercher des alternatives. Certains tentent alors un sevrage brutal (avec des risques sanitaires parfois important, un ressenti très douloureux et un fort risque de reprise), et parfois se tournent vers le sevrage sous anesthésie générale (UROD). Ou ils attendent du sevrage hospitalier un effet "magique" qu'il n'a pas toujours. Même si le sevrage est réussi au cours de l'hospitalisation, le risque de reprise à la sortie est élevé.

Plusieurs solutions existent néanmoins. A commencer par le sevrage progressif bien préparé et encadré, en hospitalisation ou non, suivi d'une prise en charge attentive pour éviter les reprises. L'apprentissage de techniques de prévention de la reprise (Souvent relevant des TCC : Thérapies Comportementales et Cognitives) pendant l'hospitalisation, ou même avant, est nécessaire.

Mais surtout l'acquisition d'un contrôle accru sur la consommation avant tout essai de sevrage est à privilégier chaque fois que c'est possible. C'est l'une des fonctions majeures de la RdR !!! Cela ne signifie pas forcément une consommation sans risque ni problème. Même une consommation problématique peut, dans une certaine mesure, être contrôlée (timing, limites etc...) plutôt que totalement subie. Cela encourage l'usager et peut évoluer vers un contrôle de plus en plus efficace. C’est un apprentissage « gagnant ».

Consommation et modèles linéaires et non linéaires

Le modèle le plus souvent invoqué pour décrire la trajectoire de consommation est linéaire -> initiation, installation de la dépendance, consommation régulière, sevrage et consolidation du sevrage ou retour à une consommation non problématique. Notamment quand l'usager recherche un sevrage, on considère qu'il est peu ou prou au bout de sa période de consommation.

Mais assez récemment des chercheurs ont montré que la trajectoire de consommation est plus souvent non linéaire voire chaotique. Comme pour la méteo, de petites variations dans l'état mental et dans son environnement font se succéder, de façon imprévisible, des pulsions de consommation contrôlée et incontrôlée, de sevrage et de non consommation etc..

nb= ce caractère "chaotique" de la trajectoire de vie existe dans tous les domaines et chez tout un chacun et il n'est pas spécifique aux consommations de psychotropes.

Bien entendu les pulsions peuvent se traduire, ou non, dans le comportement, en fonction de la volonté du consommateur. Mais les pulsions sont bien présentes et le consommateur a peu de prise sur elles. Les intervenants et familiers les interprètent alors de façon "linéaire" comme des guérisons , des "rechutes", des tentatives d'autodestruction etc.. alors qu'ils ne sont souvent que des variations dans la trajectoire de vie. Et ce malentendu est à la source de nombreux conflits.

La prise en compte de cette variabilité chaotique pourrait donc mener à une prise en charge plus efficace et moins stigmatisante et à mieux profiter des opportunités.

Notamment Jim Bright identifie plusieurs aspects limitant le caractère chaotique (dans le domaine professionnel)

• Changer de façon dynamique et continue
• Programmer mais ne pas s'en tenir aveuglément aux programmes.
• L'opportunisme stratégique
• Être ouvert à toutes les possibilités
• Eviter d'être coincé dans des raisonnement étroits et fixés
• Prendre du recul et observer le problème de façon plus large.

Souvent l'évolution peut paraître chaotique sur des périodes courtes mais être plus prévisible et maîtrisable sur des temps plus longs. Il faut donc se garder de sur-interpréter le quotidien. Cette mise en garde peut sembler théorique mais en pratique on constate, et notamment sur PA, de nombreux parcours chaotiques comportant des "sevrages" douloureux et inutiles, décidés dans l'urgence. Une décision de sevrage est une décision "lourde" et, dans l'idéal, ne devrait pas être prise dans l'urgence.

Les effets propres des médicaments et produits , le syndrome de sevrage.

Plusieurs classes de médicaments et produits induisent une tolérance et une dépendance physique.

Ces deux propriétés modifient l'évolution du rapport du consommateur aux produits, notamment par un syndrome de sevrage qui interdit l'arrêt brutal de ces médicaments. Toutefois l'exemple des patients traités au long cours par des opiacés (et dont la douleur est guérie) ou celui des GI au Vietnam de retour chez eux montre que le syndrome de sevrage peut être maîtrisé sans difficulté, à la seule condition de prendre le temps nécessaire !!

Trois sevrages brutaux doivent absolument être évités car présentant un risque mortel ->Alcool (Delirium Tremens) , Benzodiazepines (et apparentés, GHB, Lyrica) et Barbituriques, notamment avec un gros risque de convulsions.

Le sevrage sec des opiacés est très douloureux dans la plupart des cas et peut entraîner un risque de décès chez des personnes fragiles.

Le sevrage sec des anti-dépresseurs entraîne souvent des effets secondaires prolongés (nervosité, brain zaps)

Le sevrage sec du cannabis et du tabac entraîne de la nervosité, insomnie;

Le sevrage sec du café entraîne des céphalées

La cocaine, les stimulants, sont réputés ne pas entraîner de sevrage physique mais mais en cas de consommation continue un syndrome de sevrage existe bien (insomnies, dépression, anxiété, irritabilité....). Ils peuvent surtout susciter un craving intense. Mais ce sont des produits généralement consommés de façon non continue, ce qui limite le risque du sevrage.

Nous renvoyons le lecteur aux divers articles sur chaque sevrage, qui ne manquent pas sur Internet !!! En voici quelques uns.

Alcool https://aide-alcool.be/consommation-problematique-arreter

BZD https://benzo.org.uk/freman/contents.htm

Opiacés http://psydoc-fr.broca.inserm.fr/conf&rm/conf/conftox/confrecom98.html

AD http://www.antidepressantwithdrawal.info/fr/accueil.html

Tabac https://www.stop-tabac.ch/fr/la-gestion-des-symptomes-de-sevrage

Cannabis https://www.stop-cannabis.ch/la-consommation-de-cannabis/les-effets-du-sevrage

Café https://fr.wikihow.com/arr%C3%AAter-la-caf%C3%A9ine

Cocaine https://www.praxis-suchtmedizin.ch/fosumos/index.php/fr/cocaine/traitement-du-sevrage-de-cocaine

Amphets https://www.cochrane.org/fr/CD003021/traitement-pour-le-sevrage-des-amphetamines

                  https://www.psychoactif.org/forum/t313-p1-Sevrage-amphetamines.html

Enfin un très bon article sur les sevrages mais en anglais

https://psychonautwiki.org/w/index.php?title=Substance_withdrawal&?

Le sevrage physique, un élément parmi d'autre de la sortie de consommation

Beaucoup d'articles médicaux se concentrent uniquement sur le sevrage physique et semblent signifier que lorsque la drogue a été "exorcisée" les problèmes disparaissent immédiatement. La réalité est évidemment toute autre. Le sevrage est un événement d'une trajectoire de vie qui donnait une place importante au produit. D'autre part, le produit avait des effets positifs, ou ressentis comme tels, pour le consommateur.

Il ne se limite donc pas à une simple "détoxication". Le sevrage mobilise toutes ces problématiques lors de l'arrêt de la consommation et dans ses suites immédiates et, même lorsque le sevrage physique est réussi, persiste parfois sous une forme décrite comme le PAWS, syndrome prolongé de sevrage (qui est l'une des causes de la récidive).

Malheureusement ce syndrome est peu connu et des réponses scientifiques à des questions pertinentes comme "Y a t il une relation entre le type de sevrage (plus progressif ou plus brutal) et le risque de PAWS ou de récidive ??" ne sont pas, à ma connaissance disponibles. C'est important car il arrive que le sevrage physique se révèle en fait la partie la plus "facile" du sevrage global.

Une discussion ancienne, ainsi que de nombreux témoignages, laissent penser que les sevrages à répétition, secs ou non, deviennent de plus en plus difficiles quand ils sont répétés. Il est donc important de ne pas dépenser en vain une energie perdue pour rien.

Par ailleurs la brutalité d'un sevrage, et sa souffrance associée, peuvent durablement décourager les tentatives de sevrage ou même, et surtout, de contrôle sur la consommation. L'argument, parfois avancé, que la souffrance du sevrage décourage la récidive n'est généralement pas confirmé par les faits.

Sevrage, dependance et addiction

Il existe généralement une grande confusion sur la dépendance, l’addiction, la consommation et le sevrage.

La 10e Révision de la Classification statistique internationale (CIM-10) des maladies et des problèmes de santé connexes (CIM-10) définit le syndrome de dépendance comme un ensemble de phénomènes comportementaux, cognitifs et physiologiques dans lesquels l’utilisation d’une substance psychoactive spécifique ou d’une catégorie de substances entraîne un désinvestissement progressif des autres activités.

La caractéristique essentielle du syndrome de dépendance consiste en un désir (souvent puissant, parfois compulsif) de boire de l’alcool, de fumer du tabac ou de prendre une autre substance psychoactive (y compris un médicament prescrit)

Le contexte psychopharmacologique utilise les concepts de dépendance ou de dépendance physique de manière encore plus restreinte; en effet, ils concernent uniquement l’apparition de symptômes de sevrage d’une substance psychoactive.

Le même terme de dépendance s’applique donc aussi bien à la situation d’un patient douloureux ayant pris de la Morphine pendant quelques mois et devant donc faire un sevrage progressif (mais le plus souvent sans problème) si la douleur a disparu qu’à un consommateur d’héroine capable de se sevrer temporairement à tout moment mais ne supportant pas au long cours la vie sans héroine. Et à bien d’autres situations, chacune étant un « monde en soi ».

L’utilisation d’un terme unique décrivant des situations très différentes, et notamment concernant le sevrage, est donc source de confusion et d enfermement dans des concepts théoriques très éloignés de la réalité.

Il est à notre avis très important de distinguer l'addiction de la dépendance. Nous pensons qu'il faut distinguer la dépendance définie comme la difficulté à arrêter une consommation ou une pratique sans préjuger d'une "simple" dépendance physique ou morale ou d'une addiction et l'addiction où l'usager éprouve les plus grandes difficultés à arrêter une consommation, même s'il veut arreter.

La dépendance est généralement une solution plus qu'un problème. Et si l'usager trouve un jour une meilleure solution, il lui est généralement facile de suivre cette dernière, avec parfois des précautions et un délai pour quitter le traitement ou la pratique antérieure.

Au contraire l'addiction constitue un problème plus qu'une solution pour l'usager lui même et la définition de l'addiction est qu'il n'arrive pas à quitter la pratique ou le produit sans aide. Il va alors avoir besoin de soins addictologiques.(qui peuvent déboucher sur une consommation mieux contrôlée (TSO par exemple), ou parfois un sevrage).

Il existe un état intermédiaire qui est celui où les avis divergent sur "l'utilité" de la dépendance. L'entourage (ou la justice/police) pense qu'elle est plus un problème qu'une solution, alors que l'usager pense le contraire. Cet "entourage" (au sens large) va alors tenter d'imposer à l'usager sa vision des choses mais être dans la quasi totalité des cas inefficace, et parfois même cela va aggraver la situation de l'usager (prison, exclusion etc..). Est ce à dire que l'entourage ne peut rien ? Si, il peut discuter avec l'usager, pointer les problèmes et admettre les bénéfices. Et l'usager pourra , de son plein gré, changer sa manière de voir et de consommer. L'entretien motivationnel est une technique professionnelle qui va dans ce sens.

Il est important de ne pas se servir de ces termes de façon « descriptive » mais de donner sa pleine mesure à l’individualité fondamentale de chaque situation , chez chaque personne. C’est la condition indispensable de tout discours sur le sevrage.

Le sevrage brutal (Cold Turkey)

Régulièrement des forumers annoncent qu'ils ont décidé d'arrêter leur consommation brutalement et qu'ils n'ont besoin de personne pour y arriver. Nous les mettons en garde régulièrement et nous constatons que la plupart se mettent rapidement en echec. De plus, de nombreux témoignages sur PA montrent que les sevrages douloureux rendent les sevrages ultérieurs plus difficiles et probablement facilitent le PAWS. (Comme il s'agit encore d'une entité peu connue il n'y a pas beaucoup d'études sur les causes favorisantes du PAWS). Enfin certains sevrages brutaux, notamment ceux de l'alcool ou des BZD, ont un très fort risque de complications potentiellement létales (delirium tremens, convulsions) et sont fortement contre-indiqués.

Pourquoi cette appétence de certains pour le sevrage brutal ?

Pourquoi les usagers veulent en finir le plus vite possible :

• C'est d'abord la stigmatisation qu'il y a sur les drogues et les addictions, qui stressent énormément et qui pousse les usagers à arrêter pour redevenir "normal", "clean".
• Et c'est surtout cette croyance qu'en supprimant le produit de son corps, on supprime l'addiction et les problèmes liés. Pour supprimer le produit, il suffit de quelques jours

Les risques du sevrage brutal à court terme

Pour certains produits ils sont clairement dangereux immédiatement

Ainsi de l'alcool https://www.sfmu.org/upload/70_formation/02_eformation/02_congres/Urgences/urgences2015/donnees/pdf/053.pdf https://aide-alcool.be/consommation-problematique-arreter

des BZD http://www.psychomedia.qc.ca/sante-mentale/2015-06-29/benzodiazepines-arret-sevrage-has

Mais aussi des anti-hypertenseurs http://betabloquants.over-blog.fr/2015/08/dependanceetsevrage.html

des anti-epileptiques, corticoides etc...

Pour d'autres produits le sevrage brutal est réputé douloureux mais non létal.

Ainsi des opiacés http://psydoc-fr.broca.inserm.fr/conf&rm/conf/conftox/confrecom98.html

Mais ce n'est pas exact. Le sevrage brutal des opiacés peut être léthal, notamment quand la personne est privée de sa liberté (prison) donc de la liberté de mettre fin au sevrage.

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/add.13512

C'est même le cas pour les sevrages sous anesthésie

https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6238a1.htm

Enfin rappelons que le sevrage de la femme enceinte peut (frequemment) etre associé à la mort du foetus.

Ou des Anti Depresseurs

https://fr.wikipedia.org/wiki/Syndrome_d%27arr%C3%AAt_des_antid%C3%A9presseurs

https://psychcentral.com/lib/ssri-discontinuation-or-withdrawal-syndrome/

ou de divers produits, café (céphalées), tabac, cannabis etc...

Mais clairement aucun protocole médical ne recommande le sevrage brutal.

https://www.thelancet.com/pb-assets/Lancet/pdfs/S014067362305663.pdf

https://americanaddictioncenters.org/withdrawal-timelines-treatments/opiate

Taux de reussite

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/90214

Les risques du sevrage brutal à long terme

Les deux principaux risques de long terme après sevrage sont la rechute et le syndrome prolongé de sevrage (PAWS).

Le Syndrome prolongé de sevrage (PAWS)

https://www.psychoactif.org/psychowiki/index.php?title=PAWS,_le_syndrome_prolong%C3%A9_de_sevrage

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4553654/

Toutefois le PAWS n'est pas encore totalement reconnu par la communauté médicale et les études sont assez rares. Il n'y a donc pas d'études scientifique sur la relation entre PAWS et modalités du sevrage. Toutefois de nombreux témoignages sur PA montrent que la brutalité du sevrage est corrélée au PAWS ainsi qu'au taux de rechute.

Rechute

Comme pour le PAWS je n'ai pas trouvé d'études liant la nature du sevrage et le taux de rechute mais là encore les témoignages sur PA sont nombreux pour mettre en évidence non seulement un fort taux d'echec mais aussi un taux élevé de rechute dans les mois qui suivent le sevrage. Globalement le taux de succès du sevrage avant les TSO était de l'ordre de 10% à un an.

Par contre les études scientifiques comme les témoignages montrent que les essais de sevrage avec echec augmentent les difficultés de sevrage et les echecs dans les essais suivants. Il ne faut donc pas les multiplier. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3268458/

Les bénéfices du sevrage progressif

Les chiffres de reussite avec les techniques actuelles de sevrage contrastent fortement avec les chiffres anciens. Il est vrai qu'auctuellement la plus grande partie des sevrages de l'heroine est associée à la substitution mais , pour ceux qui le souhaitent, il y a clairement des alternatives efficaces menant au sevrage complet. Mais la condition de base de toutes ces méthodes est la progressivité.

https://guidedoc.com/heroin-addiction-treatment-success-rates-statistics

https://www.drugabuse.gov/publications/drugs-brains-behavior-science-addiction/treatment-recovery