[ Traitements ]

Addiction a la cocaine:synthese et possibles traitements

Addiction à  la cocaïne
Dr Laurent KARILA, Villejuif (94)

I. Introduction
A un niveau mondial,la cocaïne est devenue en quelques années une drogue illicite extrêmement présente sur la scène des addictions, même si le cannabis reste la substance la plus consommée, et que les nouvelles drogues de synthèse et la méthamphétamine se font une place épidémiologique.
De nombreux facteurs, comme la saturation du marché nord américain; un marché économique européen relativement vierge; de nouvelles filières d’exportation; la baisse du prix au gramme
et une image moins stigmatisante que les autres drogues, expliquent l’augmentation de l’usage de la
cocaïne (1).
De plus, la forme base de la cocaïne (crack,freebase)a progressivement diffusé dans les différentes classes sociales (1).

Le trouble lié à  l’usage de cocaïne d’intensité modérée à  sévère, comme défini maintenant par le DSM-5,
est une pathologie multifactorielle d’installation progressive avec de nombreuses conséquences (somatiques, psychiatriques, neuropsychologiques et sociales).
Les différentes phases cliniques de cette maladie s’inscrivent dans un cycle comprenant l’intoxication aiguà« avec des symptômes d’allure maniaque, un syndrome de sevrage, une envie irrésistible de
consommer (craving), une perte de contrôle, un déni du trouble et la recherche de cocaïne avec une prise de risques multiples (2).
La prise en charge de cette addiction, sur le territoire national, reste encore trop disparate et peu consensualisée. La Haute Autorité de Santé a pourtant publié, en mai 2010, des
recommandations portant sur les bonnes pratiques cliniques concernant la prise en charge des
sujets souffrant de l’addiction à  ce psychostimulant.
Aucun traitement pharmacologique n’est actuellement validé pour l’addiction à  la cocaïne. Cependant,
il existe de nombreuses pistes pharmacologiques qui doivent être combinées à  différentes formes de psychothérapies selon la phase de la maladie.
Nous proposons une revue des données existantes concernant cette pathologie.

II.
Différentes formes de cocaïne et différents types de consommateurs
La cocaïne existe sous différentes formes et peut se consommer de différentes façons (3) (4) (tableau 1).
Tableau 1
: différentes formes de cocaïne
Chlorhydrate de cocaïne
Cocaïne base (Crack, Free Base)
Poudre blanche, inodore, de saveur amère x

Plusieurs étapes chimiques, dans le procédé de fabrication, impliquant de la chaux, des solvants
organiques, de l’acide sulfurique, du permanganate de potassium conjointement à  un raffinage par éther
Pour obtenir du chlorhydrate de cocaïne, il est nécessaire d’ajouter une étape de purification en
utilisant de l’acétone et de l’acide chlorhydrique

Nombreux produits adultérants
: levamisole,
hydroxyzine, autres stimulants

Voies d’administration:
intranasale, intraveineuse

Forme de cocaïne pouvant être inhalée
Freebase:
mélange d’ammoniaque et de chlorhydrate de cocaïne avec de l’éther.
Crack:
mélange de bicarbonate de sodium et de cocaïne. En chauffant les cristaux, de la vapeur de cocaïne est obtenue et un bruit de craquement caractéristique est présent

Mode d’administration selon des techniques particulières:
doseur d’alcool utilisé dans les cafés, canettes transformées, filtres réalisés à  partir de fils électriques
Des pratiques d’injection du résidu restant au fond des pipes ont été rapportées après acidification au citron à  Paris 11

Les expérimentateurs de cocaïne sont nombreux en France. Les consommateurs réguliers, groupe hétérogène, peuvent se distinguer en sujets socialement intégrés consommant en situation festive,
avec ou sans antécédent d’addiction; les consommateurs excessifs, les sujets dépendants à  la cocaïne et abusant d’autres substances dont l’alcool; les sujets exclusivement dépendants aux psychostimulants; les
polyconsommateurs; les sujets dépendants au crack, usagers anciens ou actuels d’opiacés,
socialement défavorisés, et les sujets insérés socialement dépendants à  la freebase (1).

III.
Données cliniques
III.1. Phases cliniques de l’addiction à  la cocaïne

Environ 5 % des consommateurs de cocaïne peuvent devenir dépendants au cours de la première année de consommation et 20 % des consommateurs développeront une dépendance à  long terme (5).
De nombreux facteurs doivent être combinés pour qu’émerge un trouble lié à 
l’usage de cocaïne (Schéma 1).

L’addiction à  cette drogue est une pathologie multifactorielle aux manifestations variables devenant progressivement sévère surtout chez les sujets les plus vulnérables (2).

Schéma 1: Troubles liés à  l’usage de cocaïne
Les différentes phases de cette pathologie s’inscrivent dans un cycle comprenant différentes étapes
chez les sujets dépendants (6).
Le début des effets et les effets ressentis de la cocaïne dépendent de la voie d’administration.
Les effets ressentis dépendent des individus et de la dose administrée (2).

La cocaïne est à  l’origine de symptômes s’inscrivant dans un tableau clinique maniaque. Il comprend une euphorie (effet recherché par la majorité des consommateurs), une hyperthymie, un accroissement de l’énergie, une sensation de bien-être, une excitation psychomotrice, une désinhibition, une hypervigilance, une réduction de l’appétit et du temps 12 de sommeil, une excitation sexuelle (2).
Une tachycardie, une augmentation de la tension artérielle, une mydriase et une pâleur cutanée sont fréquemment retrouvés (7).
L’étape suivante est le syndrome de sevrage dont les manifestations cliniques sont l’opposé de celles de l’intoxication aiguà« à  la cocaïne (tableau clinique d’allure dépressive avec un vécu paranoïaque,
un craving en cocaïne) (2).
La durée de cette étape varie de plusieurs jours à  plusieurs semaines (dysphorie, démotivation, craving).
Des consommations d’alcool, de cannabis, d’opiacés, ou de tranquillisants (benzodiazépines et apparentés) sont fréquemment retrouvées. D’autres troubles liés à  l’usage de ces substances peuvent s’installer à  long terme (8).
Le craving en cocaïne, étape suivante de ce cycle clinique, est l’un des critères diagnostiques
du trouble lié à  l’usage de substances selon le DSM-5.

Il est observable chez les patients ayant ce trouble dans les premières semaines d’abstinence ou après stimulation par des éléments qui rappellent le produit. Il peut rester élevé sur certaines périodes (2).
Le craving implique différentes composantes des domaines cognitifs (pensées intrusives, rêves de
cocaïne), émotionnels (désir, anxiété), comportementaux (consommation rapide et/ou excessive de
cocaïne, choisir la cocaïne au lieu de choisir d’autres récompenses).
Il est fortement corrélé aux faux pas et aux rechutes en cocaïne (9).
Une fois installé, son intensité serait un élément stable chez un même sujet.
Fait scientifique important, l’intensité du craving à  l’entrée est un facteur prédictif d’échec du traitement
ou de la rechute (10) (11) et dépend du type de suivi (ambulatoire ou résidentiel) (12).

Le craving en cocaïne est un phénomène pulsatile et variable d’un instant à  l’autre, en fonction des
circonstances de l’instant. Il peut être déclenché, spontanément ou en réponse à  un élément évoquant la
drogue (9).

Différentes situations peuvent déclencher un craving. En premier lieu, la consommation de cocaïne, des facteurs environnementaux associés à  la consommation de cocaïne (lieu, musique, numéro de téléphone...), la cocaine paraphernalia (matériel utilisé pour consommer de la cocaïne).

Deux réponses sont dès lors possibles à  savoir, soit la personne consomme et la pression interne
diminue immédiatement, soit il ne consomme pas et elle ne décroit que très lentement, sur plusieurs heures. Si le fait de consommer à  nouveau contre rapidement le phénomène de craving, ce n’est que de courte durée, puisqu’il augmente à  nouveau après une dernière consommation. Les patients vont alors se mettre dans des périodes de consommation compulsive pendant plusieurs jours (9). La baisse du craving nécessite de longues périodes d’abstinence, jusqu’à  disparaître complètement (8).

Les traitements pharmacologiques et les therapies comportementales utilisées dans l’addiction
à  la cocaïne doivent cibler le craving, entre autres et de ce fait, des échelles d’évaluation validées doivent être utilisées en pratique clinique.

Les échelles visuelles analogiques (EVA) cotant le craving, sur un score allant de de 0 à  10, ont
l’avantage d’être simples et rapides à  utiliser.
Utilisées en pratique clinique, elles restent insuffisantes pour mesurer précisément le craving des
usagers (9).

Deux échelles plus complexes, évaluant le craving, ont été validées en langue française. Il s’agit du
«Cocaïne Craving Questionnaire» version brève (CCQ-Brief) (tableau 2) et de l’Obsessive Compulsive
Cocaine Scale (13).
La phase clinique suivante dans l’addiction à  la cocaïne est la perte de contrôle (15) avec des anomalies des fonctions neurocognitives comme la prise de décision ou l’inhibition de réponse (16).

Tableau 2:
Version française du CCQ Brief (14)
Indiquez si vous êtes d’accord ou non avec chacune des propositions suivantes en plaçant une croix (X) sur chaque ligne entre «pas du tout d’accord et entièrement d’accord». Plus vous mettrez votre croix près d’une des deux réponses, plus votre accord ou désaccord sera important. Merci de répondre à  chaque item. Nous nous intéressons à  ce que vous ressentez ou pensez en ce moment au fur et à  mesure que vous remplissez ce questionnaire.

1.J’ai tellement envie de cocaïne que je peux presque en sentir le goût
Pas du tout d’accord____:____:____:____:____:____:____: Entièrement d’accord

2.J’ai une forte envie de cocaïne
Pas du tout d’accord ____:____:____:____:____:____:____: Entièrement d’accord

3.Je vais prendre de la cocaïne dès que je peux
Pas du tout d’accord ____:____:____:____:____:____:____: Entièrement d’accord

4.Je pense que, maintenant, je pourrais résister à  prendre de la «coke»
Pas du tout d’accord ____:____:____:____:____:____:____: Entièrement d’accord

5.J’ai une envie irrésistible de «coke» tout de suite
Pas du tout d’accord ____:____:____:____:____:____:____: Entièrement d’accord

6.La seule chose que je veux prendre maintenant, c’est de la cocaïne
Pas du tout d’accord____:____:____:____:____:____:____: Entièrement d’accord

7.Je n’ai aucun désir de consommer de la cocaïne tout de suite
Pas du tout d’accord ____:____:____:____:____:____:____: Entièrement d’accord

8.Tout serait parfait si je consommais de la cocaïne maintenant
Pas du tout d’accord ____:____:____:____:____:____:____: Entièrement d’accord

9.Je consommerai de la cocaïne dès que j’en aurai l’occasion
Pas du tout d’accord____:____:____:____:____:____:____: Entièrement d’accord

10.Rien ne serait mieux que de prendre de la «coke» tout de suite
Pas du tout d’accord ____:____:____:____:____:____:____: Entièrement d’accord

Cotation de l’échelle Cocaine Craving Questionnaire
8 items positifs : (1, 2, 3, 5, 6, 8, 9, 10) Pas du tout d’accord
1:2:3:4:5:6:7: entièrement d’accord
2 items négatifs : (4, 7) Pas du tout d’accord
7:6:5:4:3:2:1: entièrement d’accord
Le score total de craving est obtenu en additionnant l’ensemble de ces items.

III.2.
Complications de l’addiction à  la cocaïne
L’ensemble de ces complications figure dans les recommandations, concernant la prise en charge des sujets dépendants à  la cocaïne, publiées par la Haute Autorité de Santé en mai 2010 (4)
(tapez«HAS cocaïne» sur votre moteur de recherche).
Elles sont résumées dans le tableau 3.

Tableau 3: complications somatiques et psychiatriques
Complications cardiovasculaires
Syndrome coronarien aigu
Troubles du rythme
Dysfonction ventriculaire gauche
Dissection aortique
Thromboses artérielles et veineuses
Complications neurologiques
AVC ischémiques ou hémorragiques
Abaissement du seuil épiléptogène
Complications infectieuses en lien avec des comportements à  risque
Virales (VIH, Hépatites B et C)
Bactériennes (abcès locaux, endocardites, pneumopathies, septicémies)
IST notamment syphilis
Complications respiratoires (cocaïne base (crack))
Bronchospasme
Epanchements gazeux
Hémorragies
Crack-lung (atteinte pulmonaire avec fièvre élevée et autrescomplications)
Complications ORL (usage intranasal)
Lésions de la cloison nasale
Infections nasosinusiennes
Complications dermatologiques
Lésions pieds/mains chez des consommateurs de crack
Complications psychiatriques
Délire, paranoïa induite par la cocaïne
dépression et tentatives de suicide
attaques de panique induite par la cocaïne
Syndrome de Recherche Compulsive de Crack (recherche compulsive de morceaux de crack, dans les lieux où le patient a fumé, associé à  un désir obsédant de crack)
Complications gynécologiques et obstétricales
Prématurité, un retard de croissance intra-utérin, un risque d’hématome rétro-placentaire, un risque d’infarctus utétrin, des troubles du rythme, des troubles du comportement, cognitifs et de hyperactifs avec déficit de l’attention chez l’enfant et l’adolescent
Troubles cognitifs (16, 17)
•
Usage aigu de cocaïne : amélioration artificielle et ponctuelle des capacités cognitives (performances
attentionnelles par ex)
•
Usage chronique: Altère capacités attentionnelles (attention soutenue, partagée, focale); mémoire visuelle et mémoire de travail; fonctions exécutives (prise de décision, inhibition de réponse)
Atrophie des régions préfrontales et temporales

Association de la cocaïne avec de l’alcool
Augmentation de la consommation de cocaïne et de l’envie de consommer
Syndrome coronarien aigu, arythmie cardiaque, cardiomyopathies
Risque d’AVC
Augmentation des accidents de la route
Alcool : facteur de rechute des consommations de cocaïne

IV.
Prise en charge thérapeutique
La prise en charge des sujets ayant un trouble modéré à  sévère lié à  l’usage de cocaïne doit s’envisager en 2 temps, lorsque le choix s’oriente vers l’abstinence, dans le cadre d’un programme thérapeutique structuré d’une durée minimum de 12 mois (18).

La mise en place du programme thérapeutique doit prendre en compte les différents éléments
suivants:
privilégier une prise en charge individuelle
renforcement par une prise en charge de groupe
alliance thérapeutique
facteurs ayant un impact sur la prise en charge: liés au consommateur, liés à  l’environnement, liés au
produit, comorbidités psychiatriques, polyconsommation

Différentes approches thérapeutiques doivent être proposées aux patients. Elles combinent médicaments et approches psychothérapeutiques comportementales lors de la phase de sevrage thérapeutique (initiation de l’abstinence) et celle de la prévention de la rechute (maintien de l’abstinence) (19).

Les principaux éléments de l’évaluation clinique d’un patient souffrant de cette addiction sont résumés dans le schéma 2 ci-après.

En début de traitement, il est nécessaire d’évaluer les performances neuropsychologiques des
patients car la cognitivo-toxicité de la cocaïne a un impact pronostique péjoratif en terme
d’observance thérapeutique. Si des troubles sont présents et importants, il est nécessaire d’y
remédier sur le plan cognitif (20).

Les principaux indicateurs cliniques du suivi des sujets ayant un trouble lié à  l’usage de
cocaïne sont:
le craving,
les symptômes de sevrage,
la consommation d’alcool et/ou de cocaïne dans les 30 derniers jours,
l’observance thérapeutique
et le sentiment d’efficacité personnelle (4).

Concernant les traitements pharmacologiques, aucune molécule n’a actuellement une autorisation de mise sur le marché.
Les avancées de la recherche en clinique, en génétique, en neurobiologie et en imagerie cérébrale ont mis en évidence des pistes pharmacologiques (19).
L’addiction à  la cocaïne est sous tendue par des désordres glutamatergiques (21), gabaergiques, sérotoninergiques, noradrénergiques et dopaminergiques (22).

Les tendances pharmacologiques actuelles sont les agents glutamatergiques comme la N-Acetylcystéine
ou le modafinil (prescription non autorisée en France en dehors de l’indication de la narcolepsie),
les agents glutamatergiques/gabaergiques comme le topiramate (utilisée pendant la phase de prévention de rechute) ou les agents dopaminergiques comme le disulfirame (utilisée pendant la phase de prévention de rechute) (18) (23).
Les agents noradrénergiques sont également testés comme les antagonistes des récepteurs alpha-
noradrénergiques. Un essai contrôlé contre placebo avec doxazosin (alpha-bloquant) retrouve une bonne tolérance du traitement, une atténuation des effets stimulants de la cocaïne et une tendance à  la réduction du craving (24).
Une étude pilote avec une prise sur 4 semaines de doxazosin (8mg/j) retrouve une réduction de l’usage
de cocaïne (25).
La varénicline a montré des résultats positifs intéressants qui se doivent d’être confirmés (26).

L’option substitutive est également testée selon la même approche que celle utilisée pour les opiacés ou le tabac. Il s’agit du méthylphénidate à  libération prolongée (à  utiliser chez des patients ayant des antécédents de trouble hyperactif avec déficit de l’attention) et de la d-amphétamine (23).
L’immunothérapie(vaccin, anticorps monoclonal) est une autre piste thérapeutique intéressante. Elle permettrait une réduction significative de la consommation, un blocage de l’euphorie, d’atteindre un objectif d’abstinence mais il existe un échappement thérapeutique (27). Les chercheurs se focalisent sur l’optimisation d’un tel type de traitement.

Certains traitements pharmacologiques ne devraient pas être prescrits dans l’indication «trouble lié à  l’usage de cocaïne» mais plutôt pour leur indication spécifique.
Aucun neuroleptique conventionnel (halopéridol), antipsychotique atypique (risperidone, olanzapine, aripiprazole) ou antidépresseur n’est indiqué dans le traitement de la dépendance à  la cocaïne. Il en est de même pour les traitements de substitution aux opiacés (buprénorphine haut dosage, méthadone) (23).
Le baclofène n’a pas montré d’efficacité dans la gestion du sevrage thérapeutique mais devrait être testé à  des doses supérieures à  60 mg/jour dans un but de prévention de la rechute (28).

Associées aux traitements pharmacologiques, les psychothérapies sont un élément important dans la prise en charge de ces patients dans le cadre d’une approche multimodale dans les centres spécialisés
(services hospitaliers, CSAPA...). Les principales approches utilisées sont les entretiens motivationnels
(29) pendant la phase de sevrage, la thérapie cognitive et comportementale pendant la phase de prévention de rechute et les thérapies psychodynamiques comme souligné par la Haute Autorité de Santé en 2010 (4).

Un guide pratique à  visée des acteurs de santé dans la prise en charge de l’addiction à  la
cocaïne, issu des travaux de Kathleen Carroll aux Etats Unis sous l’égide du NIDA, a été récemment adapté en langue française (29).
Une prise en charge psychosociale (groupe d’entraide, activités sportives...) doit également être envisagée.

V.
Conclusion
L’addiction à  la cocaïne est une pathologie complexe par sa présentation clinique particulière et l’hétérogénéité des patients.
La prise en charge thérapeutique doit s’inscrire dans un programme multimodal prenant en compte le patient dans sa globalité.
Malgré l’absence de traitements pharmacologiques validés, des tendances ont émergé permettant aux sujets d’initier et de maintenir une abstinence pour les patients qui l’ont choisi. La réduction des
risques est également à  utiliser quelle que soit l’orientation choisie par le patient.

Conflits d’intérêt:
La rédaction de cet article n’a fait l’objet d’aucune rémunération.
Laurent Karila a reçu des honoraires pour des conférences ou des avis d’expert pour les
laboratoires D/A Pharma, Gilead, Sanofi-Aventis, Bouchara-Recordati, Astra Zeneca, BMS, Otsuka, Euthérapie, Lundbeck, Ethypharm, Merck, Reckitt Benckiser.


Source : Revue Le Flyer